Transcript Olay Bildirim ve Analizi İşleyişi

OLAY BİLDİRİMİ
VE
ANALİZİ İŞLEYİŞİ
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİMİ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
AMAÇ
Olay Bildirimi ve Analizi İşleyişi’ ne uygun
Olay Bildirim Formu’ nun doğru ve eksiksiz olarak
doldurulması.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
• Olay bildiriminin önemini açıklayabilme
• Olay bildirimi yapılması gereken konuları doğru
tanımlayabilme
• Olay bildirim formunu doğru, eksiksiz ve
zamanında doldurarak sonra birimde belirlenen
bölüme ulaştırabilme
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ
• Hastaneler sağlık hizmeti sunarken çalışan ve
hasta güvenliğine yönelik her türlü riski göz
önünde bulundurmak ve bu risklere karşı
tedbirler üretmek durumundadır.
• Hastanelerde günlük işleyişin her aşamasında
beklenmeyen, ters veya ramak kala olaylar
olarak adlandırılan istenmeyen durumlar
gelişebilir.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
TANIMLAR
SENTİNEL OLAY
Sağlık bakımında hastanın doğal seyri ve
hastalığı ile bağlantılı olmayan;
• Ölüm,
• Kalıcı fonksiyon kaybı,
• Ciddi fiziksel veya psikolojik yaralanmalara
neden olan
beklenmeyen/ istenmeyen olaylardır.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
SENTİNEL OLAY
• Hastanın hastalığı ile ilişkili olmayan
beklenmeyen ölümler (örneğin psikiyatri
kliniğinde olmayan hasta için intihar),
• Hastanın hastalığı ile ilişkili olmayan
beklenmeyen büyük ve kalıcı fonksiyon
kayıpları,
• Yanlış bölge/yanlış hasta/yanlış işlem
cerrahisi,
• Bebek kaçırma veya bebeğin yanlış aileye
verilmesi.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
ADVERS OLAY
Sağlık bakımında hastanın doğal seyri ve hastalığı
ile bağlantılı olarak ;
• Ölüme,
• Hayati tehlikeye,
• Hastaneye yatmaya veya hastanede kalma
süresinin uzamasına,
• Kalıcı, belirgin sakatlığa veya iş göremezliğe,
• Konjenital anomaliye veya doğumsal bir kusura
neden olan olaylardır.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
ADVERS OLAY
• Tüm transfüzyon reaksiyonları,
• Kurumca tanımlandığı şekliyle her türlü
ciddi advers ilaç reaksiyonu,
• Orta veya derin sedasyon ve anestezi
kullanımı sırasında meydana gelen
advers olaylar veya advers olay örüntüleri,
• Kurumca tanımlandığı şekliyle her türlü
önemli ilaç hatası,
• Her türlü majör preoperatif ve postoperatif
tanı uyuşmazlığı,
• Diğer olaylar, bulaşıcı hastalık salgınları
vb.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
RAMAK KALA OLAY
Son anda, yapılan hatanın farkına varılarak,
hastaya ulaşmadan meydana gelmesi önlenmiş
olaylardır.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
İLAÇ HATASI
İlaçların sağlık çalışanlarının, hasta ya da bireyin
kontrolündeyken, uygun olmayan kullanımı ya
da hastaya zarar vermesine yol açabilen
önlenebilir olaydır.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
İLAÇ ADVERS ETKİSİ
Bir beşeri tıbbi ürünün hastalıktan korunma, bir
hastalığın teşhis veya tedavisi veya bir fizyolojik
fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya
değiştirilmesi amacıyla kabul edilen normal
dozlarda kullanımında ortaya çıkan zararlı ve
amaçlanmamış bir etkiyi ifade eder.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAYLARIN SINIFLANDIRILMASI
Sentinel
Olay
Hastalığıyla bağlantısız ciddi
fonksiyon kaybı ve ölümle
sonuçlanan istenmeyen olaylar.
Advers Olay
Hastalığıyla bağlantısız ciddi
fonksiyon kaybı ve ölümle
sonuçlanan istenmeyen olaylar.
Hastaya ulaşmadan fark edilip
Ramak Kala Olay engellenen olaylar.
Ölümle sonuçlanan her bir kazadan önce binlerce ramak
ENDOKRİN SİSTEM
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
kala olay olmaktadır.
OLAY BİLDİRİMİ
• Hastanemizde bu tür olayların oluşmaması için
gerekli tedbirler alınıyor olmasına rağmen
benzer olaylarla her zaman karşılaşmak
mümkündür.
• Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark
edilen olayların benzerlerinin oluşmasını
engellemek için olay bildirimlerinin ve
analizlerinin yapılarak önleyici tedbirlerin
alınması büyük önem taşımaktadır.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ
Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak
için uygulanan bir yöntemdir.
•Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır.
•Yöntemin temelinde ardı ardına “Neden?”
sorusunu sormak yatar.
•Hataya neden olan temel nedene ulaşıncaya
kadar “Neden?” sorularına devam edilir.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ
• Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleşik inançları
tartışmak ve anlamak için sistematik bir yöntem
sunar,
•Kişilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır,
•Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyonel
süreçlerdeki genel sebeplere yönelir,
•Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu
düşüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu
hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir
başlangıçtır.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAY BİLDİRİM VE ANALİZİ
İŞLEYİŞİNİN AMACI ve KAPSAMI
Hastanemizde, ulusal ve uluslararası standartları
temel alarak; ciddi beklenmeyen olay, ters olay ve
ramak kala olaylarının bildirimi ve takibinde
izlenecek yolları tanımlayan ve bu olayların bir
daha oluşmaması için gerekli önlemlerin alınmasını
sağlayan bir sistem oluşturmaktır.
Bu işleyiş hastanın hastanemizde karşılaştığı tüm
beklenmedik ve ramak kala (son anda önlenen)
olayların bildirim ve takip edilme faaliyetlerini
kapsar.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAY BİLDİRİM VE ANALİZİ İŞLEYİŞİ
VE
OLAY BİLDİRİM FORMU
Bu amaçla hastanemizde
“Olay Bildirim ve Analizi İşleyişi” ve
“Olay Bildirim Formu” geliştirilmiştir.
İşleyişle ve formla ilgili olarak.
http://kalite.med.ege.edu.tr/QDMSNET/BSAT/Logon.aspx
adresinden KİG-I003 ve KİG-F005 nolu
dokümanlara ulaşarak detaylı bilgi
edinmeniz mümkündür.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİMİ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
OLAY BİLDİRİMİ YAPAN
TARAFINDAN
DOLDURULACAK BÖLÜM
Olay Bildirim Tarihi ve
Saati
Olay Yeri
Olaya Maruz Kalan
Hasta ile İlgili Bilgiler
OLAY
Hastanın Hekimi Bilgilendirildi mi?
Hekimin Değerlendirmesi
Olay Bildirimi Yapan Kişi Tarafından
 Olayın Kısa Açıklaması
Kalite İyileştirme ve Hasta
Güvenliği Komitesi Tarafından;
 Olayın Hasta Üzerindeki Etkisi
Değerlendirme
Planlanan DÖF
Sonuç
SORUMLULAR
• Bu prosedürün uygulanmasında; kalite
koordinatörü ve Kalite İyileştirme ve Hasta
Güvenliği Komitesi sorumludur.
• Her türlü sorunuz için kalite koordinatörüne
…………………………………… e-posta
yoluyla ulaşabilirsiniz.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAY BİLDİRİM FORMUNDA YER ALAN
BİLDİRİMİ YAPILABİLECEK
OLAYLAR
İlaç Olayları
Bakım Süreci Olayları
Düşme
Adli Olaylar
Tesis Güvenliği
Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar
Yaralanmalar
Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
İlaç Olayları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlacın verilmemesi veya atlanması
Yanlış ilaç
Yanlış hasta
Yanlış doz
Yanlış zaman
Yanlış hız
Yanlış yol ya da uygulama
Order edilmemiş ilaç verilmesi
Hastanın alerjisi olan ilacın uygulanması
İlaç etiket hatası
İlacın hasta tarafından suistimal
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
Bakım Süreci Olayları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hasta Kimlik Bilekliğinin Olmaması
Kimlik Bilekliğinde Yanlış Bilgi Olması
Yanlış Hastaya İşlem Yapılması
İşlemin Yanlış Yapılması
İşlem Sonrası Komplikasyon
Hatalı Kateter/Tüp/Dren Takılması/Çıkması
Etiketlenmemiş Örnek/Test
Yanlış Etiketlenmiş Örnek/Test
Kayıp Örnek
Uygun Olmayan Örnek Alınması
Bakım Süreci Olayları
•Yetersiz Örnek Alınması
•Transfüzyon Reaksiyonu
•Yanık
•Yanlış Alan/Taraf Cerrahisi
•Ameliyathane-Beklenmeyen Dönüş
•Yoğun Bakım-Beklenmeyen Dönüş
•Acil Servis-Beklenmeyen Dönüş (24 saat)
•Uygun Olmayan İzolasyon Önlemleri
•İşlem Öncesi Hazırlık Hatası
•Girişim Sırasında Hastada Yabancı Cisim
Unutulması
Düşme Şekli
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Muayene Masasından Düşme
Sedyeden Düşme
Taşıma Esnasında Düşme
Yataktan Düşme
Banyoda Düşme
Kısıtlamadan Kurtularak Düşme
Takılma (kablo vb.)
Bayılma
Kayma
Ameliyat Masasından Düşme......
Adli Olaylar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İntihar
Kendine Zarar Verme
Taciz-Suistimal
Hasta/Bebek Kaçırılması
Kavga-Dayak
Hırsızlık-Gasp
Kırma-Dökme
Kaçan Hasta
Bebeğin Yanlış Aileye Verilmesi
Tesis Güvenliği İle İlgili Olaylar
•
•
•
•
•
•
•
•
Yangın-Patlama
Su-Gaz-Sızıntı
Haşere-Hayvan Isırması
Kilitli-Kapalı Kalma
Radyasyona Maruz Kalma
Kimyasal Madde Dökülmesi - Saçılması
Elektrik Çarpması
Su Basması
Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar
•
•
•
•
•
•
Cihazın Çalışmaması veya Bozuk Olması
Cihazın Eksikliği
Cihazda Elektrik Kaçağı
Cihaza Bağlı Yanma-Yaralanma
Kullanım Talimatına Uymama
Kalibrasyon Eksikliği
Yaralanmalar
• Cam Kesiği
• Enjektör - İğne Batması
• Bistüri - Makas vb. Kesmesi
Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar
• Son Kullanım Tarihi Geçmiş Malzeme
Kullanılması
• Kullanılan Medikal Malzemenin İstenilen
Teknik Özelliklere Sahip Olmaması
• Steril Malzeme Paketinde Hasar
• Setlerde Malzeme Eksiği
ÖRNEK VAKA
• 53 yaşında bayan hasta serviste yatağından yere
düşmüştür.
OLAY BİLDİRİM FORMUNU NASIL
DOLDURMALIYIM?
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
17.12.2013
16.12.2013
AYŞE SÖNMEZ
10:30
20:00
Genel Cerrahi
Kliniği
1234567890
17.01.1960
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
Genel Cerrahi
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
16.12.2013
1234567890 protokol numaralı, Ayşe Sönmez isimli hasta
serviste yattığı yatağından yere düşmüştür.
16.12.2013
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
Dr. X
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
1234567890 protokol numaralı, Ayşe Sönmez isimli
yattığı yatağından yere düşmüştür. Hekime bilgi
verildi.
Hemşire
Y
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
Z
Hemşire
Genel Cerrahi
Kliniği’nde bulunan
2. nöbetçi Hemşire
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
Olay Bildirim Formu’nun ilgili bölümleri
24 saat içinde doldurulur.
Birimde belirlenmiş olan kutuya atılır
Birim Kalite Sorumlusu tarafından
Kalite Koordinatörüne iletilir.
Kalite Koordinatörü gerektiğinde
Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
Komitesi’ne iletilir
Kök
HTEA
ANALİZ
Neden
(Hata Türleri ve
Analizi
Etkileri Analizi)
QDMS NO: KİG-I003
DÜZELTİCİ
ÖNLEYİCİ FAALİYET HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
İşleyiş ve süreç akışı komite tarafından değerlendirilip yazılır
Yapılan analizler sonucunda DÖF belirlenir.
DÖF sonrasında sonuç yazılır.
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
20.12.2013
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ
OLAY BİLDİRİMİNDE ÖNEMLİ OLAN
SİSTEM
SİSTEMİN AKSAYAN YÖNLERİ
SİSTEMİ DÜZELTMEYE YÖNELİK
ÖNLEMLERDİR
QDMS NO: KİG-I003
OLAY BİLDİRİM İ ANALİZİ VE İŞLEYİŞİ
HEMŞİRELİK HİZMETLERİ YÖNETİMİ