Transcript kök-neden analizi

KÖK-NEDEN ANALİZİ
Hazırlayan : Serkan ESKİN
KÖK-NEDEN ANALİZİ NEDİR ?
-
Herhangi bir sorunun nedenlerinin bulunarak
kalıcı olarak ortadan kaldırılması için yapılan
‘neden’ e dayalı analiz biçimidir.
Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır.
Suçlu aranmaz (kişi) soruna neden olan süreç/sistem tespit
edilir.
Problemin niçin ve nasıl meydana geldiği öğrenilerek
sistemdeki aksaklıkların düzeltilmesi için bir fırsattır.
Problem, maskelenmek yerine kalıcı çözümler üretilerek
sorunun kronikleşmesinin önüne geçilir.
KÖK-NEDEN ANALİZİ ARAÇLARI VE KULLANIM ALANI
Balık kılçığı diyagramı, beyin
fırtınası, pareto şeması, serpme
diyagramı, akış
şemaları,
histogram, ağaç diyagramı,
kontrol grafikleri vs kullanılan
araçlardan bir kaçıdır. Sağlık
hizmetlerinde en fazla kullanılan
yöntem
balık
kılçığı
modellemesidir.
Sağlık hizmetlerinde, mal
ve
hizmet
üreten
tüm
kurumlarda kök-neden analizi
kullanılmaktadır.
KÖK-NEDEN ANALİZİNİN AMAÇLARI
- Problemlerin gerçek çözümlerine ulaşmak, problemin varoluş
nedenlerini öğrenmeyi sağlamak,
- Probleme nelerin sebep olduğunu analiz etmeden iyileştirmeler
planlamak ve gerçekleştirmek, elemanların ve zamanın yanlış ve
sorumsuzca kullanılması ile sonuçlanmaktadır. Bu oluşacak zaman
kaybını önlemek,
- Sorunların doğru anlaşılmasını sağlayarak kurumda sahiplenmeyi
arttırmak,
- Kök neden analizleri sonucu, bilgi seviyesinin, farkındalıkların ve
davranış biçimlerinin değişmesi ile hedeflerin de olumlu yönde
değişmesini sağlamak.
KÖK-NEDEN ANALİZİ NASIL YAPILIR
Sorunun köküne inebilmek için neden sorusuna cevap aranmasıdır.
Burada balık kılçığı modellemesini kullanacağız.
Tek bir problemin oluşması için birden çok etmenin olması olasıdır. Bu
durumda sorunun kaynağı olabilecek nedenler sıralanmalıdır. En
basit örnekle;
NEDENLER
Personel
Ortam
SORUN
Teknik Yetersizlik
Uygulama
Yanlış ilaç uygulaması
(İlaç Güvenliği)
KÖK-NEDEN ANALİZİ NASIL YAPILIR
Sonrasında nedenler belirlendikten sonra varsa her bir nedenin alt
kısımları yada dalları da adlandırılmalıdır. Örneğin ‘Personel’
kaynaklı nedenin neler olabileceği de sıralanmalıdır. Soruna dayalı
veriler ve bilgiler toparlanmalıdır. Sonra tüm alt nedenler de
sıralandıktan sonra tüm veriler beyin fırtınası vb. yollarla analiz
edilir. Sonrasında anlamsız kalan nedenler ve fikirler elimine
edilerek sorunun kaynağı olan neden yada nedenlere ulaşılır.
Dalgınlık
Eksik Bilgi
Yorgunluk
Stres
PERSONEL
(neden)
SHKS de KÖK-NEDEN ANALİZİ
Hastanelerde GRS (Güvenlik raporlama Sistemi) kapsamında kökneden analizleri yapılmaktadır. Şema halinde gösterirsek;
OLAY
BİLDİRİM (Kalite Yönetim Birimi)
İLETİM (Komite-Hasta Güvenliği Komitesi)
KÖK-NEDEN ANALİZİ (Komite)
DÖF (Komite-KYB)
SONUÇ (KYB)
BİLDİRİM YAPILACAK OLAYLAR ASGARİ :
- İlaç Güvenliği
- Transfüzyon Güvenliği
- Cerrahi Güvenlik
SHKS de KÖK-NEDEN ANALİZİ
Hastanelerde ‘ilaç güvenliği, transfüzyon
güvenliği ve cerrahi güvenlik’ ile ilgili
gelişen olaylar en kısa zamanda GRS formu ile
birlikte Kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir.
KYB bildirimleri değerlendirerek ilgili komite
olan Hasta Güvenliği Komitesine iletmelidir.
Komite olayla ilgili araştırmaları yaparak kökneden analizi yapmalı ve sonucunda DÖF
başlatılarak yapılan işlemler hakkında KYB
bilgilendirilmelidir.
ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ
SENARYO : Acil Servis müşahede odasında
yatan hastada yanlış ilaç uygulanması
sonucu hipovolemik şok gelişmiştir.
Yapılan olay bildiriminin KYB tarafından
değerlendirilmesi ve Hasta Güvenliği
Komitesi tarafından kök-neden analizinin
yapılması.
UYGULAMA : KYB tarafından GRS formu
ile bilgilendirilen Hasta Güvenliği
Komitesi en kısa zamanda toplanır ve
komite tarafından olay araştırılır.
ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ
- Olay ile ilgili gerekli araştırmalar yapılır ve veriler toplanır.
- Olayın ana nedenleri çıkartılır ve balık kılçığının gövdesi
oluşturulmuş olur.
 Örneklemimizde hastaya yanlış ilaç uygulaması sonucu hipovolemik
şok gelişmiştir.Yanlış ilaç uygulanmasına neden olabilecek sebepler
listelenir.
o Personel kaynaklı nedenler
o Malzeme kaynaklı nedenler
o Acil Servisin işleyişinden kaynaklı nedenler
o Dış kaynaklı nedenler
ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ
PERSONEL
- Bilgi ve tecrübe eksikliği
- Dalgınlık, dikkatsizlik vb.
- Yorgunluk, stres vb
ACİL SERVİS İŞLEYİŞİ
- Prosedürün olmaması
- Yanlış alan kullanımı
- Acil Servis düzeni
TEKNİK YETERSİZLİK
Ekipman eksikliği
- Arızalar
-
DIŞ KAYNAKLI NEDENLER
- Hasta kaynaklı
- Yoğunluk
- Olağan dışı durumlar
BALIK KILÇIĞI
DİKKATSİZLİK
YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI
EKİPMAN
EKSİKLİĞİ
BİLGİVE
TECRÜBE
PERSONEL
YORGUNLUK
ARIZALAR
YOĞUNLUK
ALAN
KULLANIMI
İŞLEYİŞ
PROSEDÜR
DÜZEN
HASTA
KAYNAKLI
TEKNİK
YETERSİZLİK
OLAĞAN DIŞI
DURUM
DIŞ
ETMENLER
ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ
- Olayın nedeni tek bir ana nedene bağlı olmayabilir.
 Yanlış ilaç uygulanması ‘dış etmenler – yoğunluk’ ‘teknik yetersizlik –
ekipman eksikliği/arızalar’ ve ‘işleyiş – düzen’ kriterlerine bağlı olabilir.
- Alt nedenler de içinde birden fazla neden barındırabilir. Her bir neden
‘neden’ sorusunun son bulmasına kadar devam edebilir. Sorunun cevabı
yani kök neden ikincil, üçüncül hatta dördüncül nedene bağlı olabilir.
 Yanlış İlaç Uygulanması : Dış etmenler Hasta kaynaklı Hastanın akıl
sağlığı (hasta bilekliğini atmış yada değiştirmiş olabilir)
YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI
OLAY : Acil Servis müşahede odasında toplam 4 hasta yatmakta,
hastaların ikisinde isim benzerliği bulunmaktadır. Hasan
ÜSTÜNDAĞ isimli hasta ‘hipertansiyon’ tanısıyla, Hakan
ÜSTÜNDAL ise ‘gastroenterit’ tanısıyla yatmaktadır. Acil serviste
toplam 4 yardımcı sağlık personeli görev yapmakta ve 112 birimi
acil servis ile entegre çalışmaktadır. Hakan ÜSTÜNDAL’ın tedavisi
sürmekte, Hasan ÜSTÜNDAĞ’ın yatışı ise yeni yapılmış ve hekim
tarafından yazılan orderi antihipertansif ilaçlar içermektedir. Hasta
bileklikleri barkod makinesi ile değil elle yazılmaktadır. Hemşire Y
Hasan ÜSTÜNDAĞ’ın yatışını gerçekleştirmiş ve hasta bilekliğini
manuel yazmıştır. Hemşire Y orderi uygularken ambulans ile vakaya
çıkmış ve orderi hemşire X’e teslim etmiştir. Hemşire X Hasan
ÜSTÜNDAĞ’a ait orderi Hakan ÜSTÜNDAL’a uygulamıştır.
Buradan balık kılçığı modellememizde muhtemel nedenleri işaretleyelim
BALIK KILÇIĞI
DİKKATSİZLİK
YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI
EKİPMAN
EKSİKLİĞİ
BİLGİVE
TECRÜBE
PERSONEL
YORGUNLUK
ARIZALAR
YOĞUNLUK
ALAN
KULLANIMI
İŞLEYİŞ
PROSEDÜR
DÜZEN
HASTA
KAYNAKLI
TEKNİK
YETERSİZLİK
OLAĞAN DIŞI
DURUM
DIŞ
ETMENLER
YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI
Olay personel, işleyiş ve teknik yetersizlik ana
nedenlerine bağlı
1- personel<dikkatsizlik-yorgunluk-bilgi ve tecrübe,
2- işleyiş<prosedür,
3- teknik yetersizlik<ekipman eksikliği kriterlerinde
yoğunlaşmıştır.
Bu durumda bu nedenlerin alt
nedenlerine de bakılmalıdır. Nedenler kök-neden
analizini yapan ekip tarafından ortaklaşa belirlenmeli
ve sonrasında tüm nedenler arasında puanlama
yapılarak en yüksek puanı alan neden ya da nedenler
sorunun kök nedenini belirlemelidir.
PERSONEL KAYNAKLI NEDENLER
Bilgi ve
tecrübe
eksikliği
Göreve yeni
başlama
Eğitim geçmişi
Kendini işe vermeme
Personel
Dikkatsizlik
Görevini önemsememe
Sık nöbet tutma
Yorgunluk
İş kaynaklı
Düzensiz çalışma
(Çalışma disiplini)
Özel yaşam kaynaklı
İŞLEYİŞ KAYNAKLI NEDENLER
Düzen
İşleyiş Prosedür
İlaçların
yerleşimi
Ekipman
düzeni
Çalışma prosedürünün
olmaması
Personel tarafından
prosedürün
bilinmemesi
Alan
kullanımı
Sıkışık alan
Düzensiz alan
Yetersiz eğitim
Eğitime katılım
TEKNİK YETERSİZLİK KAYNAKLI NEDENLER
Teknik
yetersizlik
Ekipman
eksikliği
Arızalar
Ekipmanın
olmaması
Ekipmanın
eski olması
Arızalı
ekipman
ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ
Sıralanan her bir nedenin açılımı yapılmalıdır.
1-Personel Kaynaklı Nedenler:
a) Dikkatsizlik : Kendini işe vermeme ve görevini
önemsememe şeklinde ikiye ayrılmaktadır.
1-) Kendini İşe Vermeme : kişinin önceki hal ve
hareketlerine bakılır ve sorumlulardan bu konuda
bilgi istenir. Sorun diğer nedenlerden kaynaklı değilse
bu nedene bakılır.
2-) Görevini Önemsememe : kişinin önceki hal ve
hareketlerine bakılır ve sorumlulardan bu konuda
bilgi istenir. Sorun diğer nedenlerden kaynaklı değilse
bu nedene bakılır.
ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ
b) Yorgunluk : iş kaynaklı ve özel yaşam kaynaklı
olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.
1-) İş Kaynaklı : kişinin kendisinden kaynaklı
yorgunluktur. İkiye ayrılır
- Sık Nöbet Tutma : kişinin nöbet değiştirme yoluyla
olması gerekenden daha sık aralıklarda nöbet tutması.
- Düzensiz Çalışma : kişinin çalışma disiplinine sahip
olmaması kendini yorması
2-) Özel Yaşam Kaynaklı : kişinin özel hayatından kalma
yorgunlukları işe aksettirmesidir.
ANALİZ
Her bir nedenin açılımı yapıldıktan sonra olayın kök
nedenini belirten açıklamaların yapıldığı analiz yapılır.
Örneğimizde ;
- Hasta bilekliklerinin manuel yazılması (teknik
yetersizlik)
- Personelin hasta devir/teslimini doğru yapmaması
(dikkatsizlik – yetersiz eğitim)
- Acil servis işleyişinin personel tarafından bilinmemesi
(eğitime katılım) olayın nedenleridir.
Komite tarafından analiz sonucu kalıcı çözümler
bulunarak uygulamaya geçirilmelidir.
SORUNLARINIZIN KALICI OLARAK
GİDERİLMESİ VE SORUNSUZ GÜNLER
GEÇİRMENİZ DİLEĞİYLE