Transcript Yoğun Bakımda Ağrı ve Sedasyon

Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres
Dr. Seda Güzeldağ
Dr. Sinem Erfidan
Yrd.Doç.Dr.F.Günenç
Olgu
 52 y, E, AİTK, emniyet kemeri yok, airbag yok,
kafa travması var, 30 dk arabada mahsur kalmış,
 Kaza yerinden → Acil Servise transport
 Uykuya meyilli
Olgu
 Bilateral pnömotoraksı mevcut, kaza yerinde tüp
drenaj takılmış
 3,4,5. sol kostalarda fraktür,
 Sağ kol ve dizde derin yaraları mevcut
 Geniş mezenterik yırtık – 5 sa laparotomi
Olgu
 Tahmini kan kaybı 5lt, koagülopatik, postop plt:50
bin
 Perop. kan ve ürünleri transfüzyonu
 Anürik, hipotermik ( 34 oC )
 İleri bakım ve tedavi amacıyla YB’a devredilmiş
YB ve sonrasında düşünülmesi
gereken konular
 Ağrı kaynağı (artıran faktörler)
 Tedavi edilmemiş ağrının etkileri ( ağrı kontrolünün
avantajları, aşırı analjezik ve sedatiflerin dezavantajları)
 Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi, tedavinin amaçları
 Ağrı yönetimi teknikleri ( farmakolojik ajanların kullanım
rotası,analjezikler, anksiyolitikler ve lokal anestetik
yöntemler)
 Farmakolojik ajanlara ekler ( YB ortamı, komforsuzluk
yaratan faktörlerin azaltılması, alternatifler, fizyolojik
ölçümler)
YB ve sonrasında düşünülmesi
gereken konular
 YB hastalarının çoğunluğu ağrıdan rahatsızdır, derecesi
kişiye ve YB da kalış süresine göre de değişebilmektedir
 1970’lerden bugüne yapılan çalışmalarda YB hastalarının
en kötü anılarının ağrı hissi olduğu ve çok merkezli bir
çalışmada YB dan taburcu olan hastaların %64’nün YB
dayken değişen derecelerde en çok ağrıdan şikayetçi
oldukları tespit edilmiştir
 YB’dan sağ çıkamayan hastaların yaşadıkları hala
bilinmemektedir
 YB’da daha uzun süreli kalan hastaların ağrılarının daha
fazla olduğu raporlanmıştır
Ağrının kaynakları?
 Primer patoloji; yanıklar, travmatik hasarlar,
kırıklar, yaralar ( cerrahi veya travmatik )
 Mevcut durumun komplikasyonları veya yeni
problemler; barsak perforasyonu veya peritonit,
iskemik barsak, pankratite neden olabilen barsak
anastomoz hasarları
 Diğer; abse, cilt enf., yara enf., sıyrıklar,
döküntüler
Ağrının kaynakları?
 Destek sistemler ve monitörizasyon; periferik ve
santral intravenöz yol girişimleri/yerleşim yerleri,
kateterler, drenler, basit aspirasyonlar,
fizyoterapi, pozisyon/ giysi/çarşaf değişimi
 Düşük kardiyak output, düşük O2 sat. veya
hemoglobinde ani ciddi düşüşle oluşan
myokardiyal iskeminin neden olduğu doku
hipoksisi
Ağrı hissini arttıran etkenler?
 Kontrol kaybı ve çaresizlikle ilişkili olarak bilinmeyen
bir ortamda bulunma korkusu
 YB’da bulunma nedenini hatırlayamama ve
anlayamama
 Kendi ve ailesi hakkında emin olamama, anksiyete,
gelecek ve şimdiki zaman endişesi
 Ortamdaki telefon sesleri, gürültü, makine alarmları
 Akşamda çalışmanın gündüz gibi devam etmesi,
başka hastaya uygulanan girişimler/resüsitasyon
Ağrı hissini arttıran etkenler?
 İletişim kuramama, hareket edememe, pozisyon
değişikliği yapamama
 Uykusuzluk, uyku düzeninin bölünmesi
 Diğer; susama, acıkma, sıcak, soğuk, kramp, kaşıntı,
bulantı
 Cerrahi sonrası halsizlik; yorgunluk hissi
 Uğraş olmaması, sıkılma
Bütün bunlar hastanın ağrıya toleransını
azaltmakta ve yönetimi zorlaştırmaktadır
Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?
 Ağrı; sempatik yolakları aktive eder ve KVS
değişiklere neden olur(artmış kalp işi ve O2
tüketimi)
 Katabolizmaya neden olan artmış stres hormon
cevabı, Na ve su tutulumu, hiperglisemi,
immunsupresyon ve yara iyileşmesinde gecikme
 İnefektif öksürme ve sekresyonları birikimi,
oksijenizasyonda azalma ve enfeksiyon
Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?
 Göğüs yaralanmaları ve abdominal insizyonlar;
ağrıya bağlı olarak karın ve göğüs duvar
hareketini kısıtlar, weaningi geciktirir, enfeksiyon
riskini ve YB’da kalış süresini artırır
 Ağrının kendisi de uyku kalite ve süresinde
azalmaya yol açar
Ağrı kontrolünün avantajları?
 ETT, MV, trakeal aspirasyon ve diğer stres faktörlerine
tolerans artar
 Weaning süresince ve ekstübasyon sonrası eğer göğüs
hareketleri ağrıyla kısıtlanıyorsa yeterli analjezi
sağlanması tidal volümde artışa, daha iyi gaz
değişimine, balgam atılımında artışa ve fizyoterapide
kooperasyona neden olur
 Stres cevap engellenir
 YB’la ilgili rahatsız edici anılar azalır
Aşırı? yetersiz?
 Ortak görüş; dezavantajlar olmadan yarar
sağlamada, ağrının basitçe değelendirilmesi ve
bunun da “sedation vacation” şeklinde günlük
sedasyon araları ile yapılması gerektiğidir
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
 Normal durumlarda bile ağrının değerlendirilmesi
/derecelendirilmesi zordur
 Bu zorluk entübe olan, konuşamayan, iletişim
kurulması zor olan YB hastalarında çok daha büyük
olmaktadır
 Operasyon odasında olduğu gibi YB’da da uyanık bir
hastada paraliziden kaçınılmalıdır, hasta için korkunç
bir tecrübedir
 Hasta paralize olacaksa uygun dozda sedasyon ve
analjezi sağlandığından emin olunmalı ve uyanık
fakat hareket edemeyen bir hasta oluşumundan
kaçınılmalıdır
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
 Eğer hasta uyanıksa ağrının karakteristiği ve
niceliği hakkında bilgi alınabilir.
 Hasta anlıyor, fakat konuşamıyorsa; VAS veya
NRS gibi ağrısının boyutu gösterebileceği araçlar
kullanılabilir.
 NRS 0-10 arası hastanın ağrısının
numaralandırabileceği bir skor sistemidir.
 İletişim kurulamıyorsa; sempatik sistem bulguları
yol gösterici olabilir; taşikardi,hipertansiyon ve
lakrimasyon.
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
Pratikte kullanılan klavuzlarda; iletişim
kurulamayan hastanın ağrısının
değerlendirilmesinde,
 Subjektif veriler ; hareket, yüz ifadeleri, postür
 Fizyolojik işaretlerdeki ( KAH, KB, SS )
değişimler göz önünde bulundurularak ağrının
yönetiminin yapılabileceği belirtilmektedir
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
 Hareket; ağrıyı şiddetlendirebilir ve karakterini
değiştirebilir
 Hareket ettirme, hastanın pozisyonunu değiştirme,
ETT aspirasyonu ve fizyoterapi ağrı yönetiminin
efektifliği hakkında bilgi vericidir
 Çocuklarda; pediatrik ve neonatal olarak ayrılmış
Riley Infant Neonatal Pain Scale gibi skalalar
bulunmaktadır
 Hangi metod seçilirse seçilsin yöntem basit olmalıdır
 Hasta da ilaçlara yanıt da değişmektedir, bu yüzden
ilaçlar ve dozları duruma göre ayarlanmalıdır
Olgu için YB’daki ana problemler?
 Ağır sedasyon ve MV uygulaması ve iletişim
kuramama
 Kritik hasta olması- çoklu hasarı olması; akc.
kontüzyonu ve olası serebral hasar
 Masif kan kaybı ve masif transfüzyon ve koagülopati
 Hipotermi
 Anüri
 Birden fazla ağrı kaynağı varlığı; interkostal drenler,
kırık kostalar, bilek ve diz yaraları ve laparotomi skarı
Tedavinin amaçları?

Ana hedef; koopere, ağrısız bir hastadır (aşırı
sedasyondan kaçınma )

The United Kingdom Intensive Care Unit Society
klavuzlarına göre:

Tüm hastalar rahat ve ağrısız olmalı (analjezi ilk
hedef)

Anksiyete minimuma indirilmeli. Anksiyete
beklenen ve zor bir histir. Azaltılmasında en etkin
yöntem empati kurmak, gönüllü hizmet etmek ve
iletişim sağlamaktır
Tedavinin amaçları?

Hasta sakin, koopere ve düzenli uyku düzenine
sahip olmalıdır

Hastalar; uygulanan destek sistemleri ve tedavileri
tolere edebilmelidir. Gaz değişimi kötü olan, ters
oranlı ventilasyon veya erken evre permisif
hiperkapni uygulanılması gereken hastalarda
nöromuskuler blokaj uygulanabilir. Stimulatörle
blok derecesinin monitorize edilmesi bazı
durumlarda yararlı olacaktır

Hastalar asla uyanık ve paralitik olmamalıdır!
YB’da ağrı yönetimi
 YB hastalarının çoğunun analjeziye ihtiyacı vardır
 1995’de the Society of Critical Care Medicine
YB’da iv analjezi ve sedasyon pratiği
parametrelerini yayınlamıştır
 Morfin ve fentanil en çok tercih edilen
ajanlarken, kısa süreli sedasyon için propofol ve
midazolam önerilmiş ve hızlı uyanma sağlaması
propofolü tercih etme nedeni olmuştur
YB’da ağrı yönetimi
 Son olarak Avrupa YB’larında sedatif ve analjezi
pratiği araştırılmış ve opioidlerin ağrı sağaltımında
en çok kullanılan grup olduğu, sıklıkla infüzyon
şeklinde kullanıldığı ve en sık tercih edilenin de
morfin olduğu belirtilmiştir
 Daha kısa etkili olan fentanil, alfentanil ve ultra kısa
etkili remifentanilin de kullanıldığı ama maliyetinin
daha yüksek olduğu,
 Propofol ve benzodiazepamların sedasyon amaçlı
kullanıldığı, diazepam, lorazepam ve midazolamın
en tercih edilenler olduğu sunulmuştur
Farmakolojik ajanların kullanımında
izlenecek rota?
 İdeali intravenöz yoldur, alternatiflerinden daha
güvenlidir
 Kısa aralıklı iv bolus veya intravenöz infüzyon
analjezikler için en iyi kullanımdır
 İnfüzyon hızlı yükseliş ve inişleri önler ancak
birikime neden olabilir
 Bolus dozlar; düzenli ve diğer doza gereksinim
görünür biçimde artmış olmadan yapılmalıdır
Farmakolojik ajanların kullanımında
izlenecek rota?
 Kullanım şekli ne olursa olsun analjezi ihtiyacı
düzenli olarak yeniden gözden geçirilmelidir;
 Bu şekilde birikim önlenebilir, ağrı
değerlendirilebilir ve doz ayarlaması yapılabilir
 İlaç lara karşı direnç gelişimi azalır
Farmakolojik ajanların kullanımında
izlenecek rota?
 GİS absorbsiyonu tahmin edilemeyebilir;
opioidlerin emilimi düşüktür
 Suppozituvar formu olan ilaçlar için rektal
uygulanım daha iyi absorbsiyon sağlayabilir
 Bazı grup analjeziklerin sadece parenteral
formları mevcuttur
 NSAID ve parasetamol ilaçların iv formları
kullanılmaktadır
Olgu için hangi analjezik daha iyi?
 Parasetamol/asetaminofen (iv veya NG)
 Nonsteroidal analjezikler ( NG ) mide koruyucu
ilaçlarla kombine olarak koagülopati düzeldikten
sonra
 Opioidler (tercihen sürekli iv infüzyon)
 Sinir bloğu (single-shot veya epidural analjezi)
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 2001 yılında yapılan bir ankete göre Avrupa’da en sık
kullanılan analjezikler morfin ve fentanil-morfinin
ucuz olması avantaj sağlıyormuş
 Morfin, sentetik opioidlerden daha uzun etkilidir ve
birikime daha yatkındır
 İleri yaş hastalar daha hassastır-özellikle kc ve bb
hasarı olanlar
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 Aktif metaboliti, morfin-6-glukuronid, renal
yetersizlikte birikebilir, uzamış sedasyon, solunum
yetersizliği veya uyanmada zorluğa neden olabilir
 Diamorfin de de aynı kontrendikasyon mevcuttur
 Renal hasarlı hastalarda başka alternatif yoksa doz
azaltılmalıdır
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 YB’da kullanılan opioidlerin sistemik etkileri
(morfin);
 SSS; morfin, diamorfin ve papaveretum sedatif
etkileri vardır, ancak sedasyon için çok yüksek
dozlara ihtiyaç gösterir
 SS; analjezik dozla orantılı olarak tüm opiatların
depresan etkisi vardır. MV’deki hastada major bir
sorun değildir
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 KVS; küçük dozlarda kullanımda TA çok az değişikliğe
neden olurlar
 GİS; barsaklarda antimotilitik etkileri vardır, paralitik ileus
ve konstipasyona neden olabilirler. Bulantı ve kusma
morfinin iyi bilinen yan etkileridir
 Diğer; kaşıntı rahatsız edici bir histir. Ciddi ağrısı olan
hastalarda kullanım da bağımlılık sorunu olmamakta,
YB’dan çıkan hastalarda endişe yaratmamaktadır. Ancak
uzun süren inf tedavisinden sonra, tdv aniden kesilmişse
yoksunluk bulguları ortaya çıkabilmektedir. Başlangıçta
%30 azaltma sonrasında her 12-24 saatte %10 azaltma
yapılarak kesilmesi yoksunluk send. engelleyebilmektedir
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 Diğer opiatların da sistemik etkileri benzerdir
 Diamorfin veya papaveretum eğer morfinden
daha hızlı ulaşılabiliyorsa kullanılabilir
 Fentanil; daha kısa etkili sentetik bir opioid
ancak infüzyon şeklinde YB’da kullanıldığında
birikime neden olabilir. Kısa süreli ağrılı
işlemlerde kullanışlıdır
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 Alfentanil; fentanille aynı avantajlara sahiptir.
Ancak daha hızlı etki gösterir ve daha uzun süreli
infüzyon şeklinde kullanılsa bile birikime daha az
neden olur,
 Renal hasarda tercih edilecek ilaç olabilir.
Fentanil gibi kısa etkili analjezide kullanılabilir,
etkisi yaklaşık 10-15 dk sürer. Ancak daha
pahalıdır
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 Remifentanil; pahalıdır, özellikle entübe hastanın
takibinde ve weaning sürecinde YB’da sıkça
kullanılan bir ilaçtır
 Hızla metabolize olur ve süre, renal veya kc
hasarına bağlı olmaksızın birikime neden olmaz
YB’da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 Ağrıyı azaltmada petidin ve tramadol de kullanılabilir
 Petidin/tramadol; ağrı tedavisinde bolus dozlar şeklinde
uygulanır, infüzyon olarak kullanılmaz çünkü metabolitleri
birikebilir ve kaşıntı/nöbete neden olabilir
 Tramadol, ağrı yönetiminde iki avantaja sahiptir; opiat
rs’lerine bağlanıp, opiat benzeri etki gösterme ve özellikle
spinal kord da serotonin ve norepinefrin reuptake’ni
engelleme
 GİS stazı ve solunum depresyonuna neden olmaz.
 Hızlı iv infüzyonu nöbeti tetikleyebilir, gebelikte ve emziren
annelerde önerilmez
YB da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 Buprenorfin ve pentazosinin; YB da analjezi için kullanımı
uygun değildir
 Solunum depresyonuna neden olacak dozda verilen ilaç
güvenilir olarak naloksanla geri döndürülemez
 Ek olarak; diğer opiatları reseptörlere güçlü
bağlanmalarıyla antagonize ederler ve rs den ayırırlar
 Geri çekilme semptomlarına neden olabilirler
 Pentazosin; halüsinasyon ve gerçekdışı düşünceler
oluşturabilir
YB da opioid kullanırken akılda
tutulması gerekenler?
 Diğer opiatlar; meptanizol ve kodein
 Meptazinol; solunum depresyonuna daha az
neden olup, bulantı yapar. İV enj yavaş olmalıdır
 Kodein; hafif ve orta derecede ağrıda kullanılır
Öksürük depresyonu etkisi de vardır
 Kodein Kc’de morfin ve diğer ürünlere
metabolize olur ve ciddi yan etkilere sahiptir
Gerektiğinde opiad etkileri nasıl
geri döner?
 Naloksan; buprenorfin ve pentazosin hariç
tüm opiad etkileri geri çevirebilir (solunum
depresyonu ve analjezik etkileri dahil)
 Yüksek doz naloksanın hızlı enjeksiyonu sonrası
analjezik etkinin geçmesi; huzursuzluk, HT, aritmi,
ve duyarlı olan hastalarda kardiak arreste neden
olabilmektedir
 Naloksan 0.1 mg/ml olacak şekilde hazırlanmalı,
titre edilerek uygulanmalıdır
Gerektiğinde opiad etkileri nasıl
geri döner?
 Opiadlara göre daha kısa etki süresine sahiptir ve
hasta da tekrar solunum depresyonu gelişebilir
 Tekrarlayan bolus dozlar ya da infüzyon ihtiyaç
halinde kullanılabilir
YB’da analjezide nonopiad kullanımı
 Nonopiad analjezikler; opioidlerle kombine
kullanılıp daha etkin bir analjezi sağlamaktadır
 IV ve IM preparatları olmakla beraber GİS
absorbsiyonu sağlam olan hastalarda genellikle
enteral yoldan kullanılmaktadırlar
 Bazılarının sıvı süspansiyon şeklinde
suppozituvar formları da bulunmaktadır
YB’da analjezide nonopiad ?
 Parasetamol/asetaminofen antipiretik özelliği olan
non-narkotik analjeziktir
 Hafif/orta ağrıda kullanışlıdır ve opioidlere additif
etkileri vardır
 Ağızda eriyen tb, oral süspansiyon ve suppozituvar
formları vardır
 Antiinflamatuvar etkileri yoktur ve NSAID’lerin yan
etkilerini engellerler
YB’da analjezide nonopiad ?
 Klonidin; alfa2 adrenerjik agonisttir, sedatif etkiyi
hem de opioidlerin analjezik etkilerini artırmada
kullanılırlar
 Opioid ihtiyacında belirgin azalma düşük doz
klonidin kullanılmasıyla elde edilmiştir
YB’da analjezide nonopiad ?
 Diklofenak/ketoprofen/ibuprofen ve diğer NSAID
kemik/yumuşak doku ağrısı olan, renal hasarı ve
astımı olmayan gençlerde etkilidir ve opioid
ihtiyacını azaltmaktadır
 Oral, ng, iv ve rektal yoldan kullanılabilirler
 Gastrik irritasyona neden olabilirler
 Bu nedenle ülser profilaksisi verilmelidir
YB’da analjezide nonopiad ?
YB’da NSAID kullanımı;
 Bronkospazm, kanamaya eğilimi artırabilir,
 Platelet inhibisyonu ile mukozal ülseri olanlarda
GİS kanamasına neden olabilir ve renal hasar
yapabilirler
 Özellikle yaşlı hastalarda artmış gastrik
komplikasyonlar ve renal hasar açısından dikkatli
kullanılmalıdır
 Aspirin, indometazin ve COX2 inh.leri YB’da yan
etkileri nedeniyle önerilmemektedir
YB’da Ketamin?
 İyi bir analjezik etki düşük doz ketaminle elde
edilebilir
 Kısa süreli prosedürlerde tercih edilmektedir
 YB hastalarında cerrahi girişimlerde opioid
ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır
 Psikomimetik yan etkileri önlemede kullanılacak
doz aralığı 0.2-0.5 mg/kg olarak belirtilmektedir
YB’da Ketamin?
 S-ketamin kullanılıyorsa doz ikiye bölünmelidir. Uzun
süreli kullanım mümkün olabilir
 Ketamin; bronkospazm öyküsü olan hastalarda
bronkodilatör etkinliği ile analjezide iyi bir seçenek
olabilir ancak aminofilin kullanılacaksa aritmiye
dikkat edilmelidir
 Nöropatik ağrıda amitriptilin, karbamazepin ve
gabapentin gibi ko-analjeziklerin İV preparatları
yoksa etki başlangıcı uzun süreceğinden ketamin
kullanım endikasyonu olabilir
YB’da lokal anestezik yöntemler?
 İnterkostal, paravertebral bloklar, epidural
analjezi, transversus abdominis plane- TAP blok,
femoral sinir bloğu ve interskalen/brakial pleksus
bloğu single shot veya kateterle (interkostal blok
hariç) sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir
 Hasta sedatize ve paresteziliyse iletişim
kurulamıyorsa sinir hasarını önlemek için USG
veya sinir stimülatörleri kullanılabilir
YB’da lokal anestezik yöntemler?
 Koagülasyon testleri, tam kan sayımı, platelet sayısı
mutlaka rejyonel teknikler yapılmadan önce kontrol
edilmeli, not alınmalıdır
 Kanamaya eğilimi, koagülopatisi ve
trombositopenisi olanlarda kontrendikasyon vardır
 Kalıcı kateterle sürekli teknik kullanılacaksa açıkça
belirtilmeli ve enfeksiyonları önlemek için filtre
kullanılmalıdır
Olgu için uygun analjezi?
 Analjeziklerin erişilebilirliği ( tipleri ve formları)
 Hastanın koagülopatisi ve renal hasarlanması
dolayısı ile uygun analjezik seçimi
 Opioidler (tercihen sürekli infüzyon )
 Sinir blokları ve/veya epidural yöntem hastanın
renal hasarı azaldığında ve koagülopatisi
geçtiğinde
Anksiyolitik ve sedatifler
Ne zaman? Nasıl?
 Analjezik efektleri olmamakla beraber ağrı kontrolünde
diğer ilaçların dozlarında azalma sağlarlar
 Batı Avrupa’da 2001’de yapılan bir survey de midazolam’ın
YB’da en çok tercih edilen sedatif olduğu, özellikle
diazepam’a göre kısa etkili ve birikime daha az sebebiyet
verdiği belirtilmiştir
 Lorazepam; cost-effective bir ilaç olmakla beraber (uzun
etki süresi uzun tedavilerde faydalı olmakta) anksiyolitik
kullanımda oversedasyon olabilmektedir.
Anksiyolitik ve sedatifler
Ne zaman? Nasıl?
 American Society of Critical Care Medicine
Guidelines lorazepam’ı uzun süreli tedavide
önermektedir.
 Propofol infüzyonu; Avrupa ülkelerinde sıklıkla
kullanılmaktadır.
 Kolayca titre edilebilir olması avantaj
sağlamakta, infüzyon kesildiğinde etkisi hızlıca
ortadan kalkmakta ve sedation vacation imkanı
sağlamaktadır.
Anksiyolitik ve sedatifler
Ne zaman? Nasıl?
 Benzodiazepinler ve propofol’e ek olarak
geçmişte kullanılmış fakat şimdi kullanılmayan
sedatif ilaçlar; fenotiazinler, barbitüratlar ve
butirofenon’lardır
 Opioidler; sedasyon amacıyla kullanılmamalıdır
Anksiyolitik ve sedatifler
Ne zaman? Nasıl?
 Aşırı sedasyonun negatif etkileri vardır → azalmış
mobilizasyon derin ven trombozu ve pulmoner
tromboemboli risklerinde artışa neden olabilir
 Ayrıca gecikmiş weaning ve gecikmiş ekstübasyona,
hastanın YB’da kalış süresinde uzamaya ve YB
giderlerinde artışa neden olmaktadır
 Günlerce süren bzp ve propofol infüzyonu sonrası
geri çekilme send. yaşanabilmektedir, dozun
azaltılarak kesilmesi önerilmektedir
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
 YB’da basit monitör alarmları, telefonlar ve çağrı
cihazları gürültü yaratmaktadırlar
 Monitör alarmlarının gürültüsü, alarm limitlerini
hastanın beklenen değerlerine göre
ayarlanmasıyla bir miktar azaltılabilir
 Böylece beklenmeyen durumlarda alarmlar
aktifleşecektir
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
 Hasta, uykuda gibi veya sedatize görünse bile
hatırlayabilir ve duyabilir, hasta hakkındaki
konuşmalar hastanın limitli anlayışı ile yanlış
izlenimlere, korkulara neden olabilir, kulak tıkacı
kullanılması faydalı olabilir
 Bu uygulama başka hastalar hakkında konuşulurken
de yapılmalıdır çünkü hasta kendi hakkında
konuşulduğunu zannedebilir
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
 Aydınlatmanın gün/gece dönümüne uygun
olarak yapılması uygun olacaktır
 Hasta çok yorgun hissetse bile tüm gün süren
ışıklı ortamda uyumak zor olmaktadır ve YB
hastası yatak örtüsünün altına saklanma
imkanına sahip değildir!
 Susama, acıkma, sıcak ve soğuk hisleri normal
fizyolojide koruyucu mekanizmalarla
dengelenirken YB hastası bunları yapamaz
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
 Hemşirelik hizmetlerinin iyi yapılması;
 Katlanmış çarşafta yatmayı,
 Bası yarasını,
 ETT-MV ayrılmasını,
 EKG elektrotlarının cildi çekmesini,
 Damar yollarının açık
tutulmasını/damlamasını/çıkmasını önler.
( her girişim yeni enf. riski demektir)
 Bütün bu detaylara önem verilmesi komforu
artıracaktır
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
 PS gibi modern ventilatörlerde bulunan yeni
modlar, sürekli zorunlu ventilasyon modlarına
göre hastanın komforunu artırmakta ve daha az
analjezik ve sedatif ilaç gereksinimi
yaratmaktadır
 Kas aktivitesinin desteklenmesi respiratuvar kas
yıkımını azaltacaktır
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
 Bulantı, kusma, kaşınma, ateş ve kramplar gibi
diğer semptomların her biri özel tedavi
gerektirmektedir
 Kırıklar; cerrahi olarak uygun zamanda
düzeltilmeli ve hareketsizlikleri sağlanmalıdır
 Mesane ve rektumda doluluk hissi ajitasyona
neden olabilmektedir, boşaltım sağlanmalıdır
Hastanın yarar göreceği alternatif
yöntemler?
 Relaksasyon teknikleri; koopere, tercihen
spontan soluyan bir hasta gerektirir çünkü
baştan ayağa tüm kas gruplarında gevşeme
yaratmak için derin nefes alıp verme eş zamanlı
yapılabilmelidir
 Müzik, eğer hastanın zevkine uygunsa arka
planda faydalı olabilir ya da kulaklıkla hastaya
özel olarak dinletilebilir
Hastanın yarar sağlayacağı
alternatif yöntemler?
 Hastaya ismiyle seslenmek, hasta sedatize olsa
bile yapılan işlemleri anlatarak uygulamak hem
hasta hem de ziyaretçileri için faydalı olacaktır
 Hastaya kim olduğunu hatırlatmada ailesinin
faydası olacaktır
 Anlayabilecek durumdaki hastalara herşeyin
yolunda gittiği ve iyileşme sürecinde olduğunun
söylenmesi iyi progres sağlayacaktır
Hastanın yarar sağlayacağı
alternatif yöntemler?
 Hastaların rahatsızlık ve ağrılarını
aktarabilmesini sağlamak, YB ekibine karşı güven
ve sempati sağlar
 Yazı yazmak, şekil çizmek yardımcı olacaktır
 Resimler de hastayla iletişimde yaygın olarak
kullanılan yöntemlerdendir
Hastanın yarar sağlayacağı alternatif
yöntemler?
 Hastanın YB’da yatışı planlıysa örn; major cerrahilerden
sonrası gibi, hastaya ETT, MV, kateterler, monitorizasyon, iv
yollar ve standart prosedürlerin anlatılması, YB’da uyanan
hastayı beklenmedik bir yerde olma ve bir şeylerin yanlış
gittiği düşüncesinden koruyacaktır
 Hissedilen ağrıyı şiddetlendiren dış faktörleri anlatılanlara
dikkat ederek, azaltmak ve dayanılabilecek düzeye indirmek
mümkün olacaktır
 Böylece gerekli analjezik ve sedatif dozunda azalma
sağlanacaktır
Olguya devam…
 Yoğun şekilde sedatize ve MV’de olan hastaya iv morfin
10 mg/sa inf başlandı
 Hasta mücadele etmeye, MV sürekli alarm vermeye
başladı
 Taşikardi ve HT meydana geldi ve bu da ekipte endişeye
yol açtı
 Sedasyon ve analjezi uygulaması gözden geçirildi
( enf, yağ embolisi, yetersiz analjezi/sedasyon,
pulmoner hasarlanmaya neden olabilecek respiratuvar
distres, vb değerlendirildi)
Olguya devam…
 BK hafifçe, ateş sınırda yükseldi, plt arttı ve
koagülasyon testleri iyi yönde gelişti
 Yağ embolisi lehine herhangi bir klinik kanıt
yoktu
 Hastaya uygulanan sedasyon ve analjezide
yetersizlik olduğu düşünüldü
 NGS’ dan parasetamol başlandı, midazolam
sedasyon dozu yükseltildi, morfin inf 5 mg
bolusun ardından 15 mg/sa dozuna yükseltildi
 Bütün veriler normale döndü endişeler kayboldu
Ekstübasyona hazırlık ve weaning
için neler düşünülmeli?
 Başarılı bir ekstübasyon ve weaning öncesi ilk kural,
hastanın ağrı kontrolünü sağlamaktır
 Parasetamol devam
 Morfin ve midazolam azalt
 Tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri ve renal
fonk. kontrol et
 İnterkostal drenlerin gerekliliği/süresi gözden geçir
 Daha iyi bir analjezi kontrolü sağlamak için gastrik
profilaksi ile beraber renal hasar ve koagülopati
yoksa NSAID’ler eklenebilir ya da sinir blokları
yapılabilir
Olgu devam…
 Respiratuvar parametreler weaningi desteklediği
dönemde, morfin inf. devam edilmiş,
paravertebral/epidural blok yapılmamış ve hasta
ekstübe edilmiş
 Ekstübasyonun 2. saatinde göğüs ağrısından ( kosta
kırıkları ve laparatomi skarının olduğu bölgede)
şikayet etmeye başlamış
 Progresif olarak nefes almada zorluk çeken hastanın
saturasyonu düşmüş ve kısa süre sonra hasta reentübe edilmiş
Olgu devam…
 Hastanın değerleri stabilize olunca yetersiz
analjezi yönetimi ekstübasyon başarısızlığından
sorumlu major faktör olarak düşünülmüş
 Torasik epidural kateter takılarak epidural bolus
lokal anestezik dozu uygulanmış ve sürekli inf.
başlanmış
 Sol paravertebral blok uygulanmış
Olgu devam…
 Bir sonraki adım ?
 Analjezi tekrar değerlendirilmiş, epidural doz ve
paravertebral bloğun yeterli olacağı düşünülerek
morfin inf. azaltılarak kapatılmış.
 Hasta ertesi gün tekrar değerlendirilmiş; sedasyon
ve morfin minimal, hasta uyanık ve tüpün
çıkarılmasına istekliymiş.
 Analjezisinin yeterli olduğundan, hastanın
bulgularının normal ve komforlu olduğundan emin
olunduktan sonra ekstübasyon başarıyla
gerçekleştirilmiş
PEARLS OF WISDOM - genel
 Hastaya adıyla seslen
 Hasta yakınlarını hastayla konuşması için
cesaretlendir
 Hastaya iyileşme sürecinin iyi gittiğini söyle; çok
iyi değilse pozitif bulguları söyle
 Komforsuzluğa yol açan/arttıran ek sorunları
azalt
 Hastada rahatsızlık verici YB deneyimi iyi
iletişimle aşılabilir
 “ne söylediğin değil nasıl söylediğin” empati kur ses tonu ve vücut dili
PEARLS OF WISDOM - ağrı
 Hastaya düzenli aralıklarla ağrısını ve
rahatsızlıklarını sor
 Yetersiz veya aşırı sedasyon ve analjezik
infüzyonlarını engellemek için aralıklı
değerlendirmeler yap – sonuçlar iyileşir ve
maliyet azalır
 Kırıklar destekle/sargıyla/cerrahi olarak en kısa
zamanda stabilize edilmeli
 Ağrının dinlenmeyle değil hareketle artacağını
unutma
 Ağrılı işlemlerden veya pozisyonlardan önce ek
analjezik unutma
PEARLS OF WISDOM - ağrı
 İnfüzyon başlamadan/doz arttırmadan önce opiad
bolus dozu yap
 Multimodal analjezik yaklaşım opiad ihtiyacını ve
yan etkilerini azaltacaktır ancak nonopiad ilaçlara
da dikkat!
 Yaşlı hastalar daha az gençlerse daha fazla
analjeziğe ihtiyaç duyar
 Yoğun bakımdaki hastalarda bağımlılık
olmamaktadır
 Yetersiz analjezi genel olarak yüksek dozdan daha
büyük bir problemdir
Hayat ellerimizde…