Transcript OBSTETR*K ANESTEZ*DE ZOR REJYONAL ANESTEZ* VE BA

12.ULUSAL REJYONAL ANESTEZİ
KONGRESİ
29 EYLÜL- 2EKİM 2011
PROBLEME DAYALI EĞİTİM
TARTIŞMASI
PREEKLAMPSİ VE ANESTEZİ
EĞİTİM YÖNLENDİRİCİSİ
DR.BERRİN GÜNAYDIN
•34 yaşında G:1, P:0, 31 hf gebe
yüksek kan basıncı (182/111
mmHg), başağrısı, proteinüri (6
g/24 st) ve ürik asit 7 mg/ dL,
trombosit 78 000/ mm3 sonuçlarıyla
acil olarak kadın hastalıkları ve
doğum kliniğine yatırılarak
sezaryenle doğum kararı alınıyor
Hastanın tanısı nedir?
Preeklampsinin Tanımı
• Hamileliğin 20.haftasından sonra proteinüriyle
(≥300 mg/24 st’lik idrarda) birlikte
hipertansiyon Sistolik Kan Basıncı (SKB) en
az 140 mmHg ya da diastolik kan basıncı
(DKB) en az 90 mmHg
• Ancak mol hidatiform varlığında 20.gebelik
haftasından önce de gözlenebilir
• Tüm gebeliklerin yaklaşık olarak %8’inde
gözlenmektedir
Bu gebede preeklampsinin tipi
Hafif/Şiddetli?
• SKB ≥160 mmHg, DKB ≥110 mmHg (6 st arayla en az 2 kez
istirahatte ölçüm)
• Proteinüri ≥5 g/24 st idrarda (≥3+, 4 st arayla 2 örnekte)
• Oligüri (idrar < 500 mL/24 st)
• Başağrısı, görme bozukluğu, bilinç değişikliği
• Akciğer ödemi, siyanoz
• Epigastrik üst kadran ağrısı (hepatik ödem nedeniyle Glisson
kapsülünün gerilmesine bağlı), nadiren karaciğer ruptürü
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu
• Trombositopeni
• Fetal büyüme geriliği
Şiddetli preeklampsi
Eklampsinin Tanımı
• Preeklamptik gebede peripartum ya da
postpartum dönemde konvülziyon ve/veya
koma eşlik etmesi (altta yatan nörolojik
hastalık yokken)
Preeklampsi/Eklampsinin
Patofizyolojisi
• Genetik faktörler: Daha çok semptomların 34.haftadan
önce gözlendiği “erken form (tip 1)” genetik kökenlidir
• İmmunolojik faktörler: Maternal killer immunglobulin
reseptörleri ve trofoblastik human lökosit antijeni C (HLA-C)
preeklampsi riskini artırır. Preeklamptik gebelerde bulunan
anjiyotensin reseptör-1’e karşı kardiyak miyositler,
trofoblastlar, endotel hücreleri ve vasküler düz kas
hücrelerinde antikorlar aktive olur
• Antianjiyojenik faktörler: Preeklamptiklerde soluble fms
benzeri tirozinkinaz-1(sFlt-1) upregülasyonu sonucunda
anjiyojenik growth faktörler, “vasküler endotel growth faktör
(VEGF)” ve “plasental growth faktör (PlGF)”antagonize olur.
Başka bir antianjiyojenik protein olan soluble endoglin
(sEng) HELLP sendromunda yükselir
Patofizyoloji
Bu gebede sezaryen için hangi
anestezi tekniğini seçersiniz?
Rejyonal/ Genel?
Anestezi yönetiminde nelere
dikkat edilir?
1.Havayolu
2. Koagülasyon
3. Hemodinami
4. Sıvı yönetimi
Anestezi Yönetimi
Havayolunun değerlendirilmesi
• Gebelerde zor/başarısız entübasyon
insidansı gebe olmayan cerrahi
hastalarından 10 kat fazla (1:280 kadın)
• Genellikle havayolu problemlerinin
çoğunluğu acil sezaryenlerde olur
• Preeklamptik gebelerde ek olarak üst
havayolunda ödemi ve zayıflık ile acil
sezaryen gereksiniminde artış vardır
Anestezi Yönetimi
Koagülasyonun değerlendirilmesi-1
• Şiddetli preeklampside hafif preeklampsiye
göre trombositopeni ve koagülasyon
parametrelerindeki değişiklikler belirgindir
• Kanama zamanı ise kanama riskinin
belirlenmesinde geçerli bir araç değildir
• Trombosit fonksiyon bozukluğu ancak
tromboelastografi (TEG) ve trombosit
fonksiyon analiz cihazıyla şiddetli
preeklampside trombositopeni varlığında
gösterilebilmiştir
Anestezi Yönetimi
Koagülasyonun değerlendirilmesi-2
• Güvenli rejyonal analjezi/anestezi için cut off
trombosit sayısının 75 000-80 000/mm3 olduğu
bildirilmektedir
• Trombosit sayısı<100 000/mm3 ise nöroaksiyel
anestezi öncesi PT/PTT/fibrinojen bakılır
• Şiddetli preeklampside postpartum hemoraji
riski nedeniyle sezaryenden önce PT/INR ve
PTT belirlenir
Anestezi Yönetimi
Hemodinaminin değerlendirilmesi
• Şiddetli preeklamptik gebelerin yaklaşık %510’unda sol ventrikül disfonksiyonu vardır ve
çoğunun pulmoner arter kateter (PAK) ile
hiperdinamik olduğu gösterilmiştir. Rutin santral
venöz monitörizasyon/PAK tartışmalıdır.
• Genel kural olarak; eğer gebe oligürik ve sıvı
tedavisine yanıt vermezse monitörizasyon yapılır
• Eğer gebe antepartum ya da postpartum dönemde
preeklampsi/eklampsinin şiddetinden dolayı yoğun
bakıma kabul edilir ve sıvı yönetiminde bir endişe
varsa PAK düşünülebilir
Sıvı yönetimi-1
• Hangi tip sıvı kullanılacağı tartışmalıdır
• Kolloid ozmotik basınç (KOB) zaten hamilelikte 2225 mmHg’ye iner. Şiddetli preeklampside özellikle
de postpartum dönemde KOB 14-18 mmHg’ye dek
düşer. Bu nedenle gebeye normal miktarlarda sıvı
replasmanı yapılsa bile akciğer veya beyin ödemi
riski fazladır. Şiddetli preeklampside akciğer ödemi
oranı %5-10’dur
• Etyoloji multifaktöriyel
• Düşük KOB, sıvı yükü, preeklampsiye ikincil kapiller
kaçak ve sol ventrikül disfonksiyonu vb ...
Sıvı yönetimi-2
• Rejyonal anestezi öncesi dikkatli volüm
yüklemesi
• Sağlıklı gebelerde spinale bağlı
hipotansiyonun önlenmesinde etkinliği tam
olmamasına rağmen bolus kristalloid verilir
• Ancak düşük KOB’li şiddetli preeklamptik
gebelerde bolus kristalloid akciğer ödemine
zemin hazırlayabilir. Gebe aşırı hipovolemik
değilse, büyük volümde kristalloidler yerine
kan basıncı vazopressörlerle desteklenir
Sıvı yönetimi-3
• Rutin kolloid kullanımı tartışmalı
• Düşük KOB olan gebelerde kristalloid yerine
pentastarch veya hetastarch kullanılması akılcı
bir yaklaşım
• Spinale bağlı hipotansiyonun azaltmak için
kolloid kesin olarak kristalloidden daha iyi
• Ancak rejyonal anestezi öncesi önyükleme veya
peroperatuar volüm replasmanı için hangi tip
sıvının seçilmesi konusunda kesin kanıt yok
Preeklampside sezaryende
rejyonal anestezi seçenekleri
• Şiddetli preeklampside rejyonal tekniklerden en çok
epidural anestezi kabul görmüş
• Sonra KSE anestezi popülarite kazanmıştır
• Spinal anestezide yenidoğanda düşük umbilikal kord
pH nedeniyle tartışmalar uzun süre devam etmiş
• Ancak bundan, spinale bağlı hipotansiyonun
önlenmesinde vazopressör olarak efedrin bir faktör
olabileceğinden, efedrin yerine fenilefrinin tercih
edilmesi gündeme gelmiş
• Şiddetli preeklamptik gebelerin organ perfüzyon
eğrileri sağ kaydığından fonksiyonların korunması
için daha yüksek ortalama kan basıncı (OKB) gerekir
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
Spinal
Dogma
• Spinal şiddetli preeklamptik gebenin sezaryenle
doğumunda göreceli olarak kontrendike!!!!!!
• Nedeni hızlı sempatektominin şiddetli
hipotansiyon ve fetal asidozla sonuçlanması!!!!!!
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• Ancak kanıtlar minimal
• Normotensif gebelere göre preeklamptik
gebelerde spinal bağlı hipotansiyon daha az
• Spinal ile epidural anestezi kıyaslandığında
hipotansiyon insidansının yüksek ancak
şiddetinin fazla olmadığı ve hipotansiyonun
kolayca tedavi edildiği ve kısa sürdüğü (≤1dk)
• Fetal sonuçları etkilemediği gösterilmiştir
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• Şiddetli preeklampside spinal anestezinin
sonuçlarıyla ilgili kanıtlardan bazıları
• Preterm fetus varken sezaryen için spinal
anestezi uygulanan şiddetli preeklamptik ve
normotensif gebeler kıyaslandığında;
hipotansiyon insidansı normotensif bireylerde
daha fazla (%40.8 vs %24.6)
Aya et al. Anesth Analg 2005
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• Şiddetli preeklampside spinal ile epidural
kıyaslandığında; spinalde (%51) epiduralden
(%23) daha yüksek olmasına rağmen
hipotansiyon efedrinle kolaylıkla tedavi
edilmiş ve hipotansiyon kısa sürmüş (< 1 dk)
Visalyaputra et al. Anesth Analg 2005
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• Şiddetli preeklamptiklerle sağlıklı gebeler
karşılaştırıldığında; şiddetli hipotansiyon
(%30’dan fazla düşme) insidansının şiddetli
preeklamptiklerde sağlıklılara göre 6 kat
daha az ve efedrin gereksiniminin de daha az
olduğu bildirilmiştir
Aya et al. Anesth Analg 2003
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• Spinal ve genel anestezi kıyaslandığında
hemodinamik parametreler değişmezken,
1.dk Apgar skorları genel anestezide düşük,
spinalde ise baz defisiti fazla (7.13 vs 4.68
meq/L) ve umbilikal pH (7.20 vs 7.23) düşük
• Ancak vazopressör olarak efedrin tercih
edilmiş ve spinalde genel anesteziden daha
çok efedrin kullanılmıştır
Dyer et al. Anesthesiology 2003
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• Preeklamptik gebelerde doğum analjezisi ve
sezaryen anestezisinde KSE yapılmış
• Her ikisinde de OKB %15 düşmüş
• Sezaryenlerin %52’sinde efedrin kullanılmış
(20 mg)
• Sezaryenlerin 3’ünde postpartum
koagülopati, 1’inde nöbet gözlenmiş
Ramanathan et al. Reg Anesth Pain Med 2001
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• 12 preeklamptik gebeye spinal yapılmış
• Uterus kan akımının göstergesi olarak uterin
arter pulsatilitesi ölçülmüş
• Sadece kan basıncının çok faza düştüğü 1
hastada pulsatilitede değişiklik saptanmış
• Ortalama SKB düşmesi %12-26 bulunmuş
Karinen et al. Br J Anaesth 1996
Preeklampside sezaryen için
rejyonal anestezi seçenekleri
• Preop. KB 170/110 mmHg olan 80 şiddetli
preeklamptik gebeye rastgele genel, epidural
veya KSE anestezi tekniği uygulanmış
• Cilt insizyonu sırasında OKB’nin rejyonal
gruplarında düşük olduğu tespit edilmiş
• Epidural ve KSE gruplarında genel
anesteziye göre fazla sıvı verilmiş
Wallace et al. Obstet Gynecol 1995
Spinalin genel/epidural anesteziye
göre avantajları nelerdir?
• Zor havayolu?
• Laringoskopi-endotrakeal entübasyona
sempatik yanıt?
• Anestezi/blok kalitesi?
• Rejyonal anestezi komplikasyonları?
Spinal anestezi yönetimi?
•
•
•
•
•
•
•
Preanestezik değerlendirme?
Monitörizasyon?
Önyükleme (kristalloid/kolloid)?Ne kadar?
İntratekal lokal anestezik (ED50-95) ve opiyoid?
Vazopressör (Efedrin/Fenilefrin)?
Uterotonikler (oksitosin/ergonovin)?
Magnezyum sülfat tedavisi?
Preanestezik değerlendirme ve
aspirasyon profilaksisi
• Rejyonal anestezi planlansa bile önce
havayolu değerlendirilir
• Stridor/ses kısıklığı kontrol edilir (hızlı ve
derin bir nefeste duyulan inspiratuar stridor
kordların ödemli olduğuna işaret eder)
• Partikülsüz oral antiasit, H2 reseptör
antagonisti ve metoklopramid
Monitörizasyon
• Rutin
• EKG, Kalp hızı, non-invazif kan basıncı,
puls oksimetre
• Arteriyel kanülasyon
• Sürekli kan basıncı takibine olanak
verdiğinden genel anestezi gerektiren
şiddetli preeklampsi olgularında tercih edilir
• Santral venöz basınç/PAK
• Oligürisi olan şiddetli olgularda sıvı
replasmanında yol göstericidir
Spinal anestezi yönetimi?
• Önyükleme
• 10 mL/kg kristalloid veya 500 mL kolloid
• İntratekal Hiperbarik bupivakain (7.5-12 mg
ve/veya 10-15 µg fentanil/0.1-0.15 mg morfin
• Uterotonikler
• Oksitosin 20 İÜ/1000 mL RL iv infüzyonla verilir
• Ergonovinden vazokonstriktör etkisi nedeniyle
kaçınılır ancak uterus atonisi varsa 0.2 mg
intramüsküler uygulanır. Şiddetli preeklampside
oksitosine verilen heterojen yanıta dikkat edilmesi
önerilir (bolus 0.5 İÜ)
Magnezyum tedavisi?
• MgSO4 santral siniri sistemi depresanı ve
antikonvülzan
• Sinir kas kavşağında asetilkolin
serbestleşmesini inhibe eder; motor son plağın
asetilkoline duyarlılığını ve kas membranının
eksitabilitesini azaltır
• Hipermagnezemide non-depolarizan kas
gevşeticilere duyarlılık artar. In vitro
hipermagnezemide süksinilkolinin etkisinin
uzadığı gösterilse de kinik çalışmalarla
desteklenmemiştir
Magnezyum tedavisi?
• Preeklamptiklerde plazma kolinesterazının,
sağlıklı gebelere göre düşük olduğu
gösterilmiştir
• Damar ve uterus düzkaslarındaki hafif
relaksan etkisiyle uterus hiperaktivitesini
azaltarak uterus kan akımını iyileştirir
• Damar yataklarındaki vazodilatör etkisi
nedeniyle hafif antihipertansif etkilidir
• Plasentayı geçer. Atımdan atıma FKH
variabilitesi ve neonatal depresyona neden
olabilir
Magnezyum tedavisi?
• Nöbet profilaksisinde başlangıç bolus İV 4-6 g (20
dk’da) takiben 1-2 g/st iv infüzyonla idame
• Tedaviden 4 st sonra serum Mg düzeyi ölçülür
• Terapötik serum MgSO4 4-6 meq/L’dir
– 10 meq/L’de DTR kaybolur, PQ uzar ve QRS genişler
– 15 meq/L’de solunum arresti
– 20 meq/L’de asistol gelişir
• İdrar çıkışı, solunum sayısı, patella refleksi takibi
• Mg toksisitesinden şüphelenilirse iv kalsiyum
glukonat (1 g) veya kasiyum klorid (300 mg)
uygulanır
Preeklampside genel anestezi
•
•
•
•
Endikasyonları nelerdir?
Riskleri nelerdir?
Yönetimi nasıl olmalıdır?
İndüksiyonunda laringoskopi-endotrakeal
entübasyona hipertansiyon yanıtının önlenmesinde
ilaç seçenekleri nelerdir?
• Postoperatif komplikasyonlar nelerdir?
Preeklampside genel anestezi
Genel anestezi endikasyonları
• fetal distres nedeniyle aciliyet
• koagülopati ya da
• hastanın istememesi
Genel anestezi riskleri
• İntrakraniyal hemoraji
• Aritmi
• İndüksiyon/entübasyonda sempatik yanıt
• Zor havayolu (ödem, dayanıksız dokular)
Genel anestezi yönetimi
• Aspirasyon profilaksisi
• Preoksijenasyon ve denitrojenizasyon
• Anestezi indüksiyonu
– 5 mg/kg tiyopental/2 mg/kg propofol ve 1.5 mg/kg
süksinilkolin
– Krikoid bası indüksiyonda
– Küçük iç çaplı endotrakeal tüple entübasyon (6.0-6.5 mm)
• Anestezi idamesi
– 2/3 MAK inhalasyon ajanı veya
– TİVA (total intravenöz anestezi) veya
– Hedef kontrollü (TCI:Target controlled infusion) propofolremifentanil infüzyonu
İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona
sempatik yanıtın önlenmesi
İndüksiyondan önce iv
• Labetalol 5 mg dozlar halinde
• Nitrogliserin 50 µg dozlar halinde
• Sodyum nitroprussit (SNP) 50 µg (sadece arteriyel
hat varlığında önerilir)
İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona
sempatik yanıtın önlenmesi
İndüksiyondan önce iv
• Remifentanil 0.5 µg/kg ya da 1 µg/kg tek doz bolus
ile şiddetli preeklampside efektif olarak hemodinamik
ve katekolamin yanıtlarının azaltıldığı gösterilmiş
• Ancak yenidoğanlarda geçici de olsa her iki grupta
benzer fakat yüksek oranda solunum depresyonu
• Hatta tek doz bolus 1 µg/kg remifentanilden sonra
daha fazla maternal hipotansiyon izlenmiştir.
• Kısa etkili bir opiyoid olan remifentanil, uzun etkili
opiyoidlere göre neonatal depresyon riskinin daha
az olması nedeniyle avantajlı kabul edilir
İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona
sempatik yanıtın önlenmesi
• Esmolol gebe olmayanlarda indüksiyon öncesi
efektif hemodinamik kontrol sağlayan favori bir ajan
olmasına rağmen gebelerde kullanıldığında fetus
(FKH ve pH’da düşme) ve yenidoğanda negatif
etkileri gösterilmiş
• Bansal ve ark. 1 mg/kg esmolol ve 1.5 mg/kg
lidokain kombinasyonuyla yenidoğanların iyi
olduğunu göstermişlerdir. Ancak bu araştırmada
travay -doğum sırasında FKH monitörizasyonu
yapılmamış
• Bu nedenle esmolol tercih edilmez
KAYNAKLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abramovitz S, Leighton B. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Yao FF (ed). Yao & Artusio’s
Anesthesiology problem oriented patient management. 6th ed.Philadelphia, Lippincott Williams, 2008;
904-24.
Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2009.
Ngan Kee et al. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for
cesarean delivery: a randomized, doube blind, controlled trial. Anesthesiology 2006; 104: 14-20.
Yoo KY et al. Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal
intubation in severe preeclamptic patients undergoing Caeserean delivery under general anaesthesia.
Br J Anaesth 2009; 102: 812-9.
Park BY et al. Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by
intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caeserean delivery. Br J
Anaesth 2011; 106: 82-7.
Bansal S et al. Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in patients with pregnancyinduced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine. Int J Obstet Anesth 2002;
11: 4-8.
Langesaeter et al. Haemodynamic effects of oxytocin in women with severe preeclampsia. Int J Obstet
Anesth 2011; 20: 26-9.
Tsen LC, Balki M. Oxytocin protocols during cesarean delivery: time to acknowledge the risk/benefit
ratio? Int J Obstet Anesth 2010;19: 243-5.
Smiley RM. Burden of proof. Anesthesiology 2009; 111: 470-2. Volmanen P, Alahuta S. Will remifentanil
be a labour analgesic? Int J Obstet Anesth 2004;13:1-4.
Balki et al. Remifentanil patient controlled analgesia for labour: opitmizing drug delivery regimens. Can J
Anaesth 2007; 54: 626-33.
Chaudhary S, Salhotra R. Subarachnoid block for caesarean section in severe preeclampsia. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol 2011; 27: 169-173.