Transcript böbrek tümörler*nde kr*yoablasyon ve radyofrekans ablasyon

EAU
 Cerrahiye alternatif olarak önerilen minimal invaziv
yöntemler,rfa,kriyoablasyon,mikrovave ablasyon,lazer
ablasyon ve hıfu(high intensty focused ultrason
ablasyon
 Bu tekniklerin olası avantajları düşük
morbidite,ayaktan tedavi yapılabilmesi,yüksek riskli
cerrahi adayların tedavi edilebilmesi
EAU
 MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLERİN




ENDİKASYONLARI
Küçük,insidental saptanan ve yaşlı hastalardaki renal
kortikal lezyonlar
Bilateral tümörlü hastalar
Soliter böbrekli olup cerrahi sonrası total fonksiyon
kaybı riski yüksek olan hastalar
Multiple tümör oluşması için genetik yatkınlığı olan
hastalar
EAU




KONTRAENDİKASYONLAR
1 yıldan daha az yaşam beklentisi
Multiple metastaz olması
Tümörün boyutu ve lokalizasyonuna bağlı başarısız tedavi
olasılığı : genel olarak tm büyük 3 cm ise ,renal hilusta tm
olması ,proksimal üretere yakın yada santral kolektör
sistemde ki tm ler için perkütan ablasyon yöntemleri
önerilmez
 MUTLAK KONTRAENDİKASYONLAR
 İrreversible koagülopati
 Sepsis gibi ciddi medikal instabilite
RADYOFREKANS ABLASYON
 Monopolar akımla lokal olarak dokuda hipertermi ile
terapotik etkinlik sağlayan bir teknik
 İnvitro calışmalarda benign ya da malign hücrelerde
60 dakika 45°, 5 dakika 55° ve 1 dakika 70° de
irreversibl hücre hasarı oluştuğu gösterilmiştir
 RFA sonrası yapılan histolojik analizle membran
parcalanması, protein denaturasyonu ve vaskuler
trombozla karakterize tipik koagulasyon nekrozu
gosterilmiştir
 Perkütan yada laparoskopik
 Anestezi şekli
 Ablasyon zonu
 14 G Star-Burst XL probu
 Jenerator gücü 150 W
 Probunun ortalama ısının 105° ye ulaşması sağlanır
 2 cm’in altında tumor ablasyonu icin 5 dakika, 2-3
cm’lik ablasyon icin 7 dakika, 3 cm in uzerinde
ablasyon icin 8 dakika gereklidir
 Laparoskopik rfa
 Tm dokusu açığa çıkarılıp lap.usg probu ile tm
dokusu ve uzanımı belirlenir
 Prob dişleri tm dokusuna yerleştirilip ablasyon
zonu oluşturulur
 Ablasyon sonrası bx alınıp patolojiye gönderilir
 Perkütan rfa
 Öneriler gaa ve ct eşliğinde yapılması
 Renal fonksiyonlar uygun ise kontrast madde
verilerek tm yeri ve uzantısı belirlenir
 Prob yerleştirilip ablasyon zonu oluşturulur
 Rfa öncesi 18 g tru-cut iğne ile bx
 Ablasyon sonrası tekrar kontrast verilerek ablasyon
kontrol edilir
Rfa sonrası takip
 Yılda 2 kez fm,kcft,rfa sonrası 6, haftada,6,ayda ve
sonraki her 6 ayda bir ct
 İnkomplet ablasyon: RFA sonrası ilk 6.cı haftada
yapılan CT ya da MRI da tümor ablasyon zonunda
herhangi bir artışın olması
 Rekürrens: ilk 6.cı haftada CT ya da MR da
gözlenmeyen ancak daha sonraki dönemde tümör
ablasyon zonunda görülen herhangi bir artış
 12, ayda bx öneren merkezlerde var
Komplikasyonlar
 Pyelokalisiyel sistemin hasarı, bağırsak yaralanması,
cerrahi eksplorasyon yada anjiografik embolizasyon
gerektiren gecikmiş makroskopik hematuri gibi major
komplikasyonlar
 Probun giriş yerinde uzamış ağrı yada parestezi,
kendini sınırlayan hematomlar ve anestezi
komplikasyonları gibi minör komplikasyonlar
Kriyoablasyon
 Yaklaşık -195°C’daki sıvı nitrojen veya argon ile
dokunun aniden dondurulmasıyla mikrovaskuler
yapılarda, ekstraseluler boşluklarda ve hücre icinde
kristal oluşumuna, böylece oksidatif fosforilasyonun
bozulmasına ve hücre membranının yırtılmasına
neden olur.
 Mikrovaskuler yapılardaki bozukluk sonucu vasküler
trombozlar ortaya çıkar
 Ablasyondan 13 hafta sonra fibroz kollagen
bantlar,koagulasyon nekrozu bolgesinin yerini alır
Usg eşliğinde laparoskopik kriyoablasyon görüntüsü
 Probun yerleştirilme derinliği çok önemli
 Çünkü; probun odağındaki ısı ile çevresindeki ısı
dereceleri çok değişken
 Güncel bir çalışmada: probun odak noktasında ısı 143°C iken probun odağından sadece 8 mm dışarıda
doku sıcaklığının -60°C’dan -16°C’a kadar değişkenlik
gösterdiği prob odağından 15 mm dışarıda ise bu
değerlerin -50°C’dan +13.5°C’a kadar değiştiğini
saptanmış
 İnkomplet ablasyonlar ve rekürrenslerin nedeni buna
bağlanmış
Komplikasyonlar
 En önemli komplikasyon prob bölgesinde yada




çözülme esnasında oluşan parankimal çatlaklardan
oluşan kanamadır
Bunu engellemek için rutin olarak prob bolgesini
mikrofibriller bir kollajen hemostat ile kaplayan
merkezler mevcut
Nadirende olsa up darlık olabileceği bildirilmiş
Rfa daki gibi ağrı , parestezi
Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma,hipertansif etki
saptanmamış
Sağ soliter böbrekli hastada kitle lokalizyonu
Yerleştirilen kriyoproblar sonrası aralarında 15 dk bulunan 2
dondurma işlemi uygulanmış
İşlemden 1 gün sonraki bt de görülen ablasyon zonu
3 ay sonra çekilen kontrastlı bt de ablasyon zonunda rekürrens
yada rezidü kitleyi düşündürecek kontrast tutulumu saptanmamış
EAU
 RF AND KRİO
 Ablatif tekniklerden önce renal kitlenin histolojisini





belirlemek için biopsi yapılmalıdır
Rf ile karşılaştırıldığında krionun laparoskopik olarak
yapılması daha olasıdır
Laparoskopik yaklaşım daha etkili fakat daha yüksek
komplikasyon oranlarına sahiptir
Rf sonrasında ablasyon tekrarı ihtiyacı daha fazla
Rf ile lokal tm ablasyonu anlamlı olarak daha yüksek
Krio ve rf için kansere özgü yaşam oranları cerrahiye göre
daha az
EAU
 TARTIŞMA
 Rf ve krio küçük renal tm lerde uygulabilecek yegane
minimal invaziv yöntemlerdir
 Onkolojik etkinlikleri henüz bilinmemekle birlikte
mevcut verilere göre laporoskopik olarak yapılan krio
nun lokal tm kontrolü açısından rf e göre daha
üstündür
 Hem rf hem krio için nefron koruyucu cerrahiye göre
daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir
EAU
 ÖNERİLER:
 Küçük tümörü olan ve/veya ciddi komorbiteye sahib
cerrahiye uygun olmayan hastalar için rf / krio gibi
ablatif yaklaşımlar düşünülmelidir (A)
 Tedavi öncesi bx standart olarak yapılmalıdır (c)
 Mikrovave ablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(high
intensty focused ultrason ablasyon gibi diğer image
guided perkütan yöntemler ve minimal invaziv
yöntemler hala deneysel aşamada