böbrek tümörler*nde kr*yoablasyon ve radyofrekans ablasyon
Download
Report
Transcript böbrek tümörler*nde kr*yoablasyon ve radyofrekans ablasyon
EAU
Cerrahiye alternatif olarak önerilen minimal invaziv
yöntemler,rfa,kriyoablasyon,mikrovave ablasyon,lazer
ablasyon ve hıfu(high intensty focused ultrason
ablasyon
Bu tekniklerin olası avantajları düşük
morbidite,ayaktan tedavi yapılabilmesi,yüksek riskli
cerrahi adayların tedavi edilebilmesi
EAU
MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLERİN
ENDİKASYONLARI
Küçük,insidental saptanan ve yaşlı hastalardaki renal
kortikal lezyonlar
Bilateral tümörlü hastalar
Soliter böbrekli olup cerrahi sonrası total fonksiyon
kaybı riski yüksek olan hastalar
Multiple tümör oluşması için genetik yatkınlığı olan
hastalar
EAU
KONTRAENDİKASYONLAR
1 yıldan daha az yaşam beklentisi
Multiple metastaz olması
Tümörün boyutu ve lokalizasyonuna bağlı başarısız tedavi
olasılığı : genel olarak tm büyük 3 cm ise ,renal hilusta tm
olması ,proksimal üretere yakın yada santral kolektör
sistemde ki tm ler için perkütan ablasyon yöntemleri
önerilmez
MUTLAK KONTRAENDİKASYONLAR
İrreversible koagülopati
Sepsis gibi ciddi medikal instabilite
RADYOFREKANS ABLASYON
Monopolar akımla lokal olarak dokuda hipertermi ile
terapotik etkinlik sağlayan bir teknik
İnvitro calışmalarda benign ya da malign hücrelerde
60 dakika 45°, 5 dakika 55° ve 1 dakika 70° de
irreversibl hücre hasarı oluştuğu gösterilmiştir
RFA sonrası yapılan histolojik analizle membran
parcalanması, protein denaturasyonu ve vaskuler
trombozla karakterize tipik koagulasyon nekrozu
gosterilmiştir
Perkütan yada laparoskopik
Anestezi şekli
Ablasyon zonu
14 G Star-Burst XL probu
Jenerator gücü 150 W
Probunun ortalama ısının 105° ye ulaşması sağlanır
2 cm’in altında tumor ablasyonu icin 5 dakika, 2-3
cm’lik ablasyon icin 7 dakika, 3 cm in uzerinde
ablasyon icin 8 dakika gereklidir
Laparoskopik rfa
Tm dokusu açığa çıkarılıp lap.usg probu ile tm
dokusu ve uzanımı belirlenir
Prob dişleri tm dokusuna yerleştirilip ablasyon
zonu oluşturulur
Ablasyon sonrası bx alınıp patolojiye gönderilir
Perkütan rfa
Öneriler gaa ve ct eşliğinde yapılması
Renal fonksiyonlar uygun ise kontrast madde
verilerek tm yeri ve uzantısı belirlenir
Prob yerleştirilip ablasyon zonu oluşturulur
Rfa öncesi 18 g tru-cut iğne ile bx
Ablasyon sonrası tekrar kontrast verilerek ablasyon
kontrol edilir
Rfa sonrası takip
Yılda 2 kez fm,kcft,rfa sonrası 6, haftada,6,ayda ve
sonraki her 6 ayda bir ct
İnkomplet ablasyon: RFA sonrası ilk 6.cı haftada
yapılan CT ya da MRI da tümor ablasyon zonunda
herhangi bir artışın olması
Rekürrens: ilk 6.cı haftada CT ya da MR da
gözlenmeyen ancak daha sonraki dönemde tümör
ablasyon zonunda görülen herhangi bir artış
12, ayda bx öneren merkezlerde var
Komplikasyonlar
Pyelokalisiyel sistemin hasarı, bağırsak yaralanması,
cerrahi eksplorasyon yada anjiografik embolizasyon
gerektiren gecikmiş makroskopik hematuri gibi major
komplikasyonlar
Probun giriş yerinde uzamış ağrı yada parestezi,
kendini sınırlayan hematomlar ve anestezi
komplikasyonları gibi minör komplikasyonlar
Kriyoablasyon
Yaklaşık -195°C’daki sıvı nitrojen veya argon ile
dokunun aniden dondurulmasıyla mikrovaskuler
yapılarda, ekstraseluler boşluklarda ve hücre icinde
kristal oluşumuna, böylece oksidatif fosforilasyonun
bozulmasına ve hücre membranının yırtılmasına
neden olur.
Mikrovaskuler yapılardaki bozukluk sonucu vasküler
trombozlar ortaya çıkar
Ablasyondan 13 hafta sonra fibroz kollagen
bantlar,koagulasyon nekrozu bolgesinin yerini alır
Usg eşliğinde laparoskopik kriyoablasyon görüntüsü
Probun yerleştirilme derinliği çok önemli
Çünkü; probun odağındaki ısı ile çevresindeki ısı
dereceleri çok değişken
Güncel bir çalışmada: probun odak noktasında ısı 143°C iken probun odağından sadece 8 mm dışarıda
doku sıcaklığının -60°C’dan -16°C’a kadar değişkenlik
gösterdiği prob odağından 15 mm dışarıda ise bu
değerlerin -50°C’dan +13.5°C’a kadar değiştiğini
saptanmış
İnkomplet ablasyonlar ve rekürrenslerin nedeni buna
bağlanmış
Komplikasyonlar
En önemli komplikasyon prob bölgesinde yada
çözülme esnasında oluşan parankimal çatlaklardan
oluşan kanamadır
Bunu engellemek için rutin olarak prob bolgesini
mikrofibriller bir kollajen hemostat ile kaplayan
merkezler mevcut
Nadirende olsa up darlık olabileceği bildirilmiş
Rfa daki gibi ağrı , parestezi
Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma,hipertansif etki
saptanmamış
Sağ soliter böbrekli hastada kitle lokalizyonu
Yerleştirilen kriyoproblar sonrası aralarında 15 dk bulunan 2
dondurma işlemi uygulanmış
İşlemden 1 gün sonraki bt de görülen ablasyon zonu
3 ay sonra çekilen kontrastlı bt de ablasyon zonunda rekürrens
yada rezidü kitleyi düşündürecek kontrast tutulumu saptanmamış
EAU
RF AND KRİO
Ablatif tekniklerden önce renal kitlenin histolojisini
belirlemek için biopsi yapılmalıdır
Rf ile karşılaştırıldığında krionun laparoskopik olarak
yapılması daha olasıdır
Laparoskopik yaklaşım daha etkili fakat daha yüksek
komplikasyon oranlarına sahiptir
Rf sonrasında ablasyon tekrarı ihtiyacı daha fazla
Rf ile lokal tm ablasyonu anlamlı olarak daha yüksek
Krio ve rf için kansere özgü yaşam oranları cerrahiye göre
daha az
EAU
TARTIŞMA
Rf ve krio küçük renal tm lerde uygulabilecek yegane
minimal invaziv yöntemlerdir
Onkolojik etkinlikleri henüz bilinmemekle birlikte
mevcut verilere göre laporoskopik olarak yapılan krio
nun lokal tm kontrolü açısından rf e göre daha
üstündür
Hem rf hem krio için nefron koruyucu cerrahiye göre
daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir
EAU
ÖNERİLER:
Küçük tümörü olan ve/veya ciddi komorbiteye sahib
cerrahiye uygun olmayan hastalar için rf / krio gibi
ablatif yaklaşımlar düşünülmelidir (A)
Tedavi öncesi bx standart olarak yapılmalıdır (c)
Mikrovave ablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(high
intensty focused ultrason ablasyon gibi diğer image
guided perkütan yöntemler ve minimal invaziv
yöntemler hala deneysel aşamada