Transcript Non Invaziv Ventilasyon VON Calismasi

Randomized Trial Comparing 3 Approaches to the Initial
Respiratory Management of Preterm Neonates
Michael S. Dunn, Joseph Kaempf, Alan de Klerk, Rose de Klerk, Maureen Reilly,
Diantha Howard, Karla Ferrelli, Jeanette O'Conor, Roger F. Soll and for the Vermont
Oxford Network DRM Study Group
Pediatrics 2011;128;e1069
Dr.Funda Tüzün
GİRİŞ
• <30 hafta pretermlerin çoğu solunum desteğine
ihtiyaç duyar
• En iyi yaklaşım hala net değildir
• Eksojen Surfaktan uygulaması RDS
komplikasyonlarını azaltır
• Profilaktik veya selektif surfaktan ?
Pnömotoraks
Neonatal mortalite
BBD & Mortalite
Profilaktik uygulama ile
Cochrane Rev. 2001
Günümüz pratiğine uygun mu?
-Antenatal steroid kullanımının azlığı
-Surfaktan ve mekanik ventilasyon protokollerindeki farklılıklar
• Son 10 yıldır erken CPAP ve surfaktan + CPAP
faydaları ortaya konmuştur
• erken CPAP ,
• surfaktan + CPAP (INSURE)
• surfaktan + mekanik ventilasyon
?
METHOD
• Çok merkezli (Vermont Oxford Network merkezleri)
• 26 0/7 - 296/7,
• Hedef Spo2: %86- 94
•
Çalışma grupları
Profilaktik
surfaktan (PS)
Entube-SurfaktanEkstübe (ISX)
nCPAP
Profilaktik
surfaktan (PS)
Entube-SurfaktanEkstübe (ISX)
nCPAP
•5-15.dk entübasyon +
•5-15.dk entübasyon +
surfaktan,
•5-15.dk nCPAP
surfaktan,
• Mekanik vent (min. 6 h)
• Tekrarlayan surfaktan :
•1saat içinde extubasyon
• CPAP (FiO2 <60,
apne, RD yoksa)
•5- 7 cm H2O
•Binazal kısa prong
•En az 72 saat ,
•O2 ihtiyacı varsa 1 hf.
FiO2>30 (6h süreyle)
•Başarısızlık:
•ayırma: MAP≤7 cm
FiO2<30
FiO2>40,
pCO2>65,
>12 apne (6 saat)
• Primer sonuç:
– Mortalite veya orta-ağır BPD (36.hafta)
• Sekonder sonuçlar
–
–
–
–
–
Surfaktan alan infant sayısı
Surfaktan doz sayısı
Postnatal steroid kullanımı
Asiste ventilasyon, nCPAP ve O2 ihtiyaç günü
Prematürite komplikasyonları ve mortalite
• İstatistiksel analiz
– Ki kare
– Logistik regresyon analizi
(cins, DA, antenatal steroid, doğum şekli,…)
– Örneklem büyüklüğü: BPD/mortalite’de % 30
azalma sağlamak ( α= 0.05, β=0.95) (292/ grup)
SONUÇLAR
• n= 648 (Eylül 2003 – Mart 2009)
• Ortalama DA: 1055 g, GH: 28 1/7
– 26 0/7-27 6/7 : 301 infant
– 28 0/7-29 6/7: 347 infant
Demografik veriler
PS (n=209)
Maternal özellikler
Neonatal özellikler
ISX (n=216)
nCPAP (n=223)
İlk bir saatte solunumsal destek
Yaklaşım
nCPAP n/N (%)
Entübe n/N (%)
Entübasyon yaşı, median, dk
Surfaktan uygulaması n/N (%)
Ekstübasyon n/N (%)
PS (n=209)
ISX (n=216)
nCPAP (n=223)
PS
Genel, N
― Mortalite %
― Mortalite / BPD%
26-27 6/7 hafta
— Mortalite,%
— Mortalite / BPD%
28-28 6/7 hafta
― Mortalite,%
― Mortalite / BPD%
ISX
RR (%95 CI) nCPAP
RR (%95CI)
Surfaktan doz sayıları
1. hafta entübasyona ihtiyacı
CPAP: 100 infant (%45.1) ; ISX grubunda 75 infant (%41.7)
Solunum desteği
PS
• O2 süresi (gün)
• nCPAP alma n/N(%)
nCPAP süresi (gün)
• Herhangi bir mod ventilasyon n/N (%)
Herhangi bir mod ventilasyon süresi (gün)
• HFV alma n/N(%)
HFV süresi (gün)
• Nazal kanül >1 lt/dk n/N (%)
Nazal kanül süresi (gün)
ISX
nCPAP
Prematürite komplikasyonları
• Pnömotoraks
PS
ISX
RR (%95 CI) nCPAP
• Pulmoner kanama
•PDA
•NEK
•NEK cerrahisi
•GİS perforasyonu
•Sepsis
Geç bakteriyel
KNS
Geç fungal
• TF USG
İVK
Ağır İVK
•PVL
•ROP
•Ağır ROP
! Özellikle pnömotoraks açısından fark yok
RR (%95CI)
TARTIŞMA
 Gruplar arasında sonuçların farklı olmaması
örneklem büyüklüğünün etkisi ?)
 nCPAP entübasyonu % 48, surfaktan uygulamasını % 54
NCPAP- elektif entübasyon çalışmaları
COIN
SUPPORT
VON
(NEJM, 2008 )
(NEJM, 2010)
(Pediatrics, 2010)
Protokol
nCPAP vs
entübasyon
+MV
nCPAP vs
surfaktan+MV
nCPAP - ISX
vs PS
GH
25-28 hafta
N=1926
24-28 hafta
N=1316
26-30 hafta
N=648
Mortalite
/BPD
%33.9- %38.9
%48.7-%54.1
Fark yok
Mortalite
Fark yok
Fark yok
Fark yok
%23.9-%32.1 (24-26 hf.)
**
Pnömotoraks
%9- %3 *
%6.8 - %7.4
Fark yok
Prematüre
komp.
Fark yok
Fark yok
Fark yok
NCPAP vs INSURE çalışmaları
Protokol
GH
Mortalite
/BPD
BPD
Pnömotoraks
Prematüre
komp.
Colombian
Network
CURPAP
VON
(Pediatrics, 2009)
(Pediatrics, 2010)
(Pediatrics, 2011)
nCPAP vs INSURE
nCPAP vs INSURE nCPAP - ISX vs PS
27-31 hafta
N=279
25-28 hafta
N=208
26-30 hafta
N=648
Fark yok
Fark yok
Mortalite/BPD
Fark yok
(30-31 h.da var) *
Fark yok
Fark yok
% 9- %2 *
Fark yok
Fark yok
Fark yok
Fark yok
Fark yok
Çelişkiler
 Metaanaliz sonuçlarındaki farklılıklar
(Cochrane 2001, 2007)
–
Erken nCPAP seçeneğinin ve
–
Antenatal steroidin olmaması
 Pnömotoraks riskindeki değişiklikler
― FiO2 eşiğinin farklılığı
(COIN > %60; VON ve CURPAP %40)
― Surfaktan uygulamasında farklılıklar
Ortak noktalar
Erken NCPAP
 Entübasyon ve surfaktan ihtiyacında % 50 azalma
 Mortalite ve BPD’de azalma eğilimi
 Komplikasyon artışı yok
SONUÇ
• 26 - 30 hafta pretermlerde nCPAP veya INSX sonuçlarının
profilaktik surfaktan ve mek.ventilasyon’dan farkı yoktur.
Erken nCPAP: √ Zararsız
√ Az invazif
√ Düşük maliyetli
olması nedeniyle ilk seçenek olarak önerilebilir.
TEŞEKKÜRLER
YORUM
Dr.Hasan Özkan
Non-invaziv solunum desteği
•
•
•
•
•
•
nCPAP
nSIPAP
Yüksek akımlı nazal kanül
nIPPV
nSIMV
nHFO
Kontrol grubu MV olan çalışmalar
36. haftada Mortalite veya BPD riski
RR
COIN
0.87 (0.70-1.07)
SUPPORT
0.90 (0.81-1.00)
VON
0.94 (0.60-1.10)
TOTAL
0.89 (0.81-0.97)
Kontrol grubu INSURE olan çalışmalar
36. haftada Mortalite veya BPD riski
RR
ROJAS
0.86 (0.70-1.05)
CURPAP
1.07 (0.63-1.82)
VON
0.94 (0.60-1.10)
TOTAL
0.96 (0.82-1.10)
Sonuç
nCPAP
 Mekanik ventilasyon ve surfaktan ihtiyacını %50
 <28 hafta infantlarda mortalitede azalma eğilimi
 Güvenilir, noninvazif ve ekonomik
 Preterm yenidoğanların solunum desteğinde ilk
seçenek olarak düşünülebilir.