Transcript mekanik ventilasyon desteğinin azaltılarak kesilmesi

Mekanik ventilatör desteğinin
azaltılarak kesilmesi
Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş
Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD
http//cukurova.neonatoloji.org
Öğrenim hedefleri
1. Ventilatörden ayırma işlemlerine başlamak için
gerekli koşulları sayabilmek
2. Ventilatörden ayırma sürecinde genel ilkeleri
sıralayabilmek
3. Ventilatörden ayırma sürecinde kullanılan ilaçları
söyleyebilmek
4. Ventilatörden ayırma sürecinde önemli ipuçlarını
sayabilmek
5. Ventilatörden ayırma yöntemlerinin özelliklerini
söyleyebilmek
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
Mekanik ventilatör desteğinin
azaltılarak kesilmesi
Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak
kesilmesi
• Ventilatörden ayırma işlemleri dinamik olup bebeğin
• Gebelik yaşına
• Vücut ağırlığına
• Mekanik ventilasyon gerektiren hastalığına
• Beslenme durumuna
• Eşlik eden diğer hastalıklara (enfeksiyon vb.)
• Akciğer gelişimine ve
• Solunum çabasına göre planlanmalıdır
• Ventilatörden ayırma işlemleri her bebek için özel
olarak planlanmalıdır.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE
BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR
Yaşamsal bulgularının dengede olması
Kendi solunum çabasının yeterli olması
Solunum sıkıntısının kaybolması/ çok azalması
Ventilatör gereksinimin giderek azaldığının kan
gazlarından fark edilmesi
• Sıvı elektrolit dengesinin iyi olması
• Asit-baz dengesinin iyi olması
• Hematokrit düzeyinin %36-45 arasında olması
•
•
•
•
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE
BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR
• Sedatif/ analjezik/ kas gevşetici kullanılmışsa
etkilerinin ortadan kalkmış olması
• Enfeksiyon varsa kontrol altına alınmış olması
• Kalori alımının yeterli düzeyde olması
• Akciğer grafisinde atelektazi, pnömotoraks,
pnömomediastinum veya ağır enfeksiyon bulgularının
olmaması
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE
BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR
• Mümkünse ventilatörden kompliyansın yeterince
arttığı ve direncin düştüğünün görülmesi
• Kan gazlarının normal olması
• Solunan havadaki oksijen oranının (FiO2) < 0.50
• PaO2/FiO2 oranının >200 ve
• Ekspiryum sonu pozitif havayolu basıncının (PEEP) ≤
yüksek olmaması önerilmektedir.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
Ekstubasyon başarısızlığı: ilk 48 st.içinde
yeniden entübe ediliyorsa
Üst hava yolu ödemi
Üst hava yolu darlığı
Sepsis
İleri derecede PM olmak
Ekst.sonrası atelektazi
KAH
VENTİLATÖRDEN
AYIRMA İŞLEMİNDE
GENEL İLKELER
BASINÇ KONTROLLÜ
YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN
AYIRMA SÜRECİ
BASINÇ KONTROLLÜ V’de
AYIRMA SÜRECİ
İnspiratuvar Basıncın Azaltılması
•Akciğerlerde en çok hasara neden olan etmen
basınçtır ve ani (pnömotoraks, pnömomediastinum
pulmoner intertisyel amfizem) ve/veya progresif
(kronik akciğer hastalığı-KAH) sorunlara neden olduğu
gösterilmiştir.
•Bebeği ventilatörden ayırmada ilk adımı genellikle
inspiratuvar tepe basıncın (PIP) azaltılması oluşturur.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ V’de
AYIRMA SÜRECİ
İnspiratuvar Basıncın Azaltılması
• PIP her defasında 1-2 cmH2O olarak azaltılmalı ve
oksijenlenme yakından takip edilmeli
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ V’de
AYIRMA SÜRECİ
FiO2’nin Azaltılması
•Akciğer hasarlanmasında en az basınç kadar
tehlikeli bir etken
•PM doğan bebeklerde oksijene bağlı akciğer
hasarlanması daha kolay ve sık
•PM doğan bebeklerde SpO2 düzeyinin %88-93
arasında tutulması önerilmekte
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ V’de
AYIRMA SÜRECİ
FiO2’nin Azaltılması
•Zamanında doğmuş olan bebeklerde SpO2’nin %9095 arasında tutulması önerilmekte
•MV uygulanan bebeklerin SpO2 düzeyleri önerilen
değerler arasında olduğunda FiO2 0.50’ye kadar
her defasında 10, daha sonra ise 5 birim
azaltılmalı
•FiO2’yi azaltma yetkisi hemşirelere de verilmeli
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ V’de
AYIRMA SÜRECİ
Solunum Hızının Azaltılması
•PIP yüksek değil ve PaCO2 < 45 mmHg ise solunum
hızı her defasında 5-10/dk olacak şekilde
azaltılabilir
(ins.süresi ~0.3 sn tutulmalı)
•Ventilatörün desteklediği solunum sayısı 40/dk’nın
altına düşüldüğünde PM doğan bebeklere solunum
uyaranı olarak teofilin-aminofilin veya kafein
verilmesi düşünülebilir
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ V’de
AYIRMA SÜRECİ
Solunum Hızının Azaltılması
•Ventilatörün desteklediği solunum sayısı 20/dk’ya
kadar düşüldükten sonra ekstübasyon düşünülebilir
•Bebeğin kendi solunum çabası değerlendirilerek nCPAP
uygulanabileceği gibi doğrudan ekstübasyon da
denenebilir.
• PM doğan bebeklere burundan CPAP uygulaması ile
tekrar entübasyon olasılığının azaldığı gösterilmiştir.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE
KÜÇÜK İPUÇLARI
• Ventilatör ayarlarında sık sık ve küçük değişiklikler
yapılmalı, büyük değişikliklerden kaçınılmalı
• İki öğe aynı anda değiştirilmemeli
• Basınç ve solunum hızı azaltıldığında kan gazı bakılmalı
• Ekstübasyon sırasında trakeal tüp içine pozitif basınçlı
hava verilerek tüp çekilmeli, böylece atelektazi olasılığı
azaltılmalıdır.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE
KÜÇÜK İPUÇLARI
• Uzun süren ventilasyondan sonra ekstübasyon öncesi
steroid verilmesi başarı şansını artırabilir
• Ekstübasyondan sonra atelektazi olup olmadığını
anlamak için akciğer grafisi çekilmeli
• Ekstübasyon sonrasında bebeğe %5-10 daha fazla
oksijen verilmeli (saturasyona göre azalt)
• 48 saat geçtikten sonra bebeğin yeniden entübasyona
gereksinmesi olmuşsa yeni komplikasyonlar gelişmiş
olabileceği (enfeksiyon, ventrikül içi kanama vb.)
düşünülmeli
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA
SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI
Solunum Uyaranları
• Solunum sayısı azaltılmaya başlayınca özellikle
zamanından önce doğan bebeklere metilksantinlerin
uygulanması önerilmekte
• Bu amaçla sıklıkla aminofilin kullanılmaktadır.
İlaç
Yük. (mg/kg)
Teofilin
5-6
Aminofilin 4-6
Kafein
10-20
İdame (mg/kg/g)
5
4-5
2.5-5
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
Doz sayısı
4
3
1
VENTİLATÖRDEN AYIRMA
SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI
Metilksantinler prematüre bebeklerde ilk 1 hf içinde başarılı
ekstübasyon şansını arttıyorlar
Metilksantin verilen bebekler plasebo ile karşılaştırıldıklarında
nörogelişim daha iyi
2011
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE
İLAÇ KULLANIMI: STEROİDLER
•Cochrane 2009: YD’larda CS’lerin stridoru
önlemede (veya tedavi etmede) etkinliği
kanıtlanamamıştır
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
Steroid Tedavisi
•Steroid Tedavisi
•Uzun süre entübe olarak kalan veya sık sık
entübasyon denenen bebeklerde deksametazon
uygulanarak havayolu ödemi azaltılabilir.
•Deksametazon:
•ekstübasyondan 4 saat önce başlayıp 0.15-0.25 mg/kg dozunda
8 saat ara ile 3 doz verilmesi önerilmekte
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ
Modlara göre
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ
modlara göre
IMV’de Ventilatörden Ayırma Süreci
• Nadir kullanılan bir mod
• Mekanik ventilasyon desteğini azaltmaya basınçtan
başlanmalı
• Daha sonra FiO2 ve solunum sayısı azaltılmalı
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ
SIMV’de Ventilatörden Ayırma Süreci
• PIP düşüldükten sonra, hastanın solunum çabası ve
başarısı dikkate alınarak ventilatörün yardım
edeceği solunum sayısı azaltılır.
• Stabil olunca solunum hızı 15/dak
•  Nazal CPAP veya ekstübasyon
• Genel ilkeler uygulanır.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
Assist Kontrol (A/C)
Hem spontan hem de bebeğin spontan aldığı
soluklar ventilatör tarafından tamamen desteklenir
PTV-SIPPV-A/C’de Ventilatörden Ayırma Süreci
VENTİLATÖRDEN AYIRMA
1- Solunum
sayısının azaltılmasının anlamı yok
2- PIP azaltılır
3- Tetikleme hassasiyeti azaltılabilir:
Ventilatörün, hastanın spontan solunumunu algılama
hassasiyeti azaltılarak ventilatör desteği
azaltılabilir.
4- Genel ilkeler uygulanır.
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN
AYIRMA SÜRECİ
PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci
Tek başına PSV kullanılıyorsa bebeği ventilatörden ayırma süreci PTVSIPPV-A/C’de olduğu gibidir.
• PSV ile bebeğin kendi aldığı nefese, ventilatör tarafından
algılandığı takdirde eşzamanlı olarak yardım edilir.
• Ti bebek belirler.
• Daha yeni ventilatörlerde PSV ile SIMV ve/veya
“hedeflenen tidal hacim” birlikteliği sağlanmıştır.
• Bu durumda bebeğin kendi solunumlarından, kullanıcının
istediği kadarı tam olarak desteklenirken diğer solunumlar
da yine kullanıcının belirlediği oranda bir basınç ile
desteklenir.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ
PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci
• Örneğin kendi solunumu 50/dk olan bir bebekte,
SIMV’de solunum sayısı: 30/dk, PIP: 20 cmH2O ve
PSV: %50 olarak ayarlanmışsa; ventilatör 30
solunuma 20 cmH2O ile yardım ederken diğer 20
solunuma ise ayarlandığı şekilde bu basıncın %50’si
yani 10 cmH2O olarak yardım eder.
• Tek başına PSV kullanılıyorsa bebeği ventilatörden
ayırma süreci PTV-SIPPV-A/C’de olduğu gibidir.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ
PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci
• PSV ile birlikte SIMV kullanılıyorsa PIP uygun bir düzeye
düşüldükten sonra, bebeğin kendi solunum çabasına göre
karar verilerek PSV destek yüzdesi adım adım azaltılır.
• PSV %30’a kadar düşüldüğü halde bebeğin yaşamsal
bulguları dengede ise ve başka bir engel yoksa ekstübasyon
düşünülebilir.
• PSV+SIMV biçemine “hedeflenen tidal hacim” de
eklendiğinde PIP’ı azaltmaya gerek yoktur, ventilatör zaten
istenen tidal hacmi verebilecek en düşük basıncı kendisi
belirler.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
HACİM KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ
Hacim Garantili (VG) veya Hacim Hedefli (TTV)
Solutmada Ventilatörden Ayırma Süreci
• Bebeği ventilatörden ayırma sürecinde
kullanıcının PIP’ı azaltmasına gerek yoktur.
• VG/TTV hangi yöntemle birleşik olarak
kullanıyorsa (PSV, PSV+SIMV) ventilatörden
ayırma sürecine ilgili solutma biçeminde
anlatıldığı şekilde devam edilmelidir.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE
CPAP KULLANIMI
• Ventilatörden ayırma sürecinin son aşaması
• Trakeal yoldan CPAP uygulaması artık
kullanılmamakta
• Zamanında doğan bebeklerde FiO2< 0.40’a ve PIP
15 cmH2O’ya düşürülebilmişse hiç NCPAP
uygulamadan doğrudan ekstübasyonun daha başarılı
olduğu bildirilmektedir.
• Ancak çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde
ekstübasyon sonrası NCPAP uygulanmasının
ekstübasyonun başarısını artırdığı gösterilmiştir.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE
nSIMV KULLANIMI
• Ekstübasyon sonrasında NCPAP’in yetersiz kaldığı
durumlarda, yeniden entübasyon öncesinde
denenebilir.
• Nazal kanüller her iki burun deliğine yerleştirildikten
sonra bebek entübeymiş gibi ventilatör ayarları
yapılır ve uygulanır.
• Özellikle zamanından önce doğan ve çabuk yorulan
bebeklerde ekstübasyon başarısını önemli oranda
artırabilir.
• Trakeal yoldan mekanik ventilasyonuna kesin olarak
ihtiyaç duyan bebeklere uygulanmamalıdır.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
ZOR EKSTÜBASYON
• Ekstübasyondan hemen sonra bebekte ciddi solunum
sıkıntısı, göğüste çekilmeler, solukluk, morarma,
huzursuzluk ve bilinç düzeyinde azalma ortaya
çıkabilir.
• Bu durumda bebek yeniden entübe edilmelidir.
• Bu durum sıklıkla KAH veya laringo-trakeo-malazi
veya iyatrojenik darlık durumunda ortaya çıkabilir.
• Steroid ve metilksantin uygulamasına rağmen bu
durum 3-4 kez tekrar ederse direk laringoskopi ve
son çare olarak trakeostomi yapılması düşünülebilir.
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
TEŞEKKÜRLER
Mekanik Ventilasyon Desteğinin
Azaltılarak Kesilmesi
HFOV’den ayırma
Hedef
• SPO2: %85-93
• PaCO2: 40-55 mm Hg
• PaCO2: 45-65 mm Hg (kronik akciğer hastalığı
veya PİA, hiperinflasyon da kabul edilebilir)
• PaCO2: >65 mm Hg çok hasta bebekler için
• pH> 7.25 ideal
• pH: 7.20-7.24 kabul edilebilir
• pH: 7.15-7.20 genellikle kabul edilebilir
Hedef akciğer havalanması
• Bir çok hastada sağ hemidiyaframın üst
kısmı 8-9,5.kosta arası
• PİA veya hava kaçağı belirgin olan
hastalarda sağ hemidiyaframın üst kısmı
7-8.kosta arası
Akciğer havalanmasına göre HFOV
>11.kosta
10-11.kosta arası
8-9,5 kosta arası
7-8.kosta arası
<7.kosta
: MAP 20% azalt
: MAP %10 azalt
: değişiklik yapma
: MAP %10 arttır
: MAP %20 arttır
FiO2’e göre ayarlama
MAP ile FiO2 ayarlaması yapılabilir
-FiO2 > 0.4 : MAP %10- 20 arttır
-FiO2 < 0.3 : MAP %10- 20 azalt
-bu sonuçlar FiO2’i arttırmazsa
-FiO2 0.2 değişirse, akc.filmi çektir
PaCO2’e göre ayarlama
•
•
•
•
•
PaCO2
PaCO2
PaCO2
PaCO2
PaCO2
< 30
30-39
40-55
56-65
>65
: amplitüdü %20 azalt
: amplitüdü %10 azalt
: değişiklik yok
: amplitüdü %10 arttır
: amplitüdü %20 arttır
HFOV’de frekans azaltılırsa PCO2 azalır,
frekans arttırılırsa pCO2 artar
HFOV’den ayırma
• SpO2 ve akc.inflasyonu >12 st’ten fazla normal
seyrettiğinde FiO2’de değişiklik olmuyorsa
MAP’i 1 cm azalt
• PaCO2 12 saatten fazla normal seyretmişse
amp.ü %10 azalt
• Eğer FiO2 6 saat içinde 0.2 değişiyorsa,
akc.grafisi çektir
HFOV’den ayırma: MAP’te azaltma
başka bir görüş
Genelde MAP’te bir eşik değer var (8-10 cm
H2O’dur)
• oksijenasyon iyileştikçe, FiO2 %40 altına
düşürülmüşse
– MAP’i her seferde 1-2 cm H2O azalt
– MAP 8-10 cm H2O’ya erişmişse konvansiyonel
ventilasyona geçilebilir
HFOV’den ayırma
HFOV’den
•  konvasiyonel ventilasyona geçiş
•  direkt ekstübasyon veya CPAP
• MAP ve amplitüd azaltılır
• <1000g: MAP < 7 cm H2O ve FiO2 <
0.25
• >1000g MAP < 7 cm H2O ve FiO2 < 0.30

ekstübe et
SORULAR