Transcript Düşük Akımlı Anestezi

DÜŞÜK AKIMLI
ANESTEZİ
Dr.Volkan HANCI
Genel tanım:
Düşük akımlı anestezi
“ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle,
yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “
Temel Bilgiler
• Teknik Özelliklerine göre solutma
sistemleri
– Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma
sistemleri
– Yeniden solutmasız sistemler
• Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler
• Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler
– Yeniden solutmalı sistemler
• To-and-fro absorpsiyon sistemleri
• Absorpsiyonlu halka (circle) sistemleri
3
Temel Bilgiler
• Solutma sistemlerinin işlevsel
özelliklerine göre sınıflandırılması
– Açık solutma sistemleri
– Yarı açık solutma sistemleri
– Yarı kapalı solutma sistemleri
– Kapalı solutma sistemleri
4
Anestezik gaz rezervuarı olmayan
solutma sistemleri
5
Akım denetimli yeniden solutmasız
sistemler
6
To-and-fro absorpsiyon sistemleri
7
Absorbsiyonlu halka sistemleri
8
Farklı solutma sistemlerinin tipik
özellikleri
Yeniden Solutmasız Sistemler
Yeniden solutmalı sistemler
Teknik Yapı
Basit
Karmaşık
Anestezik gaz
bileşiminin
denetlenebilirliği
Taze gaz bileşiminin
değiştirilmesi hemen anestezik
gaz bileşimine yansır
Taze gaz bileşiminin değiştirilmesi, ancak
belirli bir süre sonra anestezik gaz bileşimine
yansır
Anestezik gaz hakkında
bilgi
Anestezik gaz bileşimi, taze gaz Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse,
bileşimi ile benzerdir.
anestezik gaz bileşimi ile taze gaz bileşimi
arasındaki fark o kadar fazladır
Anestezik gazların
iklimlendirilmesi
Isıtıcı ve nemlendirici etkisi
yoktur
Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse,
anestezik gaz iklimlendirilmesi o kadar iyidir
Anestezik gaz ve buhar
tüketimi
Yüksekten aşırı yükseğe kadar
Yeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile
düşüktür
Anestezik gaz ve
buharlarla hava kirliliği
Yüksekten aşırı yükseğe kadar
Yeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile
düşüktür
Anestezik gaz ve buhar
maliyeti
Taze gaz akım hızı ne kadar
yüksekse o kadar yüksek
Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse o kadar
düşük
Solutma sistemi
kullanım seçenekleri
Yarı açık ve çok sınırlı derecede Taze gaz akımına bağlı: yarı açık, yarı kapalı,
9
yarı kapalı sistem
kapalı sistem şeklinde
Temel bilgiler
• Anestezik gazlar
– Oksijen
• Brody formülüne göre bütün sıcak kanlılar için
oksijen tüketimi:
• 10,15 x KG [kg] 0.73 [mL/min]
• 10 x KG [kg] 3/4 [mL/min]
• Daha kolay olarak
– 10-40 kg arası: 3.75XVA + 20 (ml/dk)
– 40-120 kg arası: 2.5XVA +67,5 (ml/dk)
10
Professor Samuel Brody
Prof. Brody’nin laboratuvarı
Prof. Brody’nin Çalışma Sonuçları
Temel Bilgiler
• Azot protoksit:
VN2O = 1000 t-1/2 [mL/min]
– 20-30 dk başlangıç sonrası alınım uzun bir
dönem neredeyse sabit seyreder.
– Oksijen alınımı belli sınırlar içerisinde
neredeyse sabit, azotprotoksit alınımı
devamlı bir şekilde sürekli azalır.
• Uzun süreli uygulamalarda sistemde
azotprotoksit birikimi
14
Temel Bilgiler
%70 N2O ile, 70 kg ağırlığında bir kişide;
1. dakika N2O alınımı: 1000mL
25 dakika sonra N2O alınımı: 200 mL/min
50 dakika sonra N2O alınımı: 140 mL/min
120 dakika sonra N2O alınımı: 90 mL/min
15
John W. Severinghaus
Temel Bilgiler
Volatil anestezik alınımı (Lowe formülü)
Van= f*MAC*λB/G*Q*t-1/2 [mL/min]
f = istenen akveolar konsantrasyonunu MAC’ın oranı
şeklinde tanımlanan hesaplama faktörü
λB/G = kan/gaz partisyon katsayısı
Q = kardiyak output
t = zaman
17
18
Genel tanım:
Düşük akımlı anestezi
“ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle,
yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “
20
21
Yarı açık sistemde gaz karışımları
1
Taze Gaz
Karışımı
2
İnsp. Gaz
Karışımı
3
Eksp. gaz
Karışımı
Yarı açık sistemde gaz karışımları
1
2
3
Taze Gaz
Karışımı
İnsp. Gaz
Karışımı
Eksp. gaz
Karışımı
• O2 = 50%
• N2O = 50%
• Sevo = 2%
• O2 = 50%
• N2O = 50%
• Sevo = 2%
• O2 = 46%
• N2O = 48%
• Sevo = 1%
• CO2 = 4%
Dolanımlı sistemde gaz karışımı
1
Taze gaz
karışımı
2
Insp. Gaz
karışımı
3
Eksp. gaz
Karışımı
Dolanımlı sistemde gaz karışımı
1
Taze gaz
Karışımı
• O2 = 50%
• N2O = 50%
• Sevo = 2%
2
Insp. gaz
Karışımı
• O2 = 48%
• N2O = 49%
• Sevo = 1,5%
3
Eksp. gaz
Karışımı
• O2 = 46%
• N2O = 48%
• Sevo = 1%
• CO2 = 4%
+
INSPIRATUVAR KONSANTRASYON
+
CO2 ABSORBANI
INSPIRATUVAR KONSANTRASYON
DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TEKNİKLERİ
YARI-KAPALI SİSTEM
KAPALI SİSTEM
DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ
NON-KANTİTATİF ANESTEZİ
1 L/dk (Foldes, 1952)
gaz hacmi sabit
MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ
KANTİTATİF ANESTEZİ
0,5 L/dk (Virtue, 1974)
gaz hacmi ve anestezik gaz
bileşimi sabit
Yarı Açık Sistem TGA > Vmin
N2O
Izofluran
O2
Yarı Kapalı Sistem TGA < Vmin
Total gas uptake
1400
1200
Düşük Akımlı Anestezi (1 L/dk)
1000
800
Minimal Akımlı Anestezi (0.5 L/dk)
600
400
200
0
15
30
45
60
75
90
105
[m in]
Calculation of total gas uptake for a patient weighing 75 kg.
Düşük akımlı anestezi
Taze gaz bileşimi: Sabit, 1 L/dk
Yeniden solutma: Kısmen
Gaz fazlası: Var
Anestezik gaz bileşimi: Anestezi
süresince değişir
• Teknik sınıflandırma: Yarı-kapalı
sistemle uygulanan anestezi tekniği
•
•
•
•
30
Minimal Akımlı anestezi
Taze Gaz akışı: sabit, 0.5 L/dk
Yeniden solutma: Yüksek oranda
Gaz fazlası minimal
Anestezik gaz bileşimi: anestezi
süresince değişir
• Teknik sınıflandırma: yarı kapalı
sistemle uygulanan anestezi tekniği
•
•
•
•
31
Kapalı sistemle kantitatif olmayan
anestezi
• Taze gaz akımı: Alınım ve kaçaklardan kayıba
göre aralıklı değiştirilir
• Taze gaz bileşimi: solutma devresindeki oksijen
konsantrasyonuna göre aralıklı değiştirilir
• Yeniden solutma: Karbondioksit
absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın
tamamı
• Gaz Fazlası: Yok
• Anestezik gaz bileşiği: anestezi süresince
değişir
• Teknik sınıflama: kapalı sistemle uygulanan
anestezi tekniği
32
Kapalı sistemle kantitatif anestezi
• Taze gaz akımı: Oksijen, azotprotoksit ve
anestezik ajan alınımına göre sürekli değişir
• Taze gaz bileşimi: anestezik gaz bileşenlerinin
alımına göre sürekli değiştirilir
• Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan
sonra ekshale edilen gazın tamamı
• Gaz fazlası: Yok
• Anestezik gaz bileşimi: Önceden ayarlanan
değerlere göre anestezi süresince sabit
• Teknik sınıflandırma: Kapalı sistemle uygulanan
anestezi tekniği
33
NEDEN DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ
Düşük akımlı anestezinin;
Klinik
Ekolojik
Ekonomik
Eğitimsel açıdan çeşitli
Üstünlükleri bulunmaktadır.
Klinik üstünlükler
Solutulan gazın ısı ve nemliliğinde iyileşme
Metabolik izlem
Komplikasyonların erken tanısı
Ani O2 kesilmesi ve vaporizör aşırı dozunda güvenlik
“Uzun zaman sabitesi“
36
Ekolojik üstünlükler
Ameliyathane atmosferinin kirlenmesinde azalma
Çalışanların mesleksel hastalıklarında azalma
Abortus
Anomalili doğum
Karaciğer hastalığı
Böbrek hastalığı
Kanser
Kronik yorgunluk
Ekonomik üstünlükler
Anestezik gaz ve buhar tüketiminde azalma
Bir saatlik anestezi maliyeti (ABD $)
6 l/dk
4 l/dk
3l/dk
2 l/dk
19
12
1 l/dk
Baum:
İzo
Enf
Cotter:
İzo
Enf
17
8,40
7,7
3,7
Loke:
İzo
Enf
8
5,8
4
2,9
1,3
0,96
Pedersen:
İzo
14,5
6,5
2,9
Daniel:
Halo
İzo
Sevo
Des
1,16
17,38
34,16
35,36
0,86
12,64
23,59
24,14
0,2 l/dk
7,47
5.53
0,55
7,87
13
12,94
0,41
5,43
7,78
7,35
0,29
3,58
3,50
2,85
Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU)
4,4 L/dk & 1 L/dk
Ortalama op. Süresi
: 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk
Ortalama tüketilen O2 : 247.571.8 & 133.358.9 L
Ortalama tüketilen N2O: 392.5 115.6 & 94.931.3 L
Ortalama Desfluran
: 161.051.8 & 50.319.5 mL
Fentanil (mcg)
: 116.4±49.7 & 135.0±63.2
Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml
Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL
%67
Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU)
4,4 L/dk & 1 L/dk
Ortalama op. Süresi
: 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk
Ortalama tüketilen O2 : 247.571.8 & 133.358.9 L
Ortalama tüketilen N2O: 392.5 115.6 & 94.931.3 L
Ortalama Desfluran
Fentanil (mcg)
: 161.051.8 & 50.319.5 mL
: 116.4±49.7 & 135.0±63.2
Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml
Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL
%67
44
Düşük Akımlı Anestezi – Dünya’da
Yaygınlık
• Body ve ark.
– İngiltere’de ort: 1.8 L.dk-1
Body SC. Anesthesiology 1999; 90:1171-1175.
• Tohmo ve ark
– Finlandiya’da
• 1995 yılında %62 Taze gaz akımı ort: 3 L.dk-1
• 2002 yılında %83 Taze gaz akımı ort: 1-2 L.dk-1
Tohmo H. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:328-330.
• Kennedy ve ark
– Yeni Zellanda’da
• 2001 1.5 L.dk-1
• 2006 1.27 L.dk-1
Kennedy R, N Z Med J 2003;116:U438.
Kennedy RR, Anesth Analg 2008;106:1487-1490
45
İleri sürülen maliyet artırıcı unsurlar
Sodalaym tüketiminde artış
Uygun cihaz, vaporizör ve gaz monitörü
Solunum devreleri
Dezenfeksiyon ve bakteri filtresi gereksinimi
Ek intravenöz ilaçlar
Personel maaşları
Yalnızca sodalaym tüketiminde artış olabilir !
Baum, 2001
Sodalaym & volatil ajan etkileşimi
Sevofluran
Bileşik A
FDA, 1 L/dk’nın altına izin vermiyor, Avrupa kullanıyor
Desfluran
Karbon monoksit (CO)
Nem oranındaki artış, CO oluşumunu “azaltır”
Düşük akımlı anestezi, göreceli olarak;
sevofluran ile (-), desfluran ile (+) etkileşir
Sevofluran & Düşük Akımlı Anestezi
48
Farklı ajanlarda ortalama akımlar
49
Eğitimsel üstünlükler
Kuramsal incelikler uygulamaya geçirilir.
Anesteziklerin farmakinetiği daha iyi öğrenilir.
Makinelerin işlevi daha iyi öğrenilir.
Anestezi derinliği daha iyi titre edilir.
Hasta izlemenin sıkıcılığı azalır.
İLERİ SÜRÜLEN OLUMSUZLUKLAR
Hipoksi
Isı birikimi olasılığı
Direnç artışı
İnspire edilen konsantrasyonların bilinmemesi
Derlenme süresinin uzaması
Bakteri kontaminasyon riskinin artması !
Yabancı gazların birikimi !
Hipoksi
Hipoksi gelişebilir.
Hipoksiden her zaman kaçınmalıyız
Sadece düşük akımlı anesteziye has değil
O2 monitörizasyonu şart
Bakteri kontaminasyon riskinin artması
Temizleme ve sterilizasyon işlemleri uygun
şekilde yapılırsa kontaminasyon riski artmaz !
Bakteri filtresi kullanımı rutin !
Yabancı gazların birikimi – ÖNEMSİZ !
Nitrojen: FiO2 sabit tutulduğunda FiN2O’da azalma
Aseton: diyabetik ve alkoliklerde; bulantı-kusma, stupor
Etanol: alkoliklerde
Karbonmonoksit: düşük akım daha güvenli
Argon: oksijen yoğunlaştırıcı kullanıldığında
Metan: gaz monitöründe halotan için yalancı pozitiflik
Hidrojen: akciğer kaynaklı
Haloalkenler: 2-bromo-2-kloro-1,1-difloroetilen, Bileşik A
UYGULAMADA ÖNEMLİ ÖZELLİKLER
Sistemde kaçak kontrolü
Yüksek akım periyodu - Nitrojen eliminasyonu
Volatil anesteziklerin kullanım şekli
İzlem gereksinimi
Sistemde kaçak kontrolü
Belirgin kaçak olmaması ön-koşul !
Pozitif basınçlı kaçak testi
Negatif basınçlı kaçak testi
Otomatik kaçak testi
En sık kaçak görülen yerler:
bağlantılar, kanister contaları, trakeal tüpün kenarı
Yüksek Akım Periyodu
Amaç:
N2O’in N2 ile yer değiştirmesi
Gaz eksikliğinden kaçınmak
Hızla yeterli anestezi derinliğine ulaşmak
Solutma sistemindeki arzu edilen gaz
kompozisyonuna hızla ulaşmak
10 L/dk O2 ile preoksijenasyon + yüksek akım periyodu
Önerilen yüksek akım süreleri :
6 dk (5 L/dk) Bengston
15-20 dk (4,4 L/dk) Baum
Volatil anesteziklerin kullanım şekli
Devre-içi vaporizör (insp. ya da eksp. kol üzerinde)
 spontan solunumda otokontrol, kontrollü solutmada tehlikeli
Devre-dışı vaporizör (taze gaz akımı yönünde, yaygın olan)
 modern vaporizörler düşük akımda güvenilir
 devre içindeki konsantrasyona dikkat !
Sistem içine sıvı anestezik enjeksiyonu
 taze gaz miktarı ve ısının etkisini gidermek için
59
İzlem gereksinimi
O2 monitörü: “zorunlu”
Volatil ajan monitörü: ileri düzeyde “yararlı”
EN 740 : “yüksek akım için bile ikisi de zorunlu”
Ek monitör gereksinimi yok !
Yeni başlayanlar için en önemli güvence:
kolayca yüksek akıma dönülebilir !
Uygulama Klavuzu
Akım
O2
N2O
İso
Sevo
Des
Normal
1500 3000 %1-1.5 %2-2.5 %5-6
Basit Düşük 1000 1000 %1-1.5 %2-2.5 %5-6
Düşük
500
500
%2
%3
%7
Minimal
250
250
%2.5
%3.5
%8-9
Uygulama Klavuzu-Minimal Akım
Basamak
O2
N2O
İso
Sevo
Des
Başlangıç 1500 3000 %1-1.5 %2-2.5 %5-6
(10 dk)
Minimal
250
250
Bitiş
(5 dk)
5000 0
%2.5
%3.5
%8-9
0
0
0
Uygulama Klavuzu-Basit Uygulama
OKSİJEN 1 L/dk
NİTRÖZ OKSİT 1 L/dk (yada kuru hava 1 L/dk)
VOLATİL AJAN 1 MAC (yada %1 volum)
GEREKTİKÇE KAS GEVŞETİCİ ve OPİOİD
KONTREDİKASYONLAR
Mutlak Kontrendikasyonlar
1. Tehlikeli-toksik gazların sürekli yıkanmasını
gerektiren, yüksek gaz akımı gerektiren durumlar
Duman veya gaz intoksikasyonları
Malign hipertermi
Septisemi
2. Hasta güvenliği için mutlak bulunması gereken
ekipman eksikliği
Sodalime tükenmesi
Oksijen monitörünün çalışmaması
KONTREDİKASYONLAR
Rölatif Kontrendikasyonlar
1. Kısa süreli girişimler ( < 15dk )
2. Gerekli teknik donanım yetersizliği
Solunum devresinde/ventilatörde yetersiz gaz basıncı,
Gaz akım kontrolünün düşük akım aralığına uygun olmaması,
1. Maske anestezisinde,
2. Rijit bronkoskopide,
3. Kafsız endotrakeal tüp kullanımında ?
4. Tekrar geri solumasız sistem kullanıldığında,
KONTREDİKASYONLAR
Rölatif Kontrendikasyonlar
3. Eser gazların birikme riski olan hastalıklar
(1 L/dk)
Dekompanse DM
Uzun süreli açlık
Kronik alkolikler
Akut alkol intoksikasyonu
Masif kan transfüzyonu
Klinik olarak belirgin bölgesel/genel dolaşım bozukluğu
Yoğun sigara içimi
DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİDE GÜNCEL KONULAR
Pediyatrik uygulama
Laringeal maske ile uygulama
Kısa süreli girişimlerde uygulama
Azotprotoksitsiz uygulama
Ksenon
Pediyatrik düşük akımlı anestezi
Yayın az; yenidoğanda bile olumlu.
Bebekte 1 L/dk, erişkindeki yüksek akıma eşdeğer.
Alınım daha hızlı, zaman sabitesi daha kısa.
Gerekli yüksek akım periyodları daha kısa.
Kafsız trakeal tüplerle uygulanabilir.
Akım hızı 1 L/dk,
pür oksijen
izofluran
70
71
Laringeal maske ile düşük akım
Doğru yerleştirme önemli.
Olguların % 90’ında minimal akım uygulanabilir.
• Pediatrik olgularda
• ETT, kufsız ETT ve LM ile düşük akımlı anestezi
uygulanabilir.
• Kufsız ETT için daha yüksek Taze gaz akımı gerekir
73
Kısa süreli girişimlerde uygulama
Klinik ve ekonomik üstünlükleri daha az.
Ortam kirliliğini azaltmada yararlı.
Akım aşamalı azaltılmalı (6-1-0,5 L/dk).
10-15 dk’dan uzun girişimler için uygun.
Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi
N2O
Kontrendikasyonlar tanımlanmış, endikasyon belirsiz !
En toksik inhalasyon ajanı !
“ N2O yeni bir ajan olsa, kullanımına izin
verilmeme olasılığı çok yüksek ! “
Brodsky ve Cohen, 1986
Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi
Düşük akım çok daha kolay ve güvenli hale gelir.
Yüksek akım periyodları kısalır.
Gaz hacmi eksikliği riski azalır.
Anestezik etki kaybını karşılamak için:
- Volatil ajan.
- Opioid.
77
Ksenon
İndüksiyon ve derlenme çok hızlı ve düzgün.
Hemodinamik stabilite mükemmel.
Diffüzyon hipoksisine yol açmıyor.
Malign hipertermiyi tetiklemiyor.
Sağlığa ve ozon tabakasına zararı yok.
Atmosferdeki kaynak çok sınırlı ve çok pahalı !
Eğitimin Etkisi
79
SONUÇ
“Düşük akımlı anestezi, klinik, ekonomik,
ekolojik ve eğitimsel üstünlükleri ile
inhalasyon anestezisinin “kare as”ıdır.”
Prof Dr Erkan TOMATIR
Kaynaklar