Transcript Document
Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Tarihçe Paul Ansbro 1946 Supraklavikular Kateter Selander 1977 Aksiller Kateter Tuominen 1987 İnterskalen Kateter Boezaart 1999 Stimüle Edici Kateter Pleksus Bloklarında HKA - Avantajları Güçlü analjezi sağlar Kardiyak stresi azaltır Mobilizasyonu artırır Bakım giderlerini azaltır Hasta memnuniyetini artırır Santral bloklara göre daha az hemodinamik değişiklik Daha az opioid kullanımı Bulantı, kusma, sedasyon, uyku bozukluğu Endikasyonlar Postoperatif analjezi Major ekstremite operasyonları Kopan ekstremitenin yerine dikilmesi Ayak parmağının ele taşınması Analjezi İmmobilizasyon Sempatik blok ve kan akımında artış Yatağında pansuman olanağı Rehabilitasyon – İmmobilizasyon Kronik ağrı tedavisi Meme ca pleksusa metastaz Üst kolda ve omuzda tümöral kitle Kateterler Nereye Konabilir? Üst ekstremite Brakiyal pleksus İnterskalen Supraklavikular İnfraklavikular Aksiller Torakal Paravertebral Alt ekstremite Lumbar pleksus Psoas kompartman Femoral Sakral pleksus Siyatik Siyatik popliteal (tibiyal sinir –peroneal sinir) Katetere Bağlı Sorunlar -I Test doz İntratekal Epidural İV Yer değiştirme olasılığı (İV, İnterplevral) Lokal anestezik toksisitesi Katetere Bağlı Sorunlar - II İV enjeksiyon Sinir hasarı Enfeksiyon Myotoksisite Kateterin çalışmaması, tıkanması, kopması İnterskalen veya servikal paravertebral kateterlerde frenik sinir bloğu, ipsilateral diyafragmada paralizi Devamlı Kateter Uygulamasında Yenilikler Teknolojik yenilikler Görüntülemede ultrasonografi Kateterler Stimüle edilmeyen kateterler Stimüle edilen kateterler Tek kullanımlık infüzyon pompaları Elektronik Elastometrik Mekanik Hastanede (Evde) Devamlı Periferik Sinir Kateterleri Dikkatli hasta seçimi Hastanın onamı, istekli olması Hastanın yanında kalan birisi olmalı Perinöral kateterin test edilmesi (iv) %0.05 Ropivakain 1:200.000 epinefrin 5 ml. Hasta ve yakınını eğitimi Sözlü ve yazılı talimatlar verilmeli Breakthrough ağrı, ilave analjezikler Lokal anestezik toksisitesi Blokaja bağlı gelişen semptomlar İnfüzyon pompasının durdurulması veya çalıştırılması 7 gün 24 saat anesteziste ulaşma olasılığı Hastanın telefonla günlük takip ve kontrolü Pleksus Bloklarında HKA Kateterin yeri Anatomik komşulukları LA emilim hızı Vasküler yapılara yakınlığı Enfeksiyon riski Lokal anestezik seçimi Etki süresi Konsantrasyon ve total doz Adjuvanlar MOTOR BLOK Katetere ait sorunlar - Kırılma, tıkanma, cihazdan ayrılma HKA protokolü ve güvenilirliği Komplikasyonların takibi Hasta ile 24 – 72 saat iletişim Pleksus Bloklarında Kateter Yerleştirilmesi US kullanımın yararları Brakiyal pleksusa kateteri koyarken damar yaralanması engellenir Anatomik komşuluklar görülebilir Görerek yerleştirilir İlacın dağılımı izlenebilir Periferik sinir stimülatörü Stimüle edilebilen kateterler Stimüle edilemeyen kateterler Stimüle Edici Kateterler Avantajları Blok güvenirliliğini artırır Blok oluşma zamanını kısaltır Kateter düşük akımla sinirin yakınına yerleştirilebilir (0.1-0.3 mA) Devamlı real-time stimülasyon Daha az LA harcanması Kateter yerinin doğruluğu postoperatif kontrol edilebilir Stimüle Edici Kateterler Dezavantajları Zaman kaybına neden oluyor Kateterin düzgün yerleştirebilmesi için birden fazla deneme gereksinimi Kateterin sertliği ve ucundaki metalin özellikleri ideal mi? Deneyimli uygulayıcı Maliyet •US faydalı •Stimüle edici kateter yararlı •İnpatent ve outpatient uygulanabilir Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21: 619-623 Sonuç US kullanımı artıyor Güçlü analjezi Stimüle edici kateterler ? Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21: 602-609 Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) 1966-2004 arası 19 çalışma 603 olgu Kateter ile blok opioidlere üstün Opioid yan etki görülmez Does Continuous Peripheral Nerve Block Provide Superior Pain Control to Opioids? A Meta-Analysis Jeffrey M. Richman Anesth Analg 2006;102:248 –57 Devamlı Periferik Sinir Blokajı ile Ağrı Kontrolü Opioidlere Üstün müdür? Bir Meta Analiz Jeffrey M. Richman Cerrahi Bölge Üst Ekstremite Alt Ekstremite 12 [360] (%60) 7 [243] (%40) Katater Lokalizasyonu Femoral/Lumbal Pleksus İnterskalen Diğer İnfraklavikular Popliteal 10 [310] (%51) 6 [213] (%35) 0 1 [30] (%5) 2 [50] (%50) Lokalizasyon Avrupa A.B.D Kanada Asya Anesth Analg 2006; 102: 243-57 11 (%58) 5 (%27) 2 (%11) 1 (%5) 18 925 olgu Pleksusa kateter uygulaması • 14223 Epidural HKA epidural analjeziye eş değerdir, • 1591 İV HKA • 1737 Brakiyal HKA İV opioidden üstündür • 1374 Femoral - siyatik HKA Ropivakain % 0.2 İSB 7 ml/saat Ropivakain % 0.3 Femoral– Siyatik 10 ml/saat British Journal of Anaesthesia 101 (6): 832-40 (2008) 5 olgu, GA altında Alt ekstremite çift kateter uygulaması 30 ml bolus bupivakain % 0.125 •Hemşire evde kontrol ediyor •Ebeveyn çekiyor 6ml saat bupivakain % 0.125 Bupivakain % 0.125 8 ml/sa femoral kateter Ropivakain % 0.1 8 ml/sa siyatik kateter Siyatik sinir bloğunda ropivakain tercih edilmektedir British Journal of Anaesthesia 98 (5): 687-9 (2007) Motor blok riski daha az Tümör basısı Radyaterapi sonrası Patolojik kırık Vasküler ağrı 3-6 ml/saat bupivakain veya ropivakain Konsantrasyon ? 1-2 µg/ml fentanil British Journal of Anaesthesia 101(1): 95-100 (2008) Pleksus Bloklarında HKA GATA Anestezi Kliniğinin Protokolü Üst ekstremite Test doz hasta koopere: 10 ml %1 lidokain Bupivakain konsantrasyon: % 0.125 ml Yükleme 5 ml bupivakain Konsantrasyon: % 0.125 ml + 2 µg fentanil Saatlik infüzyon: 4 ml/saat Bolus dozu: 4 ml HKA kilitli kalma süresi: 30 dakika 4 Saatlik limit:30 ml Kurtarıcı analjezik ; Morfin, Parasetamol, NSAİD ’’Toe to Hand’’ ameliyatında çift kateter uygulaması Supraklavikular Vazodilatasyon Analjezi Yara bakımı Kan akımında artma ’’doppler ile akım kontrolü’’ Sempatik blok Epidural Etkin analjezi Fantom ağrısı 10 Günlük tedavi Total LA dozu Kateterin monitorizasyonu Alt ekstremitede motor blok olmamalı Continuous brachial plexus blockade for digital replantations and toe-to-hand transfers Kurt E Ann Plast Surg 2005 ’’Toe to Hand’’ ameliyatı sonrası elin fonksiyonu Supraklaviküler Kateter - I Supraklaviküler Kateter - II 120 olgu % 0.75 Ropivakain Genel anestezi Rejyonal anestezi HKA protokolü 20-30 ml 100 20 Komplikasyonlar 12 Disfori 4 Horner sendromu 1 Dispne 3 Servikal ağrı Anesth Analg 2005;100:1496-8 % 0.1 Ropivakain 5 ml/sa Bolus 5 ml Kilitli kalma 20 dk Egzersizde VAS>30 10 ml/sa inf. Üst ekstremite duyu ve motor kas kontrolu Muskulokutaneus Ulnar Radial Median David A. Burns Genel anestezi % 0.2 mepivakain Hız 10 mL/sa veya 12 mL/sa Bolus 5mL/sa VAS > 5/10 Anesth Analg 2008; 107: 339-41 Epidural komplikasyonlar Hipotansiyon Duranın delinmesi Kord travması Başarısız blok İdrar retansiyonu Psoas kompartman bloğu CI CI Girişim noktası SİPS L4 L4 L4 CI L5 Girişim noktası CI Siyatik sinir bloğu Anterior yaklaşım (Meier tekniği) Medial Lateral SİAS 2/3 1/3 . SP Girişim noktası TM İnguinal ligament Posterior Lumbar Pleksus Bloğu ve Femoral Blok Posterior lumbar pleksus (PLP) bloğunun etkinliği femoral bloktan üstündür PLP daha proksimal bir blok olduğu için tüm lomber pleksus bloke olur Analgesia After Total Knee Arthroplasty: Is Continuous Sciatic Blockade Needed in Addition to Continuous Femoral Blockade? Ben-David, Bruce Femoral ve Siyatik Blok Diz arkası ve baldırda yetersiz analjezi Volume 98(3), March 2004, 747-749 Combined continuous "3-in-1" and sciatic nerve blocks provide improved postoperative analgesia with no correlation to catheter tip location after unilateral total knee arthroplasty Rajeev S. Batra YK. Panda NB. Kumar M. Nagi ON 3-1 Femoral + Siyatik Blok İki sinir birlikte bloke edilmelidir Journal of Arthroplasty. 22(8):1181-6, 2007 Postoperative pain management following total knee arthroplasty: a randomized comparison of continuous epidural versus femoral nerve infusion Long TJ Devamlı Epidural ve Femoral Blok •Femoral blok; Quadriceps femoriste zayıflık •Epidural blok; yan etkiler sık • • • • Hipotansiyon Motor blok Kaşıntı Yamalı blok Knee Surg 2006 Apr;19(2):137-43 A pilot study on continuous femoral perineural catheter for analgesia after total knee arthroplasty: the effect on physical rehabilitation and outcomes De Ruyter ML Devamlı Femoral Blok ve İV Opioid Devamlı femoral blok Analjezi daha fazla Hastanede kısa kalış Rehabilitasyonda daha iyi Journal of Arthroplasty. 21(8):1111-7, 2006 Barrington MJ. Diz operasyonu Blok odasında femoral kateter Tek doz siyatik blok 150 mg ropivakain 100 µg epinefrin 25 ml Genel anestezi + Devamlı femoral blok Ropivakain % 0.2, 12–14 mL/sa, 10 mL bolus Kilitli kalma 60 dk, 4 sa. maksimum 2 bolus Sonuç: Stimüle edici kateterlerin herhangi bir üstünlüğü yoktur Anesth Analg 2008;106:1316-21 Effects of Intravenous Patient-Controlled Analgesia With Morphine, Continuous Epidural Analgesia, and Continuous Femoral Nerve Sheath Block on Rehabilitation After Unilateral Total-Hip Arthroplasty François J. Singelyn İV HKA (morfin), Epidural kateter, Devamlı femoral blok Total diz atroplastisi İV HKA (morfin) = Epidural = Devamlı femoral blok En üstün devamlı kateter Yan etki az Morfin tüketimi çok az Regional Anesthesia and Pain Medicine (2005) 30; 5: 452–457 Manuel Taboada Popliteal blok 30 ml %1.5 mepivakain Femoral blok 15 ml %1.5 mepivakain İdame Devamlı infüzyon % 0.125 levobupivakain 5 ml/sa Otomatik bolus 5 ml her saat başı Anesthesiology 2009; 11: 150-4 Adding clonidine to the induction bolus and postoperative infusion during continuous femoral nerve block delays recovery of motor function after total knee arthroplasty. Casati A. Adjuvan - Klonidin Cerrahiden sonra devamlı femoral infüzyon HKA % 0.2 Ropivakain ve 1 µg/ml klonidin Bazal infüzyon 6 mL/saat Bolus 2 mL Kilitli kalma süresi 15 dk Ağrı kalitesi artmıyor Motor blok uzuyor Anesth Analg. 2005 Mar;100(3):866-72 Arjunan Ganesh 2003-2006 prospektif çalışma 4-18 yaş GA altında yerleştirilmiş 237 olgu %0.125 Bupivakain %0.1 Ropivakain %0.15 mg Ropivakain Olgunun ağırlığı ve kateterin yeri Anesth Analg 2007; 105: 1234-42 2-12 ml/sa Arjunan Ganesh Tablo 3. Katater Yerleşim Yerleri, Başarısızlık Oranları ve Başarısızlık Sebepleri Kateter başarısızlığının sebepleri Kateter Lokalizasyonu Aksiler ( n=1) Başarısız Kateter Yerleşimi (%) Erken Kateter Çıkması Yamalı Duysal Blok Başarısız Duysal Blok (n=13) (n=4) (n=9) Radyolojik Olarak Kataterin Malpozisyonu (n=7) 0 (0) 5 17 (13.2) 1 2 3 6 İnfraklavikular (n=30) 5 (31.3) 5 1 2 1 Lumbal pleksus (n=20) 6 (30) 1 1 4 Siyatik (n=30) 1(3.3) 1 Femoral (n=129) Kateter Sızıntı (n=1) 1 Arjunan Ganesh Tablo 4. Komplikasyonlar Komplikasyonlar Katater Lokalizasyonu Femoral (n=129) İnfraklavikular (n=30) Uzamış hissizlik Yüzeyel sellülit 2 1 1 Kateter Çıkarılmasında zorluk Tinnitus 1 1 Genel anestezi Siyatik popliteal blok 45 olgu 1 veya 2 gün hastane 3 gün ev % 89 iyi ve çok iyi analjezi Regional Anesthesia and Pain Medicine 2008. 33; 1: 52-56 Üst ekstremite duyu ve motor kas kontrolu Sonuç Üst ekstremite tek pleksus çok büyük avantaj Alt ekstremite çift pleksus ameliyat yeri çok önemli Tek ekstremite bloğu olası Diz üstü operasyonlarda lomber pleksus bloğu Diz altı operasyonlarda sakral pleksus bloğu Motor blok olmamalı Lokal anestezik seçimi En uygun infraklavikular bölge Konsantrasyon Bupivakain, Levobupivakain, Ropivakain Kliniğin pleksus blokajı için HKA protokolü olmalı Kateterin takibi Hasta ve cerrahla iletişim kurulmalıdır İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER