Transcript Document
Diz Atroplastilerinde Postoperatif Analjezi Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Multimodal (Dengeli) Analjezi Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki sağlanır Postoperatif üriner retansiyon ve ileus azalır Opioid yan etkileri azalır Hastanede kalma süresi kısalır Hasta memnuniyeti artar Korteks 6) Opioid Supraspinal Supraspinal Nosiseptif Sistem Nosiseptif Sistem 5) HKA Supraspinal Supraspinal Antinosiseptif Antinosiseptif Sistem Sistem Dorsolateral Fasikulus Anterolateral yol 4) Santral bloklar 3) Periferik Sinir 2) Periartiküler Enjeksiyon 1) NSAİD Dorsal Boynuz Hücreleri Lamina I, II ve V C A A Nosiseptör ve çevresi Ağrı Yolları Üzerinde Multimodal Analjezinin Rolü Multimodal Analjezi Preoperatif: Preemtif analjezi İntraoperatif (lokal infiltrasyon, İV analjezik, Parasetamol) Periartiküler enjeksiyon Spinal - Epidural Genel + Epidural Postoperatif: Analjezi (Epidural, Periferik sinir blokları, İV, HKA) Atroplastilerde Postoperatif Ağrı Tedavisinde Amaç Analjezi (VAS < 3 olmalı) Erken ambulasyon Erken mobilizasyon Erken oral alım Motivasyonu yükseltmek Preemptif Analjezi Cerrahiye stres yanıtı azaltmada çok etkili ACTH - Kortizon ADH - Aldestoren GH TSH Sempatik aktivasyonu azaltır Adrenalin Noradrenalin Preemptif Analjezi SSS’de oluşan ağrı hafızasını azaltır Santral sensitizasyonu engeller Postoperatif ağrıyı azaltır Stress yanıtı azaltır Opioidler, lokal anestezikler, NSAI, Kortikosteroidler Periferik sinir blokları, lokal anestezik infiltrasyonları Rejyonal anestezi yöntemleri spinal, epidural İntraoperatif Uygulamalar (Periartiküler, İntraartiküler enjeksiyon) Basit ve etkili Yara iyileşmesini etkilemez Enfeksiyon riski yok Lokal infiltrasyon ve/veya yara yerine kateter yerleştirilerek yapılır Opioid tüketimini Hastanede kalış süresini Andersen KV et al. Acta Orthop, 2007 Periartiküler Enjeksiyon % 0.5 Bupivakain 200-400 mg Morfin sülfat 4-10 mg Epinefrin 300 µg Metilprednizolon asetat 40 mg Cefuroxime 750 mg Serum Fizyolojik (60 ml volüm) Andersen KV et al. Acta Orthop, 2007 Periartiküler Enjeksiyon Toplam hacim 60 ml. %0.5 Şirokain 40 ml Depomedrol 40 mg Morfin 0.4 ml Epinefrin 0.6 ml Zinnat 750 mg Diz Artroplastisinde Periartiküler Enjeksiyon Yerleri İnsert yerleştirme öncesi: Posterior kapsül Posteromedial ve posterolateral yapılar Redüksiyon sonrası: Ekstensör mekanizma Snovia, kapsül, iliotibial bant, periost Pes anserinus, anteromedial kapsül Kollateral ligamentler ve orjinleri Periartiküler Enjeksiyon J Bone Joint Surg Am 2006 May;88(5):959-63 Basit bir uygulamadır Opioid gereksinimi azaltır Hasta konforunu artırır Periartiküler Enjeksiyon J Bone Joint Surg Am 2006 Feb;88(2):282-9 Protokol olmalıdır İlaçlara bağlı yan etkiler azaltılır Periartiküler Analjezi Comparison of peri-and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial Acta Orthopaedica 78(2):172-9, 2007 Ropivakain 300 mg Ketorolac 30 mg Epinefrin 0,5 mg Periartiküler Analjezi High-dose local infiltration analgesia after hip and knee replacement--what is it, why does it work, and what are the future challenges? Bupivakain 2-3 mg/kg Prilokain 5-6 mg/kg Rostlund T. Kehlet H Acta Orthopaedica 78(2):159-61, 2007 Periartiküler Enjeksiyon The use of local periarticular injections in the management of postoperative pain after total hip and knee replacement: a multimodal approach Parvataneni HK Instr Course Lect 2007;56:125-31 Periferik Sinir Bloğu Lomber Pleksus Posterior lumbar Pleksus bloğu Femoral sinir bloğu Tek doz Devamlı Tek doz Devamlı Sakral Pleksus Siyatik sinir bloğu Tek doz Devamlı Periferik Sinir Bloğu Analgesia for total hip and knee arthroplasty: a multimodal pathway featuring peripheral nerve block Horlocker TT J Am Acad Orthop Surg 2006 Mar;14(3):126-35 Psoas kompartman bloğu CI CI Girişim noktası SİPS L4 L4 L4 CI L5 Girişim noktası CI Psoas kompartman bloğu Winnie tekniği Femoral sinir bloğu İnguinal ligament FV FA Girişim noktası Devamlı Epidural ve Femoral Blok Postoperative pain management following total knee arthroplasty: a randomized comparison of continuous epidural versus femoral nerve infusion Long T J Knee Surg 2006 Apr;19(2):137-43 Femoral blok; Quadriceps femoriste zayıflık Epidural blok; yan etkiler sık (hipotansiyon,motor blok, kaşıntı, yamalı blok) Femoral ve Siyatik Blok Analgesia After Total Knee Arthroplasty: Is Continuous Sciatic Blockade Needed in Addition to Continuous Femoral Blockade? Ben-David, Bruce. Volume 98(3), March 2004, 747-749 Diz arkası ve baldırda yetersiz analjezi Posterior Lumbar Pleksus bloğu ve Femoral Blok Posterior lumbar pleksus (PLP) bloğunun etkinliği femoral bloktan üstündür PLP daha proksimal bir blok olduğu için tüm lomber pleksus bloke olur 3-1 Femoral + Siyatik Blok Combined continuous "3-in-1" and sciatic nerve blocks provide improved postoperative analgesia with no correlation to catheter tip location after unilateral total knee arthroplasty. Randomized Controlled Trial Journal of Arthroplasty. 22(8):1181-6, 2007 İki sinir birlikte bloke edilmelidir Femoral Kateter ve Düşük Doz Ketamin İnfüzyonu Small-Dose Ketamine Infusion Improves Postoperative Analgesia and Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty Adam Frédéric Anesth Analg 2005 Feb;100(2):475-80 Devamlı femoral kateter 0.3 ml %0,5 ropivakain Ketamin infüzyonu 3µg/kg Devamlı Femoral Blok ve İV Opioid A pilot study on continuous femoral perineural catheter for analgesia after total knee arthroplasty: the effect on physical rehabilitation and outcomes De Ruyter ML Journal of Arthroplasty 21(8):1111-7, 2006 Devamlı femoral blok Analjezi daha fazla Hastanede kısa kalış Rehabilitasyonda daha iyi Hasta Kontrollü Analjezi (HKA/PCA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenen miktarda analjezik enjekte etmesidir İntravenöz Periferik sinir kateteri Epidural Subkütan Ağrı Hasta hemşireyi çağırır Sedasyon Analjezi H.K.A. Doz emilir Ağrı çemberi Geleneksel İM narkotik analjezisini TERCİH ETMİYORUZ!!!!!...... Enjeksiyon yapılır Hemşire yanıt verir Değerlendirme yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Avantajları ve Yararları Tedaviye aktif katılım Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi Toplam dozda azalma Erken mobilizasyon Solunum problemlerinde azalma Daha kısa yatış süresi Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Avantajları ve Yararları Sedasyon Analjezi Ağrı Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Komplikasyonları 1. Teknik komplikasyonlar a) Cihaza ait b) Programa ait 2. Hastaya ait komplikasyonlar Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon Opioid Tedavi; Tramadol+ Morfin The addition of tramadol to morphine via patient-controlled analgesia does not lead to better post-operative pain relief after total knee arthroplasty Stiller CO Acta Anaesthesiologica Scandinavica 51(3):322-30, 2007 Epidural Analjezi ve Tromboembolizm Thromboembolism in patients undergoing total knee arthroplasty with epidural analgesia Journal of Arthroplasty 22(5):641-3, 2007 Aug GATA Anestezi Kliniğinin Protokolü - 1 İntraoperatif dönem Kombine spinal-epidural blok Periartiküler enjeksiyon Bupivacain 20 ml %0.5 Epinefrin 300 mcg Metilprednizolon asetat 40 mg Toplam volüm 60 ml Postoperatif Epidural HKA Epidural HKA Protokolü - 2 Konsantrasyon: %0.125 mg/ml bupivakain 2 µg/ml fentanyl Saatlik infüzyon: 4 ml/saat HKA dozu: 5 ml Kilitli Kalma süresi: 30 dakika 4 Saatlik Limit: 30 dakika Toplam mayi: 100 ml GATA Anestezi Kliniğinin Protokolü - 3 İntraoperatif dönem Kombine spinal-epidural blok Postoperatif Epidural kateter başarısız olursa İV HKA ile Tramadol GATA Anestezi Kliniğinin Protokolü - 4 İ.V. Tramadol HKA Protokolü Konsantrasyon: 5 mg/ml Saatlik infüzyon: 5 mg/saat HKA dozu: 20 mg HKA kilitli kalma süresi: 30 dakika 4 Saatlik limit:150 mg Toplam: 500 mg/100 ml Sonuç Ortopedi ve Anestezi uzmanları işbirliği yapmalıdır Bir çok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir Akut ağrı ekibi kurulmalıdır İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER