Transcript Çocuklarda Postoperatif Ağrı Tedavisi

PEDİATRİK
POSTOPERATİF
ANALJEZİ
Ağrı

Hoş olmayan, gerçek veya potansiyel
doku hasarı veya tehdidi ile birlikte
bulunan, duyusal ve hissi deneyim
IASP
Postoperatif ağrı

Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi
işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif
dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide
taşıyan bir akut ağrıdır
ASA Task Force
Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995
Ağrıyı değerlendirmek
Davranışsal
Ağlama
Yüz ifadesi
Vucüt hareketleri
Fizyolojik yanıtlar
Taşikardi
Hipertansiyon
Ellerde terleme
Hipoksemi
Yaş ve ağrı değerlendirmesi

2
Küçüklerde çok zor

2-7
Ağrıyı ifade edememe,
düşüncelerini aktaramama

7-12 Ağrıyı rahatlıkla ifade edebilir

12 
Bütün soruları rahatlıkla yanıtlar
Çocuğu sorgula
Ağrı skoru kullan
Davranışı değerlendir
Ailenin karışmasını engelle
Ağrı olduğunu düşün
Harekete geç
Yenidoğan

Yüz ifadesi




Altın standart
Gözler sımsıkı kapalı
Burun kökü geniş ve çatık
Nazolabial çizginin belirgin olması
Tanımlanmış çok sayıda skorlama
Oucher Scale
Sözlü ağrı grafik skalası
ANALJEZİK TEKNİKLER
I.
II.
III.
NSAID
Parasetamol
Opioidler
I.
Santral bloklar
1.
2.
3.
II.
III.
IV.
1.
2.
3.
4.
Spinal
Epidural
Caudal
Lokal infiltrasyon
Topikal Anestezi
Periferik sinir blokları
Penil blok
Aksiller blok
İlioinguinal - iliohypogastrik
sinir
Femoral blok
Ağrı tedavisinde
temel felsefe
WHO kanser
ağrı tedavisi
Postoperatif ağrı
tedavisinde temel
felsefe WHO’nun
aksine ağrı
tedavisi
Parasetamol


Başlangıç doz
Preoperatif





Rektal 30-40mg/kg, oral 10-20mg/kg
Günlük total doz : 90 mg/kg
Doz aralığı 4-6 saat
Toksisite: KC deki toksik etki metabolitine bağlı
İV parasetamol ülkemize yeni geldi
PERFALGAN
NSAID

NSAID
Doz (mg/kg)
İbuprufen
 İndometazin
 Naproxen
 Piroxicam
 Diklofenac
 Ketorolac

10
1
7.5
0.4
1
0.75-1
Mak. gün. doz
40
3
5
0.4
3
2
Acetaminofen

10-15 mg/kg 4sa

Rectal 15-20 mg/kg
Zayıf Opioid

Tramadol



2mg/kg İV
2.5 mg/kg oral damla
1 DAMLA=2.5mg
Tramadol






Katekolamin reuptake inhibisyonu
Opioid benzeri etki
Akut ve kronik ağrı tedavisinde endike
Tolerans ve bağımlılık riski düşük
Epilepsi öyküsü veya riski olanlarda
dikkat!
En sık yan etki bulantı kusma
Opioidler



Morfin
Fentanil
Meperidine




Buprenorphine



Yarı ömrü infantlarda uzayabilir 6-39 sa
Normeperidine birikebilir
SSS eksitasyon ve konvulziyon
Dilaltı
Parsiyel agonist
Metadone


Uzun etkili
Morfin kadar etkili
Bulantı-kusma
Halüsinasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Addiction
MORFİN



İM ve SC uygulamada biyoyararlanım düşüktür
İV tek doz 0.1 mg/kg
İNFÜZYON



0.2mg/kg morfin 20 ml SF içinde
0.5mg/kg morfin 50ml SF içinde
HIZ



0-1 ay :0.4 ml/saat
(4 µg/kg/sa)
1-3 ay:1ml/saat
(10 µg/kg/ sa)
3aydan büyük: 2-4ml/saat (20-40 µg/kg/sa)
Morfin-Fentanil
Opioid
Etki
başlama
Eliminasyon
Pik seviye
Yarı Ömrü
Morfin
Birkaç dk
10-15 dk
114 dk
Fentanil
30 sn
3-4 dk
185-129 dk
Opioidlerin veriliş yolları





Oral, sublingual, transdermal, nasal
İM
İntermittant İV
Devamlı İV
Kontrollü Analjezi




Hasta Kontrollü Analjezi
Doktor Kontrollü
Ebeveyn kontrollü
Rektal
Opioidler


Erken ve geç solunum depresyonu
riski ilk 12 saat sıkı takip
Tehlikeyi arttıran en önemli
faktörlerin ilave opioid veya
sedatiflerin verilmesi
AĞRI ÇEMBERİ
Ağrı
Hasta hemşireyi
çağırır
Sedasyon
Analjezi
HKA
Hemşire yanıt
verir
Değerlendirme
yapılır
Doz emilir
İlaç belirlenir
Enjeksiyon
yapılır
Enjeksiyon hazırlanır
Hasta Kontrollü Analjezi
(HKA)
Hastanın bir infüzör
pompa aracılığı ile
kendine istediği zaman
belirli bir kilitli kalma
aralığında, önceden
belirlenenen miktarda
analjezik enjekte
etmesidir
1. İntravenöz
2. Epidural
3. Periferal sinir
blok kateteri
4. Subkutan
Hasta Kontrollü Analjezi
(HKA)





Yükleme Dozu: Sistem çalışmaya başladığnda
hastanın ağrısını hızla azaltmak için verilen analjezik
ilaç miktarıdır
Bolus Dozu: Hastanın kendisine belirli aralıkla
verebildiği bir bolus dozu içerirler.
Kilitli Kalma Süresi: HKA cihazının hastanın devam
eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir
Limitler: HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için
gereklidirler ve bir veya dört saatlik doz sınırına
ulaşıldığında devreye girerler
Bazal İnfüzyon: HKA’in sabit hızlı bir infüzyonla
desteklenmesi önerilmektedir
HKA AVANTAJLARI





Şiddetli ağrıda hızlı bir kontrol sağlar
Dozların saatlik ayarlanması ile sürekli
infüzyona imkan tanınır
İlacın plazma konsantrasyonu süreklidir
Ağrılı i.m. enjeksiyon ihtiyacını kaldırır
Hemşireye olan ihtiyacı azaltır
HKA için
rölatif kontrendikasyonlar







5 yaşından küçük çocuklar
Öğrenme problemleri olan çocuklar
Fizik olarak aletin düğmelerini
kullanamayacak çocuklar
Kafa içi basınç artışı olanlar
Şuuru tam açık olmayan çocuklar
Havayolu obstrüksiyonları
Takip imkanı olmayan ortamlar
(monitorizasyon – hemşire)
Çocuklarda İV HKA dozları
İLAÇ
Konsantrasyon
Loading
Bolus
Lock-out
4 saat limit
DOZ
mg/ml
mg/kg
mg/kg
dk
mg/kg
Morfin
1
0.03
0.2
6-10
0.25
0.3
0.15
0.2
6-10
2.5
Meperidin
10
Çocuklarda İV HKA dozları
MORFİN

Bolus
Bazal hız
10-30 µg/kg
10-30 µg/kg/sa

Lock out
6-10 dk

FENTANİL

Bolus
Bazal hız
0.5-1.0 µg/kg
0.5-1.0 µg/kg/sa

Lock out
6-10 dk

Rejyonal Anestezi ve Analjezi


Topikal analjezi
Bloklar



Çocukta özellikler



Santral Bloklar
Periferik Bloklar
Farmakodinamik ve kinetik farklılıklar
Anatomik özellikler
İlaçlar


LA
Adjuvanlar

Morfin
TOPİKAL ANALJEZİ
Damar yolu açma
 Sünnet
 EMLA ( 60-90 dk. önce
uygulanmalı) dikkat!!!! TOKSİSİTE
 Lidokain + prilokain

Lokal anestetikler
Konsantrasyonlar düşük olmalı
 Yavaş verilmeli
 Toplam doz bir defada enjekte
edilmez zaman içinde yayılarak verilir
 Daha az oranda kullanabilmek için
opioidler ve diğer adjuvanlarla

Maksimum
Pediyatrik
İnfüzyon
(mg/kg/saat)
ANESTEZİK
KONSANTRASYON
(% )
SIKLIKLA
KULLANILAN DOZ
(mg/kg)
MAKSİMUM
DOZ
(mg/kg)
ADRENALİN-Lİ
MAK- SİMUM
DOZ
(mg/kg)
AMINOESTERLE
Prokain
1-2
7
10
10
Klorprokain
1-3
7
15
15
AMINOAMIDLER
Lidokain
0.5-2
5
7.5
10
0.75-2
Prilokain
0.5-1.5
5
7
10
0.75-2
Mepivakain
0.5-1.5
5-7
8
10
1-1.25
Bupivakain
0.125-0.25
2
2.5
3
0.4
2.5-6
Ropivakain
0.25-1
2.5-3
3.75
3
%0.1-0.2 kons
6-9
Tetrakain
0.1-0.25
2
2
2.5
Etidokain
1
3-5
5
7
LOKAL
TEK DOZ
UYGULAMA-DA
ETKİ SÜRESİ
(saat)
0.3-1
5mg/kg
0.5-1
2-5
Çocuklarda anatomik farklılıklar



Yenidoğan

Spinal kord L3

Subaraknoid alan S3-S4’ de sonlanır.
Epidural aralık yağ dokusu oranı erişkine göre fazla
Yaş, boy ve kiloya göre cilt epidural aralık mesafesi ve
epidural aralık
ÇOK FARKLI
Yenidoğan
1 yaş
Dural sac
S4 S2
Spinal cord
L3 L1
L1
L4-L5 ARALIĞINDA
Yaş
Epidural
Derinlik
[cm]
İŞLEMDE
n=300
Epidural
Boşluk
[mm]
MR
n=32
0-1 yaş
0.4-2.3
1-5
1-5 yaş
0.8-3.5
2-5
5-10 yaş
1.5-4
4-7
10-18yaş
1.2-5
4-8
Intercristal çizgi
Adult
Children
Infants
L4
L5
S1
Santral bloklar
Epidural girişimde rezistans kaybı metodunda
hava kullanılmamalı
Serum fizyolojik kullanılmalıdır
Çocuklarda periferik bloklarda
malzeme ve uygulama özellikleri

Kullanılan iğnelerin uçları kısa
olmalı

İğne boyları kısa olmalıdır

Stileli iğneler kullanılmalı

Sinir stimulatörü kullanılmalı
İlioinguinal iliohipogastrik blok
Kaudal Blok
Kaudal Blok
Aksiller blok
Genel anestezi altında
Kas gevşetici kullanmadan
Sinir stimülatörü ile
Cerebral palsy



Spazm
Postoperatif ağrı tedavisi
Epidural kateter



Kaudal kateter


Genel anestezi altında
Skolyoz
Enfeksiyon
Morfin iv

0.05-0.15 mg/kg İV
Epidural-Kaudal
BUPİVAKAİN
Konsantrasyon : %0.1 Bupi
Doz: 0.2 mg/kg/sa. Bupi
FENTANİL
Konsantrasyon :1-2.5 µg/ml
Doz: 0.5- 1.0. µg/kg/sa
MORFİN
Konsantrasyon : 20-30µg/ml
Doz: 3-9 µg/kg/sa
Multimodal (Dengeli) Analjezi
Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki
eden analjeziklerin kombine edilmesidir
Daha iyi analjezik etki
Opioid yan etkilerinin azaltılması
 Opioidler Reseptör
 NSAID’s COX inhibisyonu
 L.A.
Ağrının modülasyonu
Sonuç






Temel insan hakkıdır
Yeterli ve etkin bir postoperatif analjezi hastanın
fizyolojik parametrelerini olumlu etkiler
Günümüzde en etkin yöntem HKA’dir
Bir ekip işidir(multidisipliner)
Opioidlerle ilgili kaygılar (bağımlılık) abartılı olup
hastaların yeterli analjezi almalarını engellemektedir
Rejyonal analjezi teknikleri endike olduğu zaman
mutlaka kullanılmalıdır
Akut Ağrı Ekibi-Ağrı Hemşiresi
MonitorizasyonSpO2
Yakın takip
TEŞEKKÜRLER