Transcript Çocuklarda Rejyonal Anestezi ve Analjezi

Çocuklarda Rejyonel
Anestezi - Analjezi
RAD Sempozyumu
İstanbul 2006
Dr Güner Kaya
Çocukta Ağrının Erişkinden Farkı
• Endojen ağrı inhibitör sistemi
az gelişmiş
• Gelişmekte olan sistemlerin
plastisitesi yüksek
• Sonuç :Eşit doku hasarı
çocuklarda
daha güçlü ağrıya neden olur
!Ağrı Deneyimi = sonraki yaşamda daha şiddetli ağrı!
Ağrı Değerlendirilmesi
• Kişisel ifadeye dayalı
• Biyolojik ve davranış biçimini kombine
•
eden
Davranış biçimine dayalı
Çocuk Rejyonel AA
Önemli Noktalar
1) Endikasyon !!!
Anestezi mi ? – Analjezi mi ?
2)Anatomik Farklılıklar
3)Farmakolojik Farklılıklar
4) Uygulama ?
Genel Anestezi- Ağır Sedasyon
5) Hücre Taşınması
6) Additifler
7) Araç Gereç
Anatomik Farklılıklar
• Dural Kese: Doğumda S4
•
•
•
•
1. Yaş
S2
İnterkistal Çizgi: Doğumda L5
Bebekte L5-S1
Sakral vertebral füzyonu 18 yaşlarında
sakral intervertabral girişim mümkün
Epidural saha daha az yağlı,az yoğun:
Rostral yayılma, kateter ilerletilmesi
Myelinizasyon tam değil:
Düşük kons. LA etkin
Farmakolojik Farklılıklar
• Ester grubu : süre uzayabilir
• Amid grubu :
•
•
•
YD da *P450, Dealkilasyon,
hidroksilasyon, konjugasyon ??
YD : LA T1/2 uzun
YD : DV
Bup Cl ( Cl: 1. ay = 2/3 6.ay, 1/3 erişkin)
Bebeklerde LA kan plazma düzeyi hızlı yükselebilir:
-kalp debisi yüksek, hızlı absorb.
- serbest fraksiyon yüksek
-dokuya az bağlanma
-metabolizma yavaş, eliminasyon yavaş
Farmakolojik Farklılıklar
• mg/kg bazında daha büyük doz ve volüm
•
- Distribüsyon V büyük
- Peak plazma seviyesi düşük
- Bup< 3 mg/kg lidok<10 mg/kg
3ay> YD ve bebek
- Hepatik met. az
- Alb ve AAG düşük
*Peak plazma seviyesi yüksek
*Drog serbest fraksiyon artmış
*Maks amid dozu % 50 az
Farmakoloji
Toksisite
• Çocuklarda Toksik kan seviyeleri !
* çocuklarda bilgi azlığı
* erişkinlerden referans
* absorbsiyon hızı
* metabolizma
* klirens
* total doz
Farmakoloji
Toksisite
• Kan-beyin bariyeri immatür
• Serbest fraksiyon yüksek
•
•
-Alfa-1 asidglikoprotein,albumin az
-Protein yapısı farklı
-LA protein bağlanması iyi değil
Kons. plazmada hızlı artar
Sedatif ve depresan ilaçlar birlikte kullanılır
* Asidoz, Hipoksi toksisiteyi arttırır
Toksisite Semptomları
•
•
•
•
Test dozuna güven ?
Genel anestezi ile maskelenebilir
Özellikle SSS irritasyon bulguları olmaz
KVS toksisite :
EKG değişiklikleri: P, QRS, T
Hemodinami :
Bazal değerlerden sapma
Toksisiteden Korunma 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sivri iğne !!!! ???
Düşük negatif basınçla, sık aspirasyon
Epinefrinli test dozu !!!
EKG takibi
Analjezi sağlayacak en düşük doz
ve 0.5-1 ml/kg volüm
Vital belirtileri izleyerek doz artırma
Kontinü infüzyona dikkat !!!
Daima kg bazında doz hesaplama !!!
Toksisitesi düşük ajan kullanma
Toksisiteden Korunma 2
Tedavi
• Sevo, barbitürat, klonidin:
Myokard has. azaltır
• Temel yaşam desteği
• Asidoz, hipoksi tedavisi
• SSS tosisitesi: diazepam, midazolam
! Proteine bağlanmada yarışma ile kötü etkileşim !
! Hipoksiye sebep olma !
! Tedavi edici özellik ! ??
Bloklar
Yüzeyel Anestezi
•
•
•
•
•
EMLA
Lignokain + prilokain
Minimum 1 saat süre
Sıkı pansuman
Yenidoğanda – methemoglobinemi !!
İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir
Blokajları (İİNB)
• Endikasyon
* inguinal herniorafi
* Orşiopeksi
• İlaç:
1mg/kg/taraf
%025-05 Bup
İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir
Blokajları (İİNB)
•
•
Anatomi
İlioinguinal sinir: Lumbar pleksus 1. dal
Transvers ve internal oblik arasından
Skrotum innervasyonu sağlar
İliohypogastrik
T12-L1 lomber pleksus dalı
Süperfisyal inguinal kaslar-ASİS
İng. Ligament üstü cilt innervasyonu
İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir
Blokajları (İİNB)
Teknik-1 :
• 25 G iğne
• ASİS 1cm inferior 1 cm medial
• 3 POP cilt , eksternal, internal
• 3 yöne yelpaze şeklinde
Teknik-2
• Ekspoze sinirlere serpme
Aksiller Blok
• Drog
• hızlı etki başlama
•
•
•
0.5 cc/kg % 1 lidokain+ % 01 tetrakain
uzun etki:
bupivakain : 0.5 cc /kg % 0.25
Teknik: Brakial pleksus yüzeyeldir
25G kelebek
23G eğimli uçlu
arter pulsasyonuna yakın
İlacın 1/2 si arter önüne, 1/2 si arkasına
Cerrahpaşa Aksiller Blok
• n:55 yaş: 1-11
• İlaç ve doz: Bup %025 2mg/kg
A) cerrahi öncesi
B) cerrahi bitiminde
Analjezi: 20 hastada 24 saat
35 hastada 13 saat
Preemptif analjezi üstünlüğü gösterilemedi
Penil Blok
Anatomi:
• Distal 2/3 Bölüm:
* Buck fasyası ile örtülü
* Bilateral dorsal sinirlerle
innerve
* Dorsal arter ve ven komşuluğu
• Proksimal Bölüm:
* Genitofemoral ve ilioinguinal
sinirlerle innerve
Penil Blok
Teknik
•
•
•
•
•
•
Penisi ayağa doğru retrakte et
İğne senfiz pubis altından
cilt ile 90 derece açı
Buck fasyası geçerken POP
Doz 2 cc % 05 Bup.
½ doz orta hattın iki tarafına
* 11 ve 13 hizasına
* 1cc subkütanöz alt tarafa
Cerrahpaşa
Siyatik veya Siyatik+Femoral Bloğun Ameliyat
Sonrası Ağrı Üzerine Etkisi
Yaş : 4-15
n : 15
7 siyatik,
8 siyatik + femoral
Ropivakain:%05 0.5ml/kg (tek sinire)
Sonuç;
n=4 24 saat ağrı(-)
2 S, 2 S+F
n=11 analj. gereks. 8.3 saat
Santral Bloklar
Kaudal Bup. Doz-cevap
1.9-2.6 kg X 3.6-7.0 kg bebekler
LA maksimal dozları
Tek doz
mg/kg
Bupivakain
3
Levobupivakain 3
Ropivakain
3
Lidokain
5
Lidokain + Epin 7
infüz. İnfüz<6 ay
mg/kg/s mg/kg/s
0.4-0.5
0.2-0.25
0.4-0.5
0.2-0.25
0.4-0.5
0.2-0.25
1.6
0.8
-
Kaudal ve Epidural Doz Önerileri
( Bupi, Levo, Ropi )
Kons %
Tek doz kaudal 0.175-0.5
Kontinü kaudal
veya Lomber
Epidural kateter 0.1-0.25
Kontinü torasik
Epidural
0.1-0.25
Doz
0.75-1.25 ml/kg
0.4ml/kg/s
veya
0.2-0.4mg/kg/s
0.3ml/kg/S
veya
0.1-0.2 mg/kg/s
Add.
Epi. 2.5-5mcg/ml
Clonid. 1-2 mcg/kg
Morfin 30-70 mcg/kg
Fentanyl 2-5 mcg/ml
Hydromorphone 5-10 mcg/ml
Fentanyl 2-5 mcg/ml
Hydromorphone 5-10 mcg/ml
Kaudal Blok
• Endikasyon
•
•
Diyafragma altı cerrahi
Kontrendikasyon
Anormal anatomi, ciltte rush, sepsis
İlaç ve doz
Armitage formülü
0.5 ml / kg: sakral
1.0 ml / kg: alt toraks ( T6 )
1.25 ml / kg: orta toraks
Kaudal Blok
• Anatomi:
• Eşkenar üçgen
* 2 PSİS=sakral korn
* Sakral hiatus
• Daima intergluteal kıvrım üzerinden
Kaudal Blok
Single shut teknik
• Prone,lateral, kalçalar fleksiyonda
• Sakral hiatus ve kornular palpasyonu
• İğne :23 G eğimli uç, 22 veya 20 g İV kanül
23 G kelebek
• Teknik:
Sakral hiatus üzerinde cilt ile 450 açı
Sakrokoksigeal lig geçişi: POP
Açıyı 20 dereceye daralt
1-2 mm ilerle
Kaudal Blok !!!
Single shut teknik
• Tekrar tekrar aspirasyon
• Test dozu ?
• Fraksiyonel ve yavaş enjeksiyon
Kaudal Blok
• Kontinü teknik
Standard erişkin kateteri
Özel kateterler
*20 G iğne- 24 G kateter
*Kısa 18 G Touhy iğne ve 20 G kateter
• İnfüzyon
Büyük bebek Bup: 0.4-0.5 mg/kg/saat
Yenidoğan
Bup: 0.2-0.25mg/kg/saat
Lidokain
1.25 mg/kg /saat
Kaudal Anestezi
Bupivakain X Ropivakain X L-Bupi
• n=60
•
•
•
•
•
•
ilaç : B ve L %025, R :%02
1ml/kg
Takip 24 saat
Postop ağrı? OPS > 5, ilk analjezik
Motor blok? 3 lü skala
OPS>5 her grupta 5/20 hasta
İlk analjezik süresi eşit
Motor blok : Ropivakain ile daha az
B X L ile fark yok
G İvani, Reg Pain Med 2002
Kaudal Ropivakain-Postop Analjezi
1,2,3 mg/ml
1ml/kg
• n=110 ing cerrahi
• Tolerasyon iyi
• Analjezik zamanı : 1 mg/ml = 3.3 s
2 mg/ml = 4.5 s
3 mg/ml = 4.2 s
• İlk 4 saatte ağrı skorları 1 mg/ml de
• Duyu Bloku 1 s sonra T12
• Motor blok: 3mg : %28,
2mg : %13
1 mg : 0
Bosenberg,A : Paediatr. Anesth. 2002
Lomber Epidural Blok
• Endikasyon : Diyafragma altı cerrahi
• Kontrendikasyon : Anormal anatomi
•
•
ciltte rush, sepsis
İlaç/doz: Bup % 0.25 0.5 cc/kg
Teknik: 5cm Touhy iğne
* derinlik : 2-3 cm / 2-8 yaş
* derinlik mm: 18+ 1.5 yaş
* 6 ay – 10 yaş: 1mm/kg
(Bösenberg)
Prematüre doğmuş bebeklerde
Lomber infüzyon
• Yaş: 4 saat- 35 gün
• n= 14 yenidoğan
•
•
•
•
•
•
Gestasyon yaşı:25-29 hafta
Operasyon anında yaş:2-5 ay
n= 6 bebek
Lomber epidural kateter
%025 Bup. 0.8 ml/kg + 1-2 micg Fent.
Postop 48 saat infüzyon
Murrel D,GibsonPR 1993
Cerrahpaşa lomber ep. morfin
postop. analjezi
•
•
•
•
•
Enjektör iğnesi
Lomber epidural
Morfin :0.1 mg/kg/0.2 ml izotonik SF içinde
Analjezi: hastaların % 76 sında 24 saat
% 24 ünde 10.9 saat
Kompl %:
* bulantı 33.9
* kusma 42.9
* kaşıntı 9
* üriner retansiyon 12.5
Spinal Anestezi
• Endikasyon
•
•
•
Diyafragma altı cerrahi
Yüksek riskli yenidoğan
Kontrendikasyon
Anormal anatomi, ciltte rush, sepsis
İlaç/Doz
hiperbarik
Lidokain,Tetrakain, Bupivakain
Tetrakain : 0.8- 1 mg /kg
T2-T4 seviye
Spinal Anestezi
•
•
•
•
•
•
•
Teknik
Oturur pozisyon
Baş desteklenmeli
Maksimal fleksiyon
22G-3.5 cm veya 25G – 2.25 cm
Şeffaf drape
İnsülin enjektörü
Cerrahpaşa- spinal anestezi
• n: 34 yaş: 9 ay-13 yaş
• İlaç ve doz : Bupivakain
•
•
•
0-1 yaş:0.8mg/kg
1-5 yaş:0.6 mg/kg
> 5 yaş:0.5 mg/kg
Sensoryel blok:
preop –T8,
postop-T10
Motor blok
Preop n:22 3(0-3) postop n:24 0(0-3)
n:12 2
Hemodinami : stabil
Sonuç
• Çocuklar erişkinlerden daha çok
analjeziyi hakeder
• Sadece LA ile RA ve tam analjezi riskli
olabilir
Kombine teknikler
Additifler
Multimodal analjezi
DÜŞÜNÜLMELİDİR
Farmakoloji
• Hızlı absorbsiyon ve redistribüsyon
• Yavaş eliminasyon fazı
T 1/2
Lidokain : 2 saat
Bupivakain : 4 saat
Kaudal ve Epidural Doz Önerileri
( Bupi, Levo, Ropi )
Kons %
Tek doz kaudal 0.175-0.5
Kontinü kaudal
veya Lomber
Epidural kateter 0.1-0.25
Kontinü torasik
Epidural
0.1-0.25
Doz
0.75-1.25 ml/kg
0.4ml/kg/s
veya
0.2-0.4mg/kg/s
0.3ml/kg/S
veya
0.1-0.2 mg/kg/s
Add.
Epi. 2.5-5mcg/ml
Clonid. 1-2 mcg/kg
Morfin 30-70 mcg/kg
Fentanyl 2-5 mcg/ml
Hydromorphone 5-10 mcg/ml
Fentanyl 2-5 mcg/ml
Hydromorphone 5-10 mcg/ml
Ağrı Değerlendirilmesi
* Kişisel ifadeye dayalı *
• Kişisel ifade
* 5 yaş altı: 1-4 iskambil
* 4-5 yaş üzeri: yüz skalası
* 5 yaş üzeri: VAS,
ağrı termometresi
* 6-7 yaş: kelime, grafik bazlı skala
Ağrı Değerlendirilmesi
* Biyolojik ve davranış
parametrelerini kombine eden
skalalar *
• Objektif Ağrı Skalası
•
•
•
kan basıncı, ağlama,hareket, ajitasyon,
verbal değerlendirme veya vücut hareketi
COMFORT skala
CRİES
Prematür ve Bebek Ağrı Profili
Ağrı Değerlendirmesi
Davranış Biçimine Dayalı
• Ses tonu
• Yüz ifadesi
• Vücut hareketleri, ağlama,yüz
•
•
•
ifadesi,vücut pozisyonu,motor
aktivite
Yenidoğan ağlama spektrografik
analizi
CHEOPS
TODDLER postop ağrı skalası