Transcript POSTOPERATİF AĞRI Prof. Dr. Ercan Kurt GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon
GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
POSTOPERATİF AĞRI
Prof. Dr. Ercan Kurt 1
Sedare dolorem opus divinum !
( Ağrı dindirmek, bir tanrı sanatıdır ! ) 2
Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur 3
Ağrının sınıflandırılması
Kaynaklandığı Dokuya Göre
Yüzeyel ağrı, derin ağrı
Duyum Şekline Göre
Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı
Etyopatogenize Göre
Mekanik Enflamatuar
Klinikte Kullanıma Göre
Akut ağrı Kronik ağrı 4
Nosisepsiyon
Doku harabiyetinde mediyatör ve aljezikler iletilme yapılarda algılanması geçirilmesidir ve buna lokal olarak salınan nosiseptörleri uyarıp sağlandıktan sonra, MSS ve nöral değerlendirilen karşı gerekli biyoşimik ve psikolojik zararlı uyaranın fizyolojik, önlemlerin harekete 5
Nosiseptörlerin sınıflaması
Mekanik nosiseptörler
Mekono termal reseptörler Myelinli A Delta Lifleri Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı İleti Hızı 5-30 m/sn
Polimodal nosiseptörler Myelinsiz İnce C Lifleri Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı İleti Hızı 0.5-2 m/sn 6
Zararlı Uyaran Deri Hücre Damar Koagülasyon Faktörleri Trombosit 5-HT
+ +
K + Kallikreinojen Kallikrein PGE2 + + Hücre Bradikininojen P Mast Hücresi Bradikinin Histamin
+
r + Nosiseptö + Lökotrien Sinir Lifi Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”
Hipotalamo Hipofizer Endorfin Beyin Sapı EK Talamus Korteks Limbik Sistem 5-HT NA Lemniskal Sistem E Anterolateral Sistem Dorsal Boynuz Hücresi D A
b
Aa, C B Nosiseptör A Spinal Sempatik Refleks Fleksör Refleks Ek C Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması
“En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...” Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür 9
Postoperatif ağrı
Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır (ASA Task Force)
Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995
10
Postoperatif ağrı
Nosiseptif
Somatik Viseral % 30 75 orta ve şiddetli ağrı Girişim bölgesi Hareket, derin nefes alma ve öksürme 11
Postoperatif Analjezinin Amacı Temel insan hakkıdır Konfor sağlamak Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak 12
Akut postoperatif ağrı Kronik Ağrı 13
Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi * %10-50 Preoperatif faktörler
Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık İntraoperatif faktörler
Sinirin zarar görmesi
Torakotomi, mastektomi, herniotomi
Postoperatif faktörler
Postoperatif ağrının şiddeti
Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi
* Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001 14
Cerrahi Sonrası Kronik Ağrı
Cerrahi Mastektomi Torakotomi Kolesistektomi İngüinal Herni Vasektomi Perkins & Kehlet 11 49 % 22 67 % 3 56 % 0 37 % N/A Macrae 23 49 % 5 67 % 3.4 - 27 % 15 63 % 0 37 % 15
Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler Yaş Cinsiyet Kültürel ve kişilik özellikleri Preoperatif hasta eğitimi H astanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanması Operasyonun yeri ve büyüklüğü Hizmet sağlayanların tutumu Hastanın ağrıya karşı bireysel yanıtı Yandaş hastalık 16
Yetersiz Tedavi
Yanlış inanışlar
Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar
Girişime bağlı
Kişiye bağlı Eğitim eksikliği
“Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı
Ağrının zararlarının bilinmemesi Yan etkilerden korkma Ekip eksikliği 17
Preoperatif etkenler
Tedirginlik Ölüm korkusu F iziksel güçsüzlük korkusu Şuursuz davranma korkusu Anestezi korkusu Cerrahi korkusu A ğrı korkusu Hastane korkusu 18
Hastanın hazırlanması
Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir Her aşamada bilgi tazelenmelidir Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır 19
Postoperatif ağrının zararlı etkileri Pulmoner disfonksiyon K ardiyovasküler disfonksiyon G astrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu Kas metabolizmas ı ve fonksiyonunda bozulma N oröendokrin ve metabolik değişiklikler Tromboembolik komplikasyonlar 20
Santral etki Anksiete Korku çaresizlik DEMORALİZASYON Nörohümoral değişiklik Periferik hiperaljezi Uyku bozukluğu DOKU Nöral plastisite YARALANMASI Nöroendokrin değişiklikler Kolay nosiseptif ileti Sempatoadrenal aktivasyon Doku duyarlığı KASLARDA SERTLEŞME İMMOBİLİZASYON Renin-angiotensin serbestleşmesi Taşikardi hipertansiyon Kortisol hiperglisemi katabolik durum Rejyonal kan akımı Venöz staz Trombosit agregasyonu Pulmoner fonksiyon Sodyum retansiyonu DERİN VEN TROMBOZU Oksijen tüketimi İmmünosupresyon KORONER İSKEMİ enfeksiyon riski Atelektazi Hipoksi YARA İYİLEŞMESİ PNÖMONİ
Analjezinin etkileri
Hızlı iyileşme H astanın rahatlaması
F izik ve mental stresin kalkması
H ızlı ayağa kalkması S olunumun düzelmesi K alp damar sisteminin düzelmesi Y an etkilerin azalması Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması 22
Ağrılı hastanın değerlendirilmesi Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir Ağrı değerlendirmesi; hem yatar de hareket pozisyonda, hem halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir de ğerlendirme önerilmektedir 23
Sık kullanılan ağrı skalaları
Tek boyutlu skalalar
Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)
Çok boyutlu skalalar
McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)
24
VAS ( 5 Farklı görüntülü yüz ifadesi) 25
Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) Ağrı yok Ağrı hafif Ağrı şiddetli Ağrı çok şiddetli Ağrı dayanılmaz 26
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Hafif Ağrı
TUR-P
Minör Ürolojik Cerrahi
Küretaj
Oftalmik Cerrahi 27
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Orta Şiddetli Ağrı < 48 saat Apendektomi İngüinal Herni Mastektomi Tiroidektomi > 48 saat Kardiyak Cerrahi Kalça Cerrahisi Larinks Cerrahisi Maksillofasyal 28
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Şiddetli Ağrı > 48 saat Üst Abd. Cerrahi Torakotomi Vertebral Cerrahi Tonsilektomi Hemoroidektomi < 48 saat Kolesistektomi Abd.Histerektomi
C/S 29
Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi
Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır
Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir
Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir VAS 30
Genel inanışlar 1.
Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir 2.
Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır 3.
Uyuyan hastanın ağrısı yoktur Gerçekler 1.
Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur 2.
%58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir 3.
Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur 31
Postoperatif ağrı tedavisi
1- Geleneksel yöntemler (Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.) 2 - Epidural analjezi 3 - Rejyonal analjezi (Paravertebral blok, interkostal, interplevral) 4 Hasta kontrollü analjezi (HKA) (Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter) 32
Postoperatif analjezi uygulama yolları İntramusküler Subkutan İntravenöz (Bolus, infüzyon) Oral Rektal Transdermal H. K. A. (PCA) Epidural analjezi Spinal analjezi Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.) 33
Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar NSAID’s Opioidler Tramadol Lokal Anestetikler Klonidin Ketamin Antidepresanlar Midazolam 34
Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı Oral Parenteral İntramüsküler İntravenöz Subkutan Nöraksiyal Spinal Epidural Periferik 35
Opiofobi Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya yeterli dozda opioid verilmemesi 36
Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler 1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz) 2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı 4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması) 37
Multimodal (dengeli) analjezi
Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki Opioid yan etkilerinin azaltılması
Opioidler Resept ör
NSAID’s
L.A. COX inhibisyonu Ağrının modülasyonu 38
İ.M. uygulamanın dezavantajları Ağrılıdır Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur İstem ile uygulama arasında gecikme vardır Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır 39
Preemptif analjezi
Cerrahi giri şim öncesinde, analjezik tedaviye ba şlama anlamına gelen preemptif analjezide O perasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSA İD lar kulla nılmaktadır 40
Preemptif analjezi
Santral sensitizasyonu önlemek Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik
Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına 41
Hasta Kontrollü Analjezi - HKA ( Patient Controlled Analgesia – PCA) En önemli avantajı özgülleştirmesidir analjeziyi hastaya 1965 ’ de prototipi ortaya çıkmıştır Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi
için kullanılır PRA (pro renata) + opioid fobisi ne bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir 42
Hasta kontrollu analjezi
(HKA / PCA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir İntravenöz Periferal sinir blok kateteri Epidural Subkutan 43
Ağrı Sedasyon Analjezi Doz emilir HKA
Ağrı çemberi
Hasta hemşireyi çağırır Hemşire yanıt verir Değerlendirme yapılır Enjeksiyon yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır 44
H.K.A. uygulama alanları
1.
Akut Ağrı
Postoperatif ağrı
Posttravmatik ağrı Yanık ağrıları 2. Kronik Ağrı 3. Yoğun Bakım Hastalarında 45
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli 24 saat önce anlatılmalı 12 yaş ve üzerinde çok etkili Operasyondan hemen sonra başlatılmalı Tedavi 48 72 saat sürebilir 46
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 47
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 48
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 49
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları Tedaviye aktif katılım Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi Toplam dozda azalma Erken mobilizasyon Solunum problemlerinde azalma Daha kısa yatış süresi 50
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları Sedasyon Analjezi Ağrı 51
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Komplikasyonları
1.
Teknik komplikasyonlar a) Cihaza ait b) Programa ait 2. Hastaya ait komplikasyonlar Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi 52
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır 53
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur 54
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 55
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 56
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Dezavantajları Maliyet Bilgili ve deneyimli ekip personeli Uygun hasta seçimi 57
Tramadol
Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir
Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün
Solunum depresyonu olasılığı zayıf
Potensi zayıf opioid
Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, somnolens, kusma ve konvülzyon 58
Tramadol Metabolizma ve farmakokinetik
Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saat tir.
% 86 oranında karaciğer de metabolize edilir
% 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır. 59
Tramadol
Doz
Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir
Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesi dir
Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir 60
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Kullanma endikasyonları
İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları Travmatik kırık ve acillerde
Postoperatif ağrılarda Tümör ağrılarında Doğum ağrılarında Myokard infarktüs ağrılarında Ağrılı teşhis yöntemlerinde Günübirlik cerrahi girişimlerde 61
Tramadol
Kullanım kontrendikasyonları
Akut alkol entoksikasyonu
Akut hipnotik entoksikasyonu
Akut analjezik entoksikasyonu
Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon 62
Morfin
0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.)
Metabolitleri
M-3 glukuronid
M-6 glukuronid
Farmakolojik olarak aktif
Aşırı sedasyon
Solunum depresyonu
Analjezinin uzaması 63
Meperidin
1-1.5 mg/kg (PRN)
Lokal anestetik özelliği var
Metaboliti – Normeperidin
Nörotoksik
Renal yetmezlikte
SSS hipereksitabilitesi 64
Opioidlerin Yan Etkileri
Solunum depresyonu
Bulantı-kusma
Kaşıntı
İdrar retansiyonu
Kabızlık
Miyokardial depresyon
Geçikmiş gastrik boşalma
Sedasyon 65
Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID)
Diklofenak Ketorolak Tenoksikam Piroksikam İndometazin Naproksen Ibuprofen Parasetamol Aspirin 66
NSAID’ların Etki Mekanizmaları
Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler
Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar
Zayıf santral analjezik etkileri vardır
Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar 67
NSAID’ların Yan Etkileri
Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon Astımı olan hastalarda bronkospazm Renal fonksiyon bozukluğu Trombosit disfonksiyonu ve kanama 68
NSAID
SELEKTİF COX-1 İNHİBİTÖRLERİ
İNDOMETAZİN
KETOPROFEN
IBUPROFEN ASA NON-SELEKTIF COX İNHİBİTÖRLERİ
NAPROKSEN DİKLOFENAK PİROKSİKAM LORNOKSİKAM
SELEKTİF COX-2 İNHİBİTÖRLERİ
MELOKSİKAM
NIMESULİD SPESİFİK COX-2 İNHİBİTÖRLERİ
CELOCOXIB
FLOSULID SELEKTİF COX-3 İNHİBİTÖRLERİ
METAMIZOL
PARASETAMOL 69
Klonidin
Alfa-2 agonist
Sistemik veya rejyonal
Sedasyon ve hipotansiyon
Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması
Perioperatif iskemi riskinin azaltılması
Tek başına değil adjuvan olarak 70
Ketamin
NMDA Antagonisti Preemtif
İntraoperatif iv
Postoperatif iv
Rejyonal Epidural Spinal 71
Midazolam
GABA
Somatik postoperatif ağrı
İ.V., Epidural
LA / Opioid kombinasyonu
Daha iyi analjezi
Daha az yan etki 72
Postoperatif analjezi için kullanılan diğer yöntemler
Yara İnfiltrasyonu
Periferik sinir blo ğu
İnterkostal blok
Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)
Kriyoanaljezi
Psikolojik yöntemler 73
ORAL Akut 600 :
EŞ ANALJEZİK DOZ
PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD 100 : 10 : 1 Kronik 300 : Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz Morfin Parenteral 10 mg Oral 30 mg Meperidin Parenteral 75 mg oral 300 mg Fentanil Parenteral 100 g Oral ---
74
Dengeli analjezi *
Pre-emptif analjezi Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blo kları+NSAID Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin) Santral etkili ajanlar (opioidler) * American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999 75
Literatür
Br J Anaesth. 2005 Evaluation of costs and effects of epidural analgesia and patient-controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery
Bartha E, Carlsson P, Kalman S
76
Literatür
Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):1079-1088 Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with Opioids: A Meta-analysis
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS
77
Literatür
Spine. 2005 Nov 1; 30(21):2357-61 A prospective randomized study of preemptive analgesia for postoperative pain in the patients undergoing posterior lumbar interbody fusion: continuous subcutaneous morphine, continuous epidural morphine, and diclofenac sodium Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y 78
Literatür
Heart Surg Forum. 2005;8(6):E406-8.
Incisional Administration of Local Anesthetic Provides Satisfactory Analgesia following Port Access Heart Surgery Sostaric M., et al.
79
Literatür
Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1569-75 A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for postoperative analgesia after retinal surgery
Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D, Thumann G, Kampe S.
80
Sonuç - 1
Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir
Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir
Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir 81
Sonuç - 2
Anestezist + cerrah + sağlanmalıdır hemşire işbirliği
P ostoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır 82