GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

POSTOPERATİF AĞRI

Prof. Dr. Ercan Kurt 1

Sedare dolorem opus divinum !

( Ağrı dindirmek, bir tanrı sanatıdır ! ) 2

Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur 3

Ağrının sınıflandırılması

Kaynaklandığı Dokuya Göre

Yüzeyel ağrı, derin ağrı

Duyum Şekline Göre

Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı

Etyopatogenize Göre

Mekanik Enflamatuar

Klinikte Kullanıma Göre

Akut ağrı Kronik ağrı 4

Nosisepsiyon

Doku harabiyetinde mediyatör ve aljezikler iletilme yapılarda algılanması geçirilmesidir ve buna lokal olarak salınan nosiseptörleri uyarıp sağlandıktan sonra, MSS ve nöral değerlendirilen karşı gerekli biyoşimik ve psikolojik zararlı uyaranın fizyolojik, önlemlerin harekete 5

Nosiseptörlerin sınıflaması



Mekanik nosiseptörler



Mekono termal reseptörler Myelinli A Delta Lifleri Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı İleti Hızı 5-30 m/sn



Polimodal nosiseptörler Myelinsiz İnce C Lifleri Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı İleti Hızı 0.5-2 m/sn 6

Zararlı Uyaran Deri Hücre Damar Koagülasyon Faktörleri Trombosit 5-HT

+ +

K + Kallikreinojen Kallikrein PGE2 + + Hücre Bradikininojen P Mast Hücresi Bradikinin Histamin

+

r + Nosiseptö + Lökotrien Sinir Lifi Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”

Hipotalamo Hipofizer Endorfin Beyin Sapı EK Talamus Korteks Limbik Sistem 5-HT NA Lemniskal Sistem E Anterolateral Sistem Dorsal Boynuz Hücresi D A

b

Aa, C B Nosiseptör A Spinal Sempatik Refleks Fleksör Refleks Ek C Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması

“En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...” Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür 9

Postoperatif ağrı

Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır (ASA Task Force)

Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995

10

Postoperatif ağrı

Nosiseptif

 

Somatik Viseral % 30 75 orta ve şiddetli ağrı Girişim bölgesi Hareket, derin nefes alma ve öksürme 11

Postoperatif Analjezinin Amacı Temel insan hakkıdır Konfor sağlamak Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak 12

Akut postoperatif ağrı Kronik Ağrı 13

Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi * %10-50 Preoperatif faktörler

 

Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık İntraoperatif faktörler



Sinirin zarar görmesi

 Torakotomi, mastektomi, herniotomi

Postoperatif faktörler



Postoperatif ağrının şiddeti

 Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi

* Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001 14

Cerrahi Sonrası Kronik Ağrı

Cerrahi Mastektomi Torakotomi Kolesistektomi İngüinal Herni Vasektomi Perkins & Kehlet 11 49 % 22 67 % 3 56 % 0 37 % N/A Macrae 23 49 % 5 67 % 3.4 - 27 % 15 63 % 0 37 % 15

Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler Yaş Cinsiyet Kültürel ve kişilik özellikleri Preoperatif hasta eğitimi H astanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanması Operasyonun yeri ve büyüklüğü Hizmet sağlayanların tutumu Hastanın ağrıya karşı bireysel yanıtı Yandaş hastalık 16

Yetersiz Tedavi

Yanlış inanışlar



Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar



Girişime bağlı



Kişiye bağlı Eğitim eksikliği



“Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı



Ağrının zararlarının bilinmemesi Yan etkilerden korkma Ekip eksikliği 17

Preoperatif etkenler

Tedirginlik Ölüm korkusu F iziksel güçsüzlük korkusu Şuursuz davranma korkusu Anestezi korkusu Cerrahi korkusu A ğrı korkusu Hastane korkusu 18

Hastanın hazırlanması

Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir Her aşamada bilgi tazelenmelidir Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır 19

Postoperatif ağrının zararlı etkileri Pulmoner disfonksiyon K ardiyovasküler disfonksiyon G astrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu Kas metabolizmas ı ve fonksiyonunda bozulma N oröendokrin ve metabolik değişiklikler Tromboembolik komplikasyonlar 20

Santral etki Anksiete Korku çaresizlik DEMORALİZASYON Nörohümoral değişiklik Periferik hiperaljezi Uyku bozukluğu DOKU Nöral plastisite YARALANMASI Nöroendokrin değişiklikler Kolay nosiseptif ileti Sempatoadrenal aktivasyon Doku duyarlığı KASLARDA SERTLEŞME İMMOBİLİZASYON Renin-angiotensin serbestleşmesi Taşikardi hipertansiyon Kortisol hiperglisemi katabolik durum Rejyonal kan akımı Venöz staz Trombosit agregasyonu Pulmoner fonksiyon Sodyum retansiyonu DERİN VEN TROMBOZU Oksijen tüketimi İmmünosupresyon KORONER İSKEMİ enfeksiyon riski Atelektazi Hipoksi YARA İYİLEŞMESİ PNÖMONİ

Analjezinin etkileri

Hızlı iyileşme H astanın rahatlaması



F izik ve mental stresin kalkması



H ızlı ayağa kalkması S olunumun düzelmesi K alp damar sisteminin düzelmesi Y an etkilerin azalması Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması 22

Ağrılı hastanın değerlendirilmesi Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir Ağrı değerlendirmesi; hem yatar de hareket pozisyonda, hem halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir de ğerlendirme önerilmektedir 23

Sık kullanılan ağrı skalaları

Tek boyutlu skalalar

  

Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)

Çok boyutlu skalalar

 

McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)

24

VAS ( 5 Farklı görüntülü yüz ifadesi) 25

Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) Ağrı yok Ağrı hafif Ağrı şiddetli Ağrı çok şiddetli Ağrı dayanılmaz 26

Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Hafif Ağrı



TUR-P



Minör Ürolojik Cerrahi



Küretaj



Oftalmik Cerrahi 27

Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Orta Şiddetli Ağrı < 48 saat Apendektomi İngüinal Herni Mastektomi Tiroidektomi > 48 saat Kardiyak Cerrahi Kalça Cerrahisi Larinks Cerrahisi Maksillofasyal 28

Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Şiddetli Ağrı > 48 saat Üst Abd. Cerrahi Torakotomi Vertebral Cerrahi Tonsilektomi Hemoroidektomi < 48 saat Kolesistektomi Abd.Histerektomi

C/S 29

Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi



Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır



Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir



Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir VAS 30

Genel inanışlar 1.

Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir 2.

Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır 3.

Uyuyan hastanın ağrısı yoktur Gerçekler 1.

Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur 2.

%58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir 3.

Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur 31

Postoperatif ağrı tedavisi

1- Geleneksel yöntemler (Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.) 2 - Epidural analjezi 3 - Rejyonal analjezi (Paravertebral blok, interkostal, interplevral) 4 Hasta kontrollü analjezi (HKA) (Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter) 32

Postoperatif analjezi uygulama yolları İntramusküler Subkutan İntravenöz (Bolus, infüzyon) Oral Rektal Transdermal H. K. A. (PCA) Epidural analjezi Spinal analjezi Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.) 33

Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar NSAID’s Opioidler Tramadol Lokal Anestetikler Klonidin Ketamin Antidepresanlar Midazolam 34

Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı Oral Parenteral İntramüsküler İntravenöz Subkutan Nöraksiyal Spinal Epidural Periferik 35

Opiofobi Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya yeterli dozda opioid verilmemesi 36

Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler 1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz) 2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı 4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması) 37

Multimodal (dengeli) analjezi

Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki Opioid yan etkilerinin azaltılması



Opioidler Resept ör



NSAID’s



L.A. COX inhibisyonu Ağrının modülasyonu 38

İ.M. uygulamanın dezavantajları Ağrılıdır Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur İstem ile uygulama arasında gecikme vardır Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır 39

Preemptif analjezi

Cerrahi giri şim öncesinde, analjezik tedaviye ba şlama anlamına gelen preemptif analjezide O perasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSA İD lar kulla nılmaktadır 40

Preemptif analjezi

Santral sensitizasyonu önlemek Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik

   

Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına 41

Hasta Kontrollü Analjezi - HKA ( Patient Controlled Analgesia – PCA) En önemli avantajı özgülleştirmesidir analjeziyi hastaya 1965 ’ de prototipi ortaya çıkmıştır Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi

için kullanılır PRA (pro renata) + opioid fobisi ne bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir 42

Hasta kontrollu analjezi

(HKA / PCA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir İntravenöz Periferal sinir blok kateteri Epidural Subkutan 43

Ağrı Sedasyon Analjezi Doz emilir HKA

Ağrı çemberi

Hasta hemşireyi çağırır Hemşire yanıt verir Değerlendirme yapılır Enjeksiyon yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır 44

H.K.A. uygulama alanları

1.

Akut Ağrı



Postoperatif ağrı

 

Posttravmatik ağrı Yanık ağrıları 2. Kronik Ağrı 3. Yoğun Bakım Hastalarında 45

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli 24 saat önce anlatılmalı 12 yaş ve üzerinde çok etkili Operasyondan hemen sonra başlatılmalı Tedavi 48 72 saat sürebilir 46

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 47

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 48

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 49

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları Tedaviye aktif katılım Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi Toplam dozda azalma Erken mobilizasyon Solunum problemlerinde azalma Daha kısa yatış süresi 50

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları Sedasyon Analjezi Ağrı 51

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Komplikasyonları

1.

Teknik komplikasyonlar a) Cihaza ait b) Programa ait 2. Hastaya ait komplikasyonlar Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi 52

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır 53

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajları Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur 54

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 55

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) 56

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Dezavantajları Maliyet Bilgili ve deneyimli ekip personeli Uygun hasta seçimi 57

Tramadol



Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir



Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün



Solunum depresyonu olasılığı zayıf



Potensi zayıf opioid



Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, somnolens, kusma ve konvülzyon 58

Tramadol Metabolizma ve farmakokinetik



Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saat tir.



% 86 oranında karaciğer de metabolize edilir



% 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır. 59

Tramadol

Doz



Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir



Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesi dir



Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir 60

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Kullanma endikasyonları

 

İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları Travmatik kırık ve acillerde

     

Postoperatif ağrılarda Tümör ağrılarında Doğum ağrılarında Myokard infarktüs ağrılarında Ağrılı teşhis yöntemlerinde Günübirlik cerrahi girişimlerde 61

Tramadol

Kullanım kontrendikasyonları



Akut alkol entoksikasyonu



Akut hipnotik entoksikasyonu



Akut analjezik entoksikasyonu



Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon 62

Morfin



0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.)



Metabolitleri



M-3 glukuronid



M-6 glukuronid



Farmakolojik olarak aktif



Aşırı sedasyon



Solunum depresyonu



Analjezinin uzaması 63

Meperidin



1-1.5 mg/kg (PRN)



Lokal anestetik özelliği var



Metaboliti – Normeperidin



Nörotoksik



Renal yetmezlikte



SSS hipereksitabilitesi 64

Opioidlerin Yan Etkileri



Solunum depresyonu



Bulantı-kusma



Kaşıntı



İdrar retansiyonu



Kabızlık



Miyokardial depresyon



Geçikmiş gastrik boşalma



Sedasyon 65

Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID)

        

Diklofenak Ketorolak Tenoksikam Piroksikam İndometazin Naproksen Ibuprofen Parasetamol Aspirin 66

NSAID’ların Etki Mekanizmaları



Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler



Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar



Zayıf santral analjezik etkileri vardır



Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar 67

NSAID’ların Yan Etkileri

Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon Astımı olan hastalarda bronkospazm Renal fonksiyon bozukluğu Trombosit disfonksiyonu ve kanama 68

NSAID

 

SELEKTİF COX-1 İNHİBİTÖRLERİ



İNDOMETAZİN



KETOPROFEN

 

IBUPROFEN ASA NON-SELEKTIF COX İNHİBİTÖRLERİ

   

NAPROKSEN DİKLOFENAK PİROKSİKAM LORNOKSİKAM

  

SELEKTİF COX-2 İNHİBİTÖRLERİ



MELOKSİKAM



NIMESULİD SPESİFİK COX-2 İNHİBİTÖRLERİ



CELOCOXIB



FLOSULID SELEKTİF COX-3 İNHİBİTÖRLERİ



METAMIZOL



PARASETAMOL 69

Klonidin



Alfa-2 agonist



Sistemik veya rejyonal



Sedasyon ve hipotansiyon



Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması



Perioperatif iskemi riskinin azaltılması



Tek başına değil adjuvan olarak 70

Ketamin



NMDA Antagonisti Preemtif



İntraoperatif iv



Postoperatif iv



Rejyonal Epidural Spinal 71

Midazolam



GABA



Somatik postoperatif ağrı



İ.V., Epidural



LA / Opioid kombinasyonu



Daha iyi analjezi



Daha az yan etki 72

Postoperatif analjezi için kullanılan diğer yöntemler



Yara İnfiltrasyonu



Periferik sinir blo ğu



İnterkostal blok



Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)



Kriyoanaljezi



Psikolojik yöntemler 73

ORAL Akut 600 :

EŞ ANALJEZİK DOZ

PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD 100 : 10 : 1 Kronik 300 : Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz Morfin Parenteral 10 mg Oral 30 mg Meperidin Parenteral 75 mg oral 300 mg Fentanil Parenteral 100  g Oral ---

74

Dengeli analjezi *

Pre-emptif analjezi Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blo kları+NSAID Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin) Santral etkili ajanlar (opioidler) * American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999 75

Literatür

Br J Anaesth. 2005 Evaluation of costs and effects of epidural analgesia and patient-controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery

Bartha E, Carlsson P, Kalman S

76

Literatür

Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):1079-1088 Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with Opioids: A Meta-analysis

Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS

77

Literatür

Spine. 2005 Nov 1; 30(21):2357-61 A prospective randomized study of preemptive analgesia for postoperative pain in the patients undergoing posterior lumbar interbody fusion: continuous subcutaneous morphine, continuous epidural morphine, and diclofenac sodium Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y 78

Literatür

Heart Surg Forum. 2005;8(6):E406-8.

Incisional Administration of Local Anesthetic Provides Satisfactory Analgesia following Port Access Heart Surgery Sostaric M., et al.

79

Literatür

Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1569-75 A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for postoperative analgesia after retinal surgery

Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D, Thumann G, Kampe S.

80

Sonuç - 1



Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir



Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir



Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir 81

Sonuç - 2



Anestezist + cerrah + sağlanmalıdır hemşire işbirliği



P ostoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır 82