KARDİYOVASKÜLER CERRAHİDE REMİFENTANİL

Doç.Dr.Tayfun Güler

36

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri Kardiyak kateterizasyon Vasküler cerrahi Kardiyak cerrahi     Koroner arter cerrahisi Pediyatrik kardiyak cerrahi CPB ve farmakokinetik Maliyet Postoperatif analjezi

35

DOZ

  İndüksiyon:  0.5-2 mcg/kg (>30-60 sn) İdame:  0.05-2 mcg/kg/dk

HEMODİNAMİK ETKİLERİ

34 Anesth Analg 1995;80:990-993

33

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri

Kardiyak kateterizasyon

Vasküler cerrahi Kardiyak cerrahi     Koroner arter cerrahisi Pediyatrik kardiyak cerrahi CPB ve farmakokinetik Maliyet Postoperatif analjezi

KARDİYAK KATETERİZASYON

32

   Amaç:   Hemodinamik stabilite Hızlı ve erken derlenme

Yöntem:

  30 pediyatrik hasta (1.5-20 ay) 0.6MAC sevofluran +   Grup I : 0.2 mcg/kg/dk remifentanil Grup II: 0.3 mcg/kg/dk remifentanil Sonuç:    İntübasyona hemodinamik yanıtta azalma Kalp hızı ve sistolik kan basıncında azalma Ekstübasyon süreleri   Grup I: 7.3 dk Grup II: 6.6 dk

Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:355-60

KARDİYAK KATETERİZASYON

31

  Yöntem:    55 pediyatrik hasta (2 ay-12 yıl) Premedikasyon: Midazolam (oral) Anestezi  Remifentanil (0.1 mcg/kg/dk) Sonuç:      23 olguda başarılı sedasyon 32 olguda ek sedatif gereksinimi Stabil hemodinami Hızlı derlenme Minimal komplikasyon

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15:736-9.

30

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri Kardiyak kateterizasyon

Vasküler cerrahi

Kardiyak cerrahi     Koroner arter cerrahisi Pediyatrik kardiyak cerrahi CPB ve farmakokinetik Maliyet Postoperatif analjezi

29

VASKÜLER CERRAHİ

  Majör vasküler cerrahi:  Literatürde veri yok Karotid endarterektomi:  Lokal anestezi  Bölgesel anestezi  Genel anestezi

28

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

  Bölgesel veya lokal anestezi Ek analjezik gereksinimi    Cerrahi sırasında başlarını hareket ettirememeleri Servikal omurgadan doğan ağrı Cerrahi manüplasyonun oluşturduğu ağrı  Hemodinamik ve respiratuar instabilite

Br J Anaesthesia, 2002, Vol. 89, No. 4 637-640

27

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

 Servikal pleksus bloğu +  Remifentanil (3 mcg/kg/st) veya  Propofol (1 mg/kg/st)  Yeterli analjezi/sedasyon  Solunum depresyonu ve bulantı riski, propofole göre daha yüksek

Br J Anaesth 2002;89:637-40

26

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

      48 hasta Anestezi indüksiyonu:   Remifentanil: 0.75-1.0 mcg/kg (> 2 dk) Lidokain %5: Glottise lokal anestezi

Endotrakeal intübasyon Anestezi idamesi

 Remifentanil: 1 mcg/kg/dk (0.35-1.5) Hasta kooperasyonu : + Bradikardi(28), hipotansiyon(25), hipertansiyon (3)

Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:508-12

25

KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

  

GENEL ANESTEZİ

  Diseksiyon, tromboz, hemoraji Erken derlenme ve nörolojik muayene

Anestezi yöntemi

 Desfluran (%2) + remifentanil (0.1 mcg/kg/dk)  Desfluran (%2) + fentanil ( 2 mcg/kg/dk) Remifentanil ile derlenme daha hızlı

Br J Anaesth 2001;86:44-9

24

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri Kardiyak kateterizasyon Vasküler cerrahi

Kardiyak cerrahi

   

Koroner arter cerrahisi

Pediyatrik kardiyak cerrahi CPB ve farmakokinetik Maliyet Postoperatif analjezi

23

KORONER ARTER CERRAHİSİ

  

Anestezide amaçlar

   Bilinç kaybı Hemodinamik stabilite Nörohümoral stres yanıtın baskılanması

Kardiyovasküler durum bozukluğu

 Miyokardın korunması

Yüksek doz opioid

 Morbidite / mortalite :   Yoğun bakımda kalış süresi : 

Br J Anaesth 2001; 87: 718-726

22

KORONER ARTER CERRAHİSİ

  Düşük doz opioid anestezisi Volatil anestezik + opioid anestezisi  İntroperatif dönem:    Analjezinin kontrolünde güçlük Hipertansiyon Taşikardi  Postoperatif dönem:  Miyokard enfarktüsü

21

KORONER ARTER CERRAHİSİ

   Dünyada yılda 800.000 koroner cerrahisi A.B.D.’de kardiyak cerrahinin maliyeti:  27 milyar USD/yıl Maliyet azaltma çabası:  Fast-track kardiyak cerrahi  Minimal invaziv kardiyak cerrahi

20

FAST-TRACK KARDİYAK CERRAHİ

  Amaç:  Erken derlenme  Erken ekstübasyon:1-6 saat Anestezi yöntemi:  Remifentanil/propofol  Remifentanil/isofluran  Remifentanil/desfluran

19

REMİFENTANİL

KORONER ARTER CERRAHİSİ    Anestezi indüksiyonu:   Propofol: 0.5 mg/kg Remifentanil : 1 mcg/kg/dk Anestezi yöntemi (propofol +)    Grup I: Remifentanil (1.0 mcg/kg/dk) Grup II: Remifentanil (1.5 mcg/kg/dk) Grup III: Remifentanil (2.0 mcg/kg/dk) Sonuç:    İyi bir indüksiyon ajanı değil Cerrahiye yanıtta iyi baskılanma 1.0 mcg/kg/dk’nın üzerine ek avantaj yok

Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:60-8

19

REMİFENTANİL vs FENTANİL

KORONER ARTER CERRAHİSİ    Anestezi indüksiyonu:   Propofol: 0.5 mg/kg Remifentanil : 1 mcg/kg/dk Anestezi yöntemi: (isofluran %0.5 +)   Grup I: Remifentanil (1 mcg/kg/dk) Grup II: Fentanil Sonuç:   Sternotomiye hemodinamik yanıt, fentanil ile  Ekstübasyon ve yoğun bakımda kalış süreleri aynı

Anesth Analg 2001;92:1084 –1093

17

REMİFENTANİL vs SUFENTANİL

KORONER ARTER CERRAHİSİ   

Anestezi indüksiyonu:

   (Etomidat +) Grup I: Sufentanil (0.5 mcg/kg) Grup II: Remifentanil (0.15-0.3 mcg/kg)

Anestezi idamesi:

(Propofol +) Grup I: Sufentanil (0.5-1. mcg/kg/st) Grup II: Remifentanil (0.15-0.3 mcg/kg/dk)  Sonuç:    Somatik ve hemodinamik yanıt: Benzer Katekolamin düzeyi: Remifentanil ile  Derlenme: Remifentanil ile daha hızlı

J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:703-708

16

MİNİMAL İNVAZİV CABG

 

Amaç:

 Erken ekstübasyon:   İlk 1-6 saat Operasyon odasında operasyon bitiminde

Anestezi yöntemi:

 Remifentanil, alfentanil  Sevofluran, desfluran

15

MİNİMAL İNVAZİV CABG

  

Anestezi indüksiyonu

 Remifentanil: 2 mcg/kg  Alfentanil: 40 mcg/kg (propofol +)

Anestezi idamesi

(propofol +)  Remifentanil: 0.25 - 0.5 mcg/kg/dk  Alfentanil: 0.5 - 1 mcg/kg/dk Uyanma ve ekstübasyon süreleri remifentanil gurubunda çok daha kısa

Anesth Analg 2000;90:1269-74

14

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri Kardiyak kateterizasyon Vasküler cerrahi

Kardiyak cerrahi

   

Koroner arter cerrahisi Pediyatrik kardiyak cerrahi

CPB ve farmakokinetik Maliyet Postoperatif analjezi

13

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİ

 Fast-track kardiyak cerrahi:  Propofol  Midazolam  Remifentanil  Sevofluran  Desfluran

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİ

12

      50 ASD + VSD Anestezi yöntemi:   İndüksiyon : Sevofluran İdame:   Grup I: Remifentanil Grup II: Fentanil Kan basıncında azalma aynı Kalp hızında azalma remifentanil ile daha fazla Ekstübasyon süreleri aynı Postoperatif analjezik gereksinimleri aynı

Paediatr Anaesth 2003;13:122-5

11

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri Kardiyak kateterizasyon Vasküler cerrahi

Kardiyak cerrahi

   

Koroner arter cerrahisi

Pediyatrik kardiyak cerrahi

CPB ve farmakokinetik

Maliyet Postoperatif analjezi

10

CPB ve FARMAKOKİNETİK

       Hemodilüsyon Bölgesel kan akımlarının değişmesi Hipotermi Proteine bağlanmada değişme, Heparin kullanımı Baypas donanımının ilaçları absorbsiyonu Akciğerlerin dolaşımdan ayırılması

9

CPB ve FARMAKOKİNETİK

    Remifentanil:  Yüksek klirens hızı  Hızlı doku dağılımı 68 CABG hastası Dağılım volümü: Klirens hızı:   (%86) (%6.3 / 1 0 C)

Anesth Analg 2001;93:1100 –5

8

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri Kardiyak kateterizasyon Vasküler cerrahi

Kardiyak cerrahi

   

Koroner arter cerrahisi

Pediyatrik kardiyak cerrahi CPB ve farmakokinetik

Maliyet

Postoperatif analjezi

7

MALİYET

  90 hasta Kardiyak cerrahi

Anesth Analg 2001;93:859-64.

6

REMİFENTANİL

     Hemodinamik etkileri Kardiyak kateterizasyon Vasküler cerrahi

Kardiyak cerrahi

   

Koroner arter cerrahisi

Pediyatrik kardiyak cerrahi CPB ve farmakokinetik Maliyet

Postoperatif analjezi

5

POSTOPERATİF ANALJEZİ

 

Endikasyon:

 Postoperatif derlenme odası  Yoğun bakım ünitesi

Analjezi kalitesi

 Yeterli

4

POSTOPERATİF ANALJEZİ

   

Doz

 0.1-0.15 mcg/kg/dk

Doz artırımı

 0.025 mcg/kg/dk

Ek sedatif gereksinimi

 0.2 mcg/kg/dk (maksimum doz)

Lisanslı doz aralığı

 0.006-0.74 mcg/kg/dk

Crit Care Med 2002; 30:119-141

3

POSTOPERATİF ANALJEZİ

 Maliyet

2

POSTOPERATİF ANALJEZİ

  Pediyatrik kardiyak cerrahi  18 olgu  Remifentanil (0,1 mcg/kg/dk) veya  Morfin : 1 mg/kg Yetersiz analjezi / titrasyon güçlüğü Paediatric Anaesthesia 2002;12: 817

1

POSTOPERATİF ANALJEZİ

  Yan etkiler:  Hipotansiyon  Kas rijiditesi  Bradikardi  Solunum depresyonu Sürekli infüzyon  50 mcg/ml (dekstroz ya da SF içinde)  3 günden daha fazla kullanımına ilişkin veri yok

0

REMİFENTANİL

 Avantajlar:     Geniş doz aralığı Stres yanıtta azalma Derin intraoperatif analjezi Erken derlenme  Dezavantajlar:   Kan basıncında azalma Kalp hızında azalma