TİROİD HASTALIKLARINA YAKLAŞIM

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER DO Ç. DR. AYŞİN ÖGE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA BİLİM DALI

Tiroid Bezi Nedir ve Nerededir ?

Tiroid bezi bir endokrin bezdir. Bunun anlamı bezin bazı hormonlar salgılaması ve bu hormonların kan dolaşımına girerek vücudun değişik organ ve dokularında etki göstermesidir.

Tiroid bezi boyun ön bölümünde Adem Elması’nın altında bulunur. Bezin sağ lob ve sol lobu vardır ve bunlar istmus denen bölümle birbirine bitişik halde bulunur.

Tiroid Bezi Ne işe yarar?

Tiroid bezi 2 tane hormon yapar ve dolaşıma salgılar. Bu hormonlardan birine tiroksin (T4), diğerine tiriiyodotironin (T3) ismi verilir. T4 hormonunda 4 tane iyod atomu,T3’de ise 3 tane iyod atomu vardır. Hücre içinde T3 hormonu etkili olduğundan T4 hücreye girmeden önce T3’e dönüşür.

Tiroid Hormonlarının Görevi Nedir?

T4 ve T3 hormonları vücudumuzun metabolizmasını düzenler ve ayrıca metabolizmanın hızını kontrol ederler. Eğer çok hormon salgılanırsa metabolizma hızlanır ve hipertiroidi hastalığı gelişir. Hipertiroidi durumunda kalb hızı artarak çarpıntı şikayeti oluşurken, bağırsak hareketi artar ve ishal yapabilir. Eğer tiroid hormonu çok az salgılanırsa bu duruma hipotiroidi denir. Hipo=az, Hiper=fazla anlamına gelmektedir. Hipotiroidi oluşunca metabolizma yavaşlar, kalb hızı azalır ve barsak hareketleri azalarak kabızlık ortaya çıkar.

Tiroid Bezinin Çalışması Nasıl Kontrol Edilir?

Tiroid bezinin çalışması beyinde bulunan ve hipofiz adı verilen bir bezden salgılanan TSH hormonu ile kontrol edilir. Kan dolaşımındaki tiroid hormonları (T4 ve T3) azalınca hipofizden TSH salgısı artar ve bu hormon tiroid bezinden tiroid hormon salgısını artırır. Tersine, eğer dolaşımda T4 ve T3 artarsa bu takdirde hipofizden TSH salgılanması azalır.

Tiroid Bezinin Hastalıkları Nelerdir?

Guatr : Tiroid bezinin büyümesine guatr denir. Nodül : Tiroid bezinin içinde normal dışı doku oluşmasıdır. Tiroidit : Tiroid bezinin iltihabına denir. Bezde ağrı vardır. Hipertiroidi : T4 ve T3 hormonlarının bezden aşırı salgılanması durumudur. Hipotiroidi : Tiroid hormonlarının (T4 ve T3) az salgılanması durumudur.

Tiroid Hastalığı Gelişme Riski Kimlerde Vardır?

Tiroid hastalığı gelişme riski şu kişilerde fazladır: İyod eksikliği olan bölgede yaşayan veya yeterli iyod almayanlarda Ailesinde tiroid hastalığı olanlarda Diabetes mellitus (şeker hastalığı), romatoid artrit ve persiniyöz anemisi olanlarda Gebe kadınlar ve yeni anne olanlarda 60 yaşın üzerindeki kadınlarda 70 yaşın üzerindeki erkeklerde Kanser nedeniyle baş ve boyuna radyoterapi (ışın tedavisi) yapılanlarda Bazı ilaçları kullananlar (lityum, amiodaron ve interferon gibi).

HİPERTİROİDİZM HİPOTİROİDİZM

Hipertiroidizm

Hipertiroidizm tiroid bezinden aşırı tiroid hormonu (T4 ve T3) salgılanmasıyla oluşan bir hastalıktır.

Bu hastalığa tirotoksikoz ismi de verilir.

Hipertiroidiye neden olan hastalıklar şunlardır: Graves hastalığı, Toksik nodüler guatr (Tiroid bezindeki sıcak bir nodülden aşırı hormon salgılanması) Tiroid bezinin iltihapları (tiroiditler), Aşırı iyod alınması (nodülü olan hastaların iyodlu tuz veya iyodlu öksürük şurubu içmeleri ile) Aşırı tiroid hormonu almakla (Levotiron veya Tefor gibi ilaçların aşırı alınması)

Hipertiroidizm Hipotiroidizm

Graves’ Hastalığı (Toksik Diff üz Guatr)

Klinik görünüm:

Wartofsky, Harrison’s Textbook of Medicine Online, 2004

Hipertiroidismde şikayet ve bulgular

Kilo kaybı Kaslarda zayıflık Ellerde titreme Uyumada zorluk Çarpıntı Saçlarda incelme ve dökülme Ciltte incelme ve nemlilik ve aşırı terleme Bağırsak hareketlerinde artma ve bazen ishal Sinirlilik Gözlerde ileri doğru fırlama Adetlerde bozulma Tiroid bezinde büyüme (guatr) oluşması Sıcağa tahammül edememe Erkeklerde memelerde büyüme Kemik erimesi (Osteoporoz)

Tedavi

Hipertiroidi tedavisinde 3 yöntem vardır : İlaç tedavisi Radyoaktif iyod tedavisi Cerrahi (ameliyat)

Hipotiroidisi olan bir hastada

Halsizlik, güçsüzlük, kolay yorulma Üşüme, soğuğa tahammülsüzlük Seste kısıklık ve kalınlaşma El, yüz ve bacaklarda şişlik Göz etrafında şişlik Ciltte kuruma, kabalaşma veya kalınlaşma Saçlarda dökülme Kas krampları Depresyon, uyku bozukluğu, uyku hali Kabızlık Kadınlarda adet bozukluğu Kilo alma Hafızanın zayıflaması, hatırlamada zorluk Nabız sayısında azalma Hareketlerde yavaşlama Terlemede azalma

Myxedema

Robbins’ Pathology Online

T İROİD NODÜLLERİ

•Dünyada en sık rastlanan bir endokrin patolojidir.

•Prevalansı bölgedeki iyod alımına bağlı olarak değişir.

•Önemi: hiperfonksiyon ve malignitedir

EPİDEMİYOLOJİ

•Palpable tiroid nodüllerin prevalansı 2 toplum tarama çalışma sonuçlarına göre: Framingham, Massachusetts %4.2

Whickham,England %3.2

•Yüksek rezolüsyonlu USG (10-13 milyon devir/saniyede MHz) 2 mm boyutundaki nodülü tesbit edebilir.

•7.5 MHz transduser problu USG ile Finlandiya da nodül kadınlarda %27 erkeklerde %15 olarak tesbit edilmiştir.

•Otopsi Serileri %50 ye kadar klinik olarak normal olan tiroid bezinde nodül görüntülemiştir.(821 otopsi,Mayo klinik)

TÜRKİYEDE PREVALANS

•Karadeniz bölgesinde nodüler hiperplazi insidansı %5.2

Koloğlu S. 1984 •1881 hastada yapılan çalışma da USG ile %33 hastada nodül tesbit edilmiştir.

Urgancıoğlu İ 1997 •204 hastalık yapılan bir çalışmada hipoaktif nodüllerde %9.9

nonfonksiyonel nodüllerde %20 MNG %3.7

hiperaktif ve normoakt if nodüllerde % 0 malignite saptanmıştır Urgancıoğlu İ 1997.

Tiroid Nodüllerinin ve bening tiroid tümörlerinin etyolojik sınıflaması

1. Adenomlar 2.

Kistik oluşumlar 3. Hashimoto tiroiditi 4. Multinoduler guatr 5. Subakut tiroidit 6.

Paratiroid kist veya adenomları 7. Thyroglossal kist 8.

Cerrahi sonrası remnant hiperplazi veya skar dokusu 9.

RAI sonrası remnant hiperplazi 10. Bening adenomlar A. Folliküler a.Kolloid

b.Fetal

c.Embrional

d.Hurtle hücreli veya oxyphill adenomlar B.Nadir görülenler Teratoma,lipom,hemanjiom 11. Tiroid dışı lezyonlar a.Laryngocel

b.Kistik higroma

•Adenom ve nodül terimi: •Adenom- tiroid glandı içerisinde, glanda benzer hücre ve folliküllerden oluşan, genelde monoklonal bir yapılanma gösteren ve yavaş büyüme özelliğinde semptom vermeyen bening neoplazilerdir. Kapsül ve lenfatik invazyon yapmazlar.

Nodül: şekilsel bir yakalaşımdır. Nodüller kistik, karsinom, normal dokunun lobule olması veya normal glanddan farklılık göstermesi ile karakterize lokal lezyonlardır.

Adenomlarda bir anlamda nodüler oluşumlardır.

•Tiroid adenomları benign karakterli olup büyümelerini kapsül içinde yaparlar.

TANI

•Biyokimyasal testler: TSH seviyesi nodulün hiperfonsiyone olup olmadığını gösterir Hiperfoksiyone nodulün malignite riski düşüktür Artmış TSH, büyük ve hızla büyüyen tiroid yaşlılarda tiroid lenfomasını düşündürmeli •Kalsitonin : Medüller tiroid kanseri için sensitif ve spesifik ancak cost efektif olmayan bir tetkiktir. •TİİAB en önemli tanı yöntemidir.

•Tiroid kanserleri genel populasyonda %5 iken başa ve boyuna radyasyon gören adelosan ve çocuklarda bu oranlar %35-40 lara çıkmaktadır.

•ABD de yılda 5/1000 tiroid kanserine bağlı ölüm tesbit edilmiş.

•Tiroid kanserlerine bağlı ölüm %0.4 oranında görülmektedir.

TİROİD GÖRÜNTÜLEME

Hiperplastik nodul

RENKLİ DOPPLER USG

Multinodular Goiter Toxic Adenoma

Mackenzie EJ et al. MJA 2004

TİROİD İNCE İĞNE BİYOPSİSİ

Bening ve malign ayırımını yapan, deneyimli bir sitolog ve iyi bir teknikle %95 e varan oranlarda duyarlılık ve özgüllük oranları elde edilmektedir.

Foliküler adenom,iyi differansiye karsinom ve hipersellüler guatr TİİAB ile ayırt edilmesi zor sitolojilerdir.

ETİOLOJİ

•Tiroid adenomları monoklonaldir.

•Hereditenin yeri kısıtlıdır.

•Kadınlarda erkeklere göre 4 kat fazladır •Kronik TSH uyarısı •Boyuna radyasyon uygulanması •TSHr geninde mutasyon G-protein reseptörüdür. Otonom nodül nedenidir.

•Gs-a sinyal sisteminde görev alır mutasyon ile otonom nodül nedenidir.

•Papiller kanserde RET reseptor genomik degişikliği görülür.

•RET reseptörü sentezi 10. kromozomda kontrol edilen bir tirozin kinaz membran reseptörüdür.Papiller kanserde bu resep. Sentez eden genlerde mutasyon vardır.

•İyot eksikliği tiroid kanser oranını arttırmaktadır. •Bu bölgelerde özellikle folliküler neoplaziler artmaktadır.

Benign ve malign nod ülleri ayırt etmek için risk faktörleri Aile oykusu Fiziksel bulgular Serum faktorleri Skan testleri Eko Biopsi Levatiroksin tedavisi 3-6 ay

Benign

Ailede bening nodul Endemik guart bolgesi Yasli kadin Yumusak nodul MNG Tiroid Ab Sicak nodul Kist Bening regresyon

Malign

Ailede meduller kanser bas ve boyunda radyasyon Nodullun buyumesi Ses kisikligi,disfaji,obstruksiyon Cocuk, genc yetiskin, erkek Soliter, Sert nodulun farkli olmasi Yuksek kalsitonin Soguk nodul Solid semikistik Malign veya supheli yok

TİROİD NODÜLLERİNDE MALİGNİTE OLASILIĞI

Nodülün karakteri Araştırıcı Yıl %Oran Tek,soğuk Cole ve ark. 1949 17 Veight ve ark. 1964 10 Kendall ve ark. 1969 20.9

Melliere ve ark. 1970 18 Koloğlu ve ark. 1971 12.6

Messaris ve ark. 1974 20 Refetoff ve ark. 1975 6 Scheider ve ark. 1978 17.7

Urgancıoğlu ve ark 1981 21 Erdoğan ve ark. 1971 14.4

Koloğlu ve ark. 1987 11.7

Gharib ve ark. 1988 10 Ashraft ve ark. 1981 12 Sıcak Ashraft ve ark 1981 Nadir MNG Cole ve ark. 1949 10

TEDAVİ

•TİİAB: malignite + operasyon •TİİAB: benign L-T4 supresyon tedavisi (0.5-1 mg/gün) •TİİAB: yetersiz tekrarla •L-T4 tedavisi: 6 ay regresyon + tedaviye devam •L-T4 tedavisi: 6 ay regresyon yeterli değil TİİAB tekrar •Benign ise supresyon tedavisine devam •L-T4 tedavisi: 6 ay sonra progresyon var TİİAB operasyon •Toksik adenomlarda tedavi RAI veya cerrahi •RAI ile hipotiroidi %5-40 oranında gözlenir •Kistik nodüllerin tedavisi aspirasyon ve takip L-T4 supresyon •Tekrarlayan miks nodullerde operasyon düşünülür.

Nonpalpable Tiroid Nodüllerinin Takibine Yeni Yaklaşımlar

•Pekçok çalışma nodül 1 cm den büyükse TİİAB öneriyor.

•Nonpalpable nodullerde de malignensi oranı palpable olanlarla benzer bulunmuş.

•Papini ve ark. (JCEM 2002) 494 hastaya (8-15 mm nodülü olan)TİİAB uygulamışlar.

402 sitoloji sonuçları mevcut. 3 USG bulgusu malignensi için bağımsız faktör olarak belirlenmiştir. Bunlar düzensiz sınır, intranodüler vasküler patern, mikrokalsifikasyonlar %87 kanser olgusu hipoekoik solid noduldu %57 benign nodülde hipoekoikti USG bulgularına göre 402 nodulden sadece 125 i (%31)TİİAB için seçildi ve %87 sinde Kanser tespit edildi. Buna karşıt bir hipotezde 10 mm üzerindekilere TİİAB yapıldı ve 271 biposi alındı.

Sadece %61 nde kanser tanısı kondu. Bu çalışma TİİAB sayısını azaltarak ekonomik bir takip tanı stratejisi belirlemiştir.