Nang tụy - 2014

Dr Suc B CHU Rangueil Toulouse

Thương tổn dạng nang của tụy

« Nang thật » 50% Nang giả 50%

Giả nhú và đặc 10% Thương tổn tiết này 60% Cystadénome thanh dịch 30% Cystadénome nhày 40% ống tụy chính IPMN 60 % ống tụy phụ

Clores MJ et al JMH 2014

Nang giả tụy

• 5 đến 16 % viêm tụy cấp nặng • và 20 đến 40 % VT mạn calci hóa Không triệu chứng: 60 đến 80 % Diễn tiến: 50 % thoái lui tự nhiên Quy tắc số 6 Điều trị: nội soi, can thiệp HA học, phẫu thuật

Edward et al Dig Dis Sci 2014

Những dạng nang thật ở tụy

Biểu hiện lâm sàng

Valsankar NP et al Surgery 2012

Cận lâm sàng cần làm

• • • • CT-scan: thường là xét nghiệm phát hiện bệnh

MRI Siêu âm qua nội soi với chọc sinh thiết

ERCP – Hình thái, kích thước, vách ngăn, những chỗ calci hóa – Sự thông thương với ống Wirsung – Định lượng tumor markers (CEA, K-ras) ; sinh thiết – Phẫu thuật thám sát

Chẩn đoán

Valsankar NP et al Surgery 2012

Cystadénome thanh dịch

• • • 16 % thương tổn được mổ 75% Nhiều vi nang calci hóa trung tâm • • Hội chứng Von Hippel Lindau Gần như không có thoái biến

Sahani and al AJR 2013

Cystadénome nhày

• 25% thương tổn dạng nang • • được mổ 95% tuổi trung bình 45 1 nang to duy nhất • • Vôi hóa ngoại vi Tỉ lệ thoái sản: 18% nhưng 90 % lớn hơn 4cm

Clores MJ et al JMH 2014

Nang đặc giả nhú

• • < 4 % thương tổn được mổ 80% tuổi trung bình 30 • • • 20% ác tính Đột biến của β-caténine Liên quan đến các thụ thể hormon

IPMN

IPMN C II Xếp loại hình thái học IPMN hỗn hợp hoặc C I

Phân dưới nhóm mô học Dạng xâm lấn

Xếp loại giải phẫu bệnh học

Fernandez del castillo et al Gastroenterology 2010

IPMN ống tụy chính

• 26% các dạng nang được mổ > tuổi trung bình 60 • • • ống tuyến giãn > 6mm Chuyển sản ruột Nguy cơ thoái sản: 61%

Tanaka et al Pancreatology 2012

IPMN Ống tuyến phụ

• • • 22% các nang được mổ Tỉ suất mới mắc đang tăng 41% : dạng đa ổ • • • • Thông thương với ống Wirsung Dạng chuyển sản dạ dày Xét nghiệm dịch chọc hút: định lượng CEA và Kras Nguy cơ thoái sản 17%

Z’graggen and al Ann Surg 1997 Clores MJ et al JMH 2014

Xử trí

« Primum non nocere » : trước tiên không làm hại thêm – Điều trị những thương tổn có triệu chứng – Ngăn ngừa nguy cơ thoái sản – Theo dõi những thương tổn có nguy cơ thấp

Điều trị phẫu thuật

• Phương tiện – Cắt tụy theo phương thức « chuẩn » • Cắt khối tá-tụy, cắt toàn bộ tụy , cắt thân đuôi tụy kèm lách, cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách – Phẫu thuật nội soi • Cắt thân đuôi tụy, mỏm móc tụy – Cắt tụy « tiết kiệm » • Cắt eo tụy, cắt mỏm móc tụy – Sử dụng « sinh thiết tức thì »

Điều trị phẫu thuật

• Những chỉ định « ngoài IPMN » – Một thương tổn dạng nang dưới 3 cm thường «yên tâm » – Cystadénome thanh dịch nên được theo dõi – Le cystadénome dịch nhày được mổ nếu kích thước lớn hơn 4 cm – Khối u đặc giả nhú phải được mổ

Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định phẫu thuật cho các dạng IPMN – Triệu chứng – Kích thước – Ống tụy phụ và ống tụy chính – Hình thái siêu âm nội soi – Kết quả định lượng marker và sinh thiết –

Hội chẩn đa chuyên khoa

BỆNH SỬ TỰ NHIÊN

- Dạng hỗn hợp: nghịch sản hoặc carcinoma 50 tới 65 % sau 5 năm - Thứ phát: nghịch sản hoặc carcinoma 15 % sau 5 năm - Phần còn lại của tụy: thương tổn khác ? Ung thư ?

Bournet B. J Gastroenterol Hepatol 2009; Rautou E. Cl Gastroenterol Hepatol 2008; Tanno S. Gut 2008, Levy P. Gastroenterol Hepatol 2006; Uehara H. Gut 2009, Sawai Y. Endoscopy 2010

CHẨN ĐOÁN: CẬN LÂM SÀNG (tiếp theo)

« Tiêu chuẩn tiền phẫu của dạng thoái hóa » - lâm sàng… - Hình ảnh học - kích thước nang > 30 mm (….) - nốt ở thành (trong nang hoặc ống Wirsung) - thành phần mô học (xung quanh nang) - kích thước ống Wirsung « > 6 mm - > 10 mm » - hạch

Terris B. Am J Surg Pathol 2000; Maire F. Gut 2002; Sugiyama M Br J Surg 2003; Salvia R Ann Surg 2004; Yang JY Ann Surg Oncol 2005; Tanaka M. Pancreatology 2006; Levy P. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; Bournet B. J Gastroenterol Hepatol 2009

XỬ TRÍ « những thương tổn sẽ điều trị »

FURUKAWA

L ’ EXTEMPORANNEE

XỬ TRÍ « những thương tổn không điều trị….nhưng »

Theo dõi

THEO DÕI NHƯ THẾ NÀO ?

IPMN ống tụy chính hoặc dạng hỗn hợp

Có tiêu chuẩn ác tính

IPMN những ống tụy nhánh

Không tiêu chuẩn ác tính

Phẫu thuật Theo dõi

Tiếu chuẩn ác tính Vàng da, thay đổi tổng trạng Kích thước > 30 mm Thương tổn dạng nốt ở thành Có thành phần đặc Có hạch vùng Wirsung > 6 mm

< 30 mm

Theo dõi 6 tháng CT hoặc MRCP Sau 1 năm EUS đó MRI mỗi 2 năm

Projet Cohorte Clichy + Toulouse + CHG et autres

> 30 mm

Theo dõi hàng năm EUS hoặc MRCP Xen kẽ

Nguy cơ phẫu thuật

• • Về ngắn hạn – Rò tụy (cắt khối tá tụy, cắt tụy tiết kiệm) : từ 20 đến 60 % – Tử suất : gần 5% Về dài hạn – Đái tháo đường, suy tụy ngoại tiết, suy dinh dưỡng

Ca lâm sàng

Film PTNS ??

Kết luận

• •

Primum non nocere Hội chẩn liên chuyên khoa Chirurgien digestif Oncologue Radiologue Gastro entérologue

Kết luận

• • • • IPMN: 50% các dạng nang được mổ Phát hiện tình cờ : 50% Vai trò của siêu âm nội soi và chọc hút Xét nghiệm dịch hút và sinh học phân tử

Oncologue Chirurgien digestif Radiologue Gastro entérologue