Transcript tại đây - viện đào tạo y học dự phòng và y tế công cộng

SO SÁNH HIỆU QUẢ
LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SUBOXONE VÀ
METHADONE Ở BỆNH NHÂN HIV:
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU VÀ THÁCH THỨC.
LÊ MINH GIANG
Bộ môn Dịch tễ - Viện YHDP & YTCC
Sinh hoạt Khoa học của Viện YHDP & YTCC
1/4/2014
Đặt vấn đề
• Tiêm chích ma túy (chủ yếu là heroin) và HIV
• Là yếu tố nguy cơ chính của lây nhiễm HIV ở Việt Nam
• Giảm khả năng tiếp cận các dịch vụ dự phòng và điều trị
• Tác động xấu đến việc tham gia và duy trì điều trị HIV.
• Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone tại Việt
Nam bắt đầu năm 2008 đến nay rất thành công (16,000
bệnh nhân)
• Thách thức:
• Tiếp cận của người TCMT nhiễm HIV thấp (tỷ lệ khoảng
7 – 8% người TCMT HIV+ ở Hà Nội)
• Yêu cầu bệnh nhân uống thuốc hàng ngày tại phòng
khám vào giờ cố định,
• Sử dụng Methadone bị kỳ thị trong nhóm TCMT do phần
lớn bệnh nhân là những người nghiện lâu năm
Suboxone
• Tên biệt dược: Suboxone (Bup/Nx)
• Thành phần :
Buprenorphine/Naloxone
(tỷ lệ kết hợp 4:1)
• Đồng vận bán phần với CDTP
• FDA Hoa Kỳ cấp phép sử dụng từ
năm 2002, đã sử dụng ở nhiều
nước trên thế giới (ở Pháp có 70%
bệnh nhân sử dụng Suboxone)
• Dang viện hoặc film đặt dưới lưỡi.
• Có thể kê đơn cho bệnh nhân sử
dụng tại nhà 1 tháng/lần khi điều trị
ổn định
Tính ái lực và phân ly so với MMT
• Tính ái lực cao cho mu thụ thể các chất gây nghiện dạng
thuốc phiện
• Cạnh tranh với các chất gây nghiện dạng thuốc phiện
khác như heroin, opium
• Phân ly chậm từ mu thụ thể các chất gây nghiện dạng
thuốc phiện
• Hiệu quả điều trị kéo dài cho điều trị nghiện các chất
dạng thuốc phiện
• Nguy cơ quá liều xảy ra rất thấp
• Đồng vận bán phần không làm tăng tác dụng của
thuốc dù có dùng liều cao
Độ an toàn của
Buprenorphine/naloxone
• Kết hợp Buprenorphine và Naloxone giảm được các sự cố
bất lợi do sử dụng sai mục đích
• Có rất ít tương tác thuốc với các thuốc điều trị HIV và lao
• Sử dụng Atazanavir có thể gây tăng nồng độ
Buprenorphine trong máu nhưng không gây quá liều
• Ở Hoa Kỳ và châu Âu, các bác sỹ công tác tại các phòng
khám chăm sóc sức khỏe ban đầu kê đơn  Không cần có
hệ thống điều trị riêng như Methadone và sau khi khởi liều
ổn định, có thể kê đơn cho bệnh nhân sử dụng tại nhà
• Thu hút được nhiều bệnh nhân trẻ, bệnh nhân mới nghiện
tham gia điều trị vì họ không phải đến cơ sở y tế chuyên
biệt
So sánh hiệu quả của
Suboxone và Methadone
•
•
•
Johnson et al, NEMJ 2000
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
đối chừng, mù kép trên 220 bệnh nhân có sử dụng heroin
trong vòng 17 tuần theo dõi (n=220)
1. Methadone liều cao (60-100mg/ngày)
2. Buprenorphine (16-32mg 3 lần/tuần)
3. Methdone liều thấp (20mg/ngày)
So sánh về kết quả điều trị
• Duy trì tham gia điều trị
•
Tỷ lệ có kết quả xét nghiệm nước tiểu âm tính với ma
túy (%)
Tỷ lệ % không có ma túy trong nước tiếu
So sánh hiệu quả Buprenorphine & Methadone
Kết quả xét nghiệm ma túy trong nước tiểu
100
80
40% Buprenorphine
60
39% Methadone
liều cao
40
19% Methadone
liều thấp
20
0
1
3
5
7
Tuần
9
11
13
15
17
Johnson NEMJ 2000
Nghiên cứu ở Việt Nam
• RFA AA-13-003: Comparative Effectiveness and
Implementation of HIV/AIDS and Alcohol, Drug Abuse
Internvention (R01).
• PI: Todd Korthuis, MD, MPH (chuyên gia về điều trị HIV và
nghiện chất ở Đại học Sức khỏe và Khoa học Oregon)
• Nộp đề cương (05/2013); NIDA review (7/2013); Notice of
Grant Award (10/2013)
• Mục đích nghiên cứu: So sánh hiệu quả của hai phương
thức điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện:
1. Điều trị bằng Suboxone tại cở sở điều trị HIV và bệnh
nhân được kê đơn đem về trong thời gian 1 tháng/lần
Vs.
2. Chuyển gửi và điều trị tại cơ sở Methadone và bệnh
nhân phải đến uống thuốc hàng ngày
Mục tiêu cụ thể 1
Đánh giá tác động của phương thức điều trị BUP/NX
tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú (n=225) so với việc
phương thức điều trị Methadone (n=225) đối với mức
độ tham gia và hiệu quả điều trị HIV ở bệnh nhân
nhiễm HIV nghiện chất dạng thuốc phiện.
•Giả thuyết 1a: Nhóm bệnh nhân điều trị bằng BUP/NX sẽ
có kết quả ức chế virus HIV tốt hơn (HIV-1 RNA < 200
mẫu/mL) trong thời gian theo dõi 12 tháng so với nhóm
điều trị Methadone.
•Giả thuyết 1b: Nhóm bệnh nhân điều trị với BUP/NX tham
duy trì điều trị ART tốt hơn trong 12 tháng so với nhóm
chuyển gửi điều trị Methadone.
Mục tiêu cụ thể 2
Mục tiêu cụ thể 2: Đánh giá tác động của điều trị
BUP/NX tại phòng khám so với điều trị Methadone
lên việc sử dụng chất dạng thuốc phiện của bệnh
nhân HIV nghiện chất dạng thuốc phiện.
•Giả thuyết 2: Nhóm bệnh nhân điều trị bằng BUP/NX
sử dụng chất dạng thuốc phiện ít hơn so với chuyển
gửi điều trị Methadone, dựa vào tỉ lệ xét nghiệm nước
tiểu âm tính và tự báo cáo không sử dụng CDTP trong
thời gian 12 tháng theo dõi
Mục tiêu cụ thể 3
Mô tả kinh nghiệm triển khai điều trị BUP/NX nhằm rút ra
các bài học kinh nghiệm, xây dựng khuyến nghị cho việc
mở rộng điều trị BUP/NX tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú
trên toàn quốc.
Tại mỗi cơ sở triển khai nghiên cứu, nhóm nghiên cứu phỏng
vấn sâu với lãnh đạo, cán bộ và bệnh nhân tại các phòng
khám để thu thập các thông tin liên quan đến quá trình và các
kinh nghiệm mà từng phòng khám thu nhận được trong quá
trình triển khai hoạt động nghiên cứu thử nghiệm nhằm gợi ý
các nội dung cho việc mở rộng điều trị trong tương lai.
Phương pháp nghiên cứu
• Thiết kế: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng
• Địa điểm nghiên cứu:
• Đề cương gửi NIH: 5 cơ sở điều trị HIV ngoại trú
ở Hà Nội và Hải Phòng
• Hiện nay: 5 cơ sở điều trị HIV ngoại trú ở Bắc
Giang, Phú Thọ và có thể là Thái Bình
• Thời gian: 10/2013 – 9/2018.
Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (tiếp)
• Cỡ mẫu: 450 bệnh nhân AIDS sử dụng
heroin mới bắt đầu quá trình điều trị ARV,
phân bổ ngẫu nhiên:
• 225 bệnh nhân được nhận điều trị lệ thuộc heroin
bằng Suboxone
• 225 bệnh nhân được chuyển gửi điều trị lệ thuộc
heroin bằng Methadone.
• Các bệnh nhân được theo dõi và thu
thập thông tin trong thời gian 12 tháng,
cứ 3 tháng thu thập chỉ số lâm sàng, 6
hoặc 12 tháng điều tra phiếu
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
nghiên cứu
• Mới vào điều trị ARV hoặc đã đăng kí nhưng
chưa vào điều trị
• Nếu có điều trị trước đó thì phải ngừng điều
trị ARV từ 3 tháng qua
• Nghiện chất dạng thuốc phiện theo DSM-IV
• Muốn được tham gia nghiên cứu và muốn
điều trị nghiện chất
• Tuổi từ 18-65
• Đủ tiêu chí điều trị HIV (CD4 < 350 tế bào/ml)
• Muốn được hỗ trợ biện pháp tránh thai hiệu
quả (nếu là phụ nữ).
Quy trình nghiên cứu
• Thời gian thu nhận bệnh nhân 2 năm, theo dõi 12 tháng, 3
tháng đánh giá một lần về các chỉ số đầu ra mong đợi
Nhóm biến số sẽ thu thập
Nội dung
Nhân khẩu
học
Sử dụng
rượu và
các chất
khác
Điều trị
nghiện
Dữ liệu
Tuổi, giới, thu nhập, dân tộc, tình trạng hôn nhân, xu hướng tình dục
Chỉ số Tình trạng Nghiện chất – Bản rút gọn (ASI Light)
Thang đo độ thèm nhớ chất dạng thuốc phiện (VAS)
Thang AUDIT
Thang đo mức độ tiêu thụ rượu BRFSS
Đánh giá các dịch vụ điều trị (TSR-6-các dịch vụ y tế, điều trị nghiện rượu và các chất
khác)
Khảo sát ý kiến về việc sử dụng thuốc điều trị nghiện
Xet nghiệm nước tiểu định kỳ
Liều BUP/NX, methadone, các buổi tư vấn (dữ liệu từ bệnh án)
Điều trị HIV Số lần, diễn biến theo dõi tại phòng khám HIV (dữ liệu từ bệnh án)
Chỉ định thuốc ART và tuân thủ điều trị (ACTG)
Chỉ số ADI, tải lượng virus ban đầu, CD4 & số lượng CD4 thấp nhất, phác đồ ART (dữ
liệu từ bệnh án)
Bảng đánh giá nguy cơ HIV (RAB)
Hỗ trợ xã hội (HCSUS)
Các bệnh Sàng lọc Trầm cảm – Trung tâm Nghiên cứu Dịch tễ (CES-D)
đồng diễn
Viêm gan B, C, lao (dữ liệu từ bệnh án)
Chất lượng
Thang EuroQol 5D (EQ-5D)
sống
Mức độ an Các sự kiện bất lợi (tự báo cáo, xét nghiệm)
toàn
Quá liều không nguy hiểm đến tính mạng (tự báo cáo)
Quá liều nguy hiểm đến tính mạng (dữ liệu từ bệnh án)
Số câu hỏi
7
35
1
10
4
18
17
1
4
29
4
20
5
2
1
-
Các kết quả mong đợi
• Các kết quả chủ yếu (Mục tiêu 1A):
• Giảm tải lượng virus HIV sau 12 tháng tham gia điều trị
(Mục tiêu 1A)
• Các kết quả thứ cấp:
• Sử dụng ARV trong 12 tháng điều trị nghiện: Bệnh nhân được nhận
thuốc ARV đầy đủ trong thời gian 12 tháng tham gia
• Tuân thủ điều trị trong vòng 12 tháng tham gia thử nghiệm ngẫu
nhiên: Không bỏ thuốc ARV trong vòng 4 ngày trước khi khi được
phỏng vấn bằng các câu hỏi liên quan đến tuân thủ điều trị
• Duy trì điều trị trong 12 tháng tham gia thử nghiệm ngẫu nhiên: (biến
nhị phân, biểu đồ theo dõi). Bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú
gặp bác sỹ điều trị HIV ≥ 2 lần (mỗi lần cách nhau ít nhất 91 ngày)
trong thời gian tham gia thử nghiệm ngẫu nhiên (căn cứ trên biểu đồ
theo dõi)
THÁCH THỨC
Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh
phương điều trị nghiện CDTP đặt ra rất nhiều
thách thức:
• Tiêu chí nghiên cứu mong muốn bệnh nhân nhiễm
HIV mới, nhưng hiện nay số bệnh nhân đang giảm
trên toàn quốc
• Tiêu chí nghiên cứu mong muốn kết nối bệnh nhân
với điều trị Methadone (control arm) nhưng nhiều
tỉnh chưa sẵn sàng mở thêm cơ sở điều trị
Methadone trong bối cảnh tài trợ cắt giảm Đổi địa
bàn
THÁCH THỨC
• Một số nội dung về pháp lý:
• Nghị định 96/2013 quy định về điều kiện cơ sở điều trị
thay thế các chất dạng thuốc phiện
• Yêu cầu cán bộ y tế phải có chứng chỉ điều trị nghiện và
trong khi đó nhân lực nghiên cứu tập trung các cở sở
điều trị HIV ngoại trú  Đào tạo cán bộ trong bối cảnh
nhiều biến động nhân sự
• Chưa có Hướng dẫn điều trị Buprenorphine/Naloxone
chính thức được BYT ban hành  Xây dựng hướng dẫn
trước khi có bằng chứng nghiên cứu
• “Tâm thế Methadone” muốn bệnh nhân đến uống thuốc
hàng ngày và kiểm soát chặt chẽ
• Các thách thức liên quan đến quy trình xét duyệt đạo đức
và nhập thuốc của BYT
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!
.