Transcript Hiệu quả và bài học kinh nghiệm Chương trình điều trị nghiện các

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG
THUỐC TRÊN THẾ GIỚI: HIỆU QUẢ
VÀ CÁC BÀI HỌC KINH NGHIỆM
Robert Ali
Trung tâm hợp tác trường đại học Adelaide với
Tổ chức Y tế Thế giới
[email protected]
Tình hình ma túy trên thế giới
1.
2.
3.
4.
5.
Xu hướng ma túy trên thế giới
HIV
Các đáp ứng điều trị
Một số vấn đề nổi cộm
Tóm tắt và kết luận
Xu hướng ma túy trên toàn cầu
Sử dụng ma túy bất hợp pháp trên toàn cầu
Số người tiêm chích ma túy
tuổi từ 15-64: 11-21 triệu người
Số người “sử dụng ma túy gây hại”
tuổi từ 15-64: 18-38 triệu người
Số người sử dụng ma túy ít
nhất một lần trong năm qua:
172 – 250 triệu người
Tổng số người lứa tuổi từ 15-64
năm 2007: 4,343 triệu người
Ước tính số người sử dụng ma túy bất hợp pháp tuổi từ 15-64 trong năm 2007
Ước tính
Cần sa
CDTP
Cocaine
Amphetamines
Thuốc lắc
Mức thấp 142.6 triệu
15.2 triệu
15.6 triệu
15.8 triệu
11.6 triệu
Mức cao
21.1 triệu
20.76 triệu
50.6 triệu
23.5 triệu
190.3 triệu
Báo cáo về tình hình sử dụng ma túy Thế giới của UNODC năm 2009
Một nửa số người sử dụng CDTP và ma túy
kính thích dạng amphetamines (ATS) là ở
châu Á
Ước tính số người sử dụng CDTP và ATS tuổi từ 15-64 trong năm vừa qua, theo khu vực và
ở các tiểu khu vực thuộc châu Á, số liệu công bố năm 2007
Số người sử dụng CDTP
trong năm vừa qua
Khu vực/ Tiểu khu vực
Số người sử dụng ATS trong
năm vừa qua
Thấp
Cao
Thấp
Cao
Châu Phi
1.0 triệu
2.8 triệu
1.7 triệu
6.0 triệu
Châu Mỹ
2.2 triệu
2.3 triệu
8.8 triệu
9 triệu
Châu Á
Đông/Đông Nam Á
Nam Á
Trung Á
Trung và Trung Cận
Đông
8.4 triệu
2.8 triệu
3.6 triệu
0.3 triệu
1.7 triệu
11.9 triệu
5.0 triệu
3.7 triệu
0.3 triệu
2.9 triệu
9.3 triệu
6.9 triệu
Không có
Không có
Không có
38.4 triệu
26.5 triệu
Không có
Không có
Không có
Châu Âu
3.4 triệu
4.1 triệu
6.2 triệu
7.0 triệu
Châu Đại dương
<.1 triệu
<.1 triệu
1.4 triệu
1.5 triệu
Ước tính số liệu toàn cầu
15.2 triệu
21.1 triệu
27.4 triệu
74.1 triệu
Ghi chú. Ước tính được làm tròn theo đơn vị 100,000
UNODC World Drug Report 2009
Xu hướng sử dụng ma túy trên phạm vi toàn cầu
• Sản xuất thuốc phiện giảm 6% trong năm 2008
Giảm sản lượng thuốc phiện năm 2008
UNODC World Drug Report 2009
Sản xuất thuốc phiện (mt), 1994-2008
Xu hướng sử dụng ma túy trên phạm
vi toàn cầu
• Số chế phẩm thuốc phiện bị bắt
giữ trong năm 2007 không thay
đổi
• Số thuốc phiện bị bắt giữ tăng
lên (33%) và heroin bị bắt giữ
tăng (14%)
• Giảm số morphine bị bắt giữ
(41%)
UNODC World Drug Report 2009
Xu hướng sử dụng CDTP
Millions
Triệu
Ước tính số người tiêm chích
ma túy
Ước tính toàn cầu
Triệu
Triệu
Triệu
Triệu
Ước tính số người tiêm chích ma túy
nhiễm HIV
Ước tính toàn cầu
Triệu
Triệu
Triệu
Ước tính sốnumber
người tiêm
chích ma
túyinject drugs
Estimated
of people
who
và and
tỷ lệHIV
hiệnprevalence
mắc HIV (Mathers
và et
cộng
2008)
(Mathers
al., sự.,
2008)
Ước tính số người tiêm
chích ma túy
Tỷ lệ hiện mắc HIV
1.5% IDU ở
Australia có
HIV (+)
MỘT NGUYÊN TẮC CƠ BẢN
CỦA NGHIỆN
Sử dụng ma túy là một hành vi
tự nguyện nhưng có thể
phòng ngừa được
nhưng...
Nghiện không chỉ là
“sử dụng rất nhiều ma túy”
Não người nghiện khác biệt một cách rõ rệt
với não người không nghiện
 Chức năng và sự sẵn có của các thụ cảm thể
 Hoạt động chuyển hóa
 Đáp ứng với các kích thích môi trường
 Sự tổng hợp protein từ gen
Số thụ cảm thể Dopamine D2 thấp hơn ở người nghiện
DA
DA
DA
DA DA DA
DA
DA
DA DA
DADA
Đá & Cocaine
Reward Circuits
Không nghiện
Rượu
DA
DA
DA
DA
DA
DA
Heroin
Không nghiện Nghiện
Reward Circuits
Nghiện
Nghiện chất dạng thuốc phiện
(CDTP)
• Có tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sớm cao
– 1% đến 3 % những người không được điều trị tử
vong hàng năm
• Một nửa số tử vong là do sốc quá liều heroine
• Tỷ lệ tử vong cao gấp khoảng 13 lần so với người bình
thường cùng độ tuổi, cùng giới
• Gây ra những chi phí đáng kể về kinh tế và xã
hội
– tội phạm, thất nghiệp, các vấn đề tâm lý xã hội và
các chi phí liên quan đến việc thực thi pháp luật
Điều trị lạm dụng ma túy: Những cấu phần
chính và dịch vụ điều trị toàn diện
Y tế
Tài chính
Các cấu phần
Nhà ở và đi lại
chính
Đánh giá đầu
vào
Chăm sóc
trẻ em
Kế hoạch
điều trị
Gia đình
Tư vấn nhóm/cá
nhân
Điều trị cai hoàn
toàn
Điều trị bằng
thuốc
Bạn giúp bạn
(AA/NA)
Các nguy cơ
HIV/AIDS
Sức khỏe
tâm thần
Theo dõi xét
nghiệm nước
tiểu
Dạy nghề
Quản lý
trường hợp
Chăm sóc
liên tục
Pháp luật
Etheridge, Hubbard, Anderson, Craddock, & Flynn, 1997 (PAB)
Giáo dục
ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC
(MAT)
Miến Điện
Hải Phong
ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC
(MAT)
Điều trị lâu dài bằng các CDTP có thời gian
tác dụng kéo dài: methadone hoặc
buprenorphine
 Mục đích là sử dụng các thuốc dạng
thuốc phiện an toàn hơn, hợp pháp, có
thời gian tác dụng kéo dài để bệnh nhân
dần dần quay trở về trạng thái bình
thường và chấm dứt sử dụng ma túy bất
hợp pháp
ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT)
 Tác dụng:
– Không có các triệu chứng cai (vã thuốc)
– Giảm hoặc mất hẳn các cơn thèm nhớ ma túy
– Ngăn chặn tác động phê sướng nếu vẫn tiếp tục sử dụng heroin
 Thời gian điều trị càng dài thì hiệu quả điều trị càng cao
 Giảm đáng kể nhưng không loại trừ được hoàn toàn sử dụng
heroin
 Ngăn ngừa lây nhiễm HIV/AIDS và giảm nguy cơ lây truyền
HIV
 Giảm nguy cơ tử vong do sốc quá liều
 Giảm các hành vi phạm pháp
Hướng dẫn điều trị nghiện CDTP bằng
methadone của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
 methadone an toàn và hiệu
quả
– Tỷ lệ duy trì điều trị cao
•
RR 3.1 (1.75-5.35)
– Giảm sử dụng CDTP
•
RR 0.32 (0.23-0.34)
– Giảm tỷ lệ tử vong
•
RR 0.37 (0.29-0.48)
– Giảm lây nhiễm HIV
•
RR 0.36 (0.19-0.66)
– Giảm các hành vi tội phạm
•
RR 0.39 (0.12-1.25)
– Giảm tử vong do sốc quá liều
– RR 0.17 (0.05-0.63)
Khi nào điều trị bằng thuốc có thể đem
lại những hiệu quả này
• Được thực hiện như biện pháp chăm sóc điều trị y tế (thậm
chí cả điều trị trong trại giam)
• nghiện heroin được coi là một bệnh mãn tính
• cai /kiêng nhịn heroin không phải là mong đợi ban đầu
• tiếp tục sử dụng heroin không bị phạt/kỷ luật
• Đủ liều methadone
• liều điều trị được tăng lên sau khi thảo luận với bệnh nhân nếu
tình trạng sử dụng heroin vẫn còn tiếp tục
• Đa số giám sát trực tiếp liều uống (ít nhất ở giai đoạn đầu
của điều trị)
• Sẵn có các dịch vụ tư vấn và hỗ trợ xã hội
So sánh chi phí (USD) / người/ năm
Không điều trị
45,000
$43,000
$40,000
40,000
35,000
30,000
Điều trị nội trú/tập trung
25,000
$19,650
20,000
$16,500
15,000
Điều trị ngoại trú
10,000
$3,500
5,000
$3,150
0
Untreated Incarceration Adolescent
Không điều trị
Tống giam
Vị thành niên
Adult
Người lớn
Methadone Drug Free
Methadone Counselling
Tư vấn điều trị
nghiện
Nguồn: Số liệu của Bang California - Gs. Robert Ali
So sánh lợi ích (USD) đem lại cho cộng đồng đối với
mỗi đồng USD tiêu cho các chương trình
Điều trị trong tù
Điều trị trong tù Tòa án ma túy
Và hỗ trợ tiếp tục
Hỗ trợ công ăn
việc làm
Điều trị bằng thuốc
bao gồm cả điều trị thay thế
Source: 2001 “Washington State Institute for Public Policy”
ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT)
 Hiệu quả hơn là không điều trị:
–
–
–
–
Sử dụng heroin
Bị đi tù
Duy trì điều trị
Công ăn việc làm
 Hiệu quả hơn điều trị cắt cơn hoặc điều trị ngoại trú bằng hình
thức cai/kiêng nhịn:
– Sử dụng heroin
– Các hành vi phạm pháp
– Các hành vi tình dục không an toàn
 Hiệu quả hơn trị liệu tại cộng đồng, điều trị ngoại trú bằng hình
thức cai và điều trị bằng naltrexone:
– Duy trì trong điều trị
ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT)
 Các bằng chứng rõ ràng, nhất quán về việc giảm tiêm
chích ma túy
– Trên phương diện:
• Tỷ lệ báo cáo có tiêm chích ma túy
• Tần xuất tiêm chích
 Tỷ lệ nhiễm HIV thấp hơn
 Người sử dụng ma túy nhiễm HIV tham gia điều trị và
tuân thủ điều trị ARV tốt hơn
– Chi phí chăm sóc y tế và chi phí điều trị các biến chứng do HIV gây
ra giảm đi đáng kể
Có giá trị tương đương các phương thức điều trị được chuẩn
hóa, có hệ thống, dựa trên bằng chứng khoa học như những
phương pháp điều trị các bệnh mãn tính khác
 Sự sẵn có, khả năng tiếp cận và chấp nhận
 Sàng lọc, đánh giá, chẩn đoán, điều trị
–
Lưu ý các nhu cầu chăm sóc y tế khác
 Điều trị nên:
–
Dựa trên bằng chứng
–
Tôn trọng quyền của bệnh nhân
–
Cung cấp cho những người có nhu cầu chăm sóc
đặc biệt
–
Được coi là giải pháp thay thế cho việc trừng trị bằng
pháp luật
 Dịch vụ điều trị có chất lượng cần được quản lý chất
lượng chuyên môn tốt
 Các chính sách điều trị tốt cần định hướng hệ thống
điều trị để đáp ứng với các nhu cầu của người
bệnh/cộng đồng
Tình trạng các chương trình giảm hại
trên phạm vi toàn cầu
nước báo cáo có người tiêm chích ma túy (IDU)
nước báo cáo có tình trạng nhiễm HIV trong cộng đồng IDU
nước hỗ trợ hoặc thực hiện chương trình giảm hại
nước lồng ghép chương trình giảm hại trong chính sách quốc gia
nước có chương trình bơm kim tiêm sạch
nước có liệu pháp điều trị duy trì nghiện CDTP
NỘI DUNG CHÍNH SÁCH CHƯƠNG TRÌNH GiẢM HẠI
ủng hộ công khai chương
trình giảm hại trong chính
sách quốc gia
Chương trình bơm
kim tiêm sạch
Điều trị bằng thuốc
Afghanistan
●
●
Bangladesh
●
●
Cambodia
●
●
China
●
●
●
India
●
●
●
Indonesia
●
●
●
Lao PDR
●
Malaysia
●
●
●
●
Maldives
Myanmar
●
●
●
Nepal
●
●
●
Pakistan
●
●
Philippines
●
Thailand
●
●
●
●
Vietnam
●
Source: IHRA, 2009
Lịch sử Điều trị nghiện bằng thuốc ở khu vực Đông Nam Á (2)
• In đô ne xia: bắt đầu điều trị Methadone vào năm 2003
• Miến Điện: đang thí điểm điều trị MMT
• Đài Loan: bắt đầu điều trị Methadone vào tháng 2 năm 2006.
• Cam pu chia: có thể bắt đầu điều trị thí điểm methadone vào năm
2010
• Việt Nam: bắt đầu điều trị Methadone vào năm 2008
• Xing ga po: Buprenorphine được giới thiệu vào năm 2000. Chấm
dứt điều trị vào năm 2006 sau khi thuốc bị sử dụng sai mục đích
một cách rộng rãi
Lịch sử của điều trị nghiện CDTP bằng thuốc
ở các nước Đông nam Á (1)
• Hồng Kông: bắt đầu điều trị Methadone vào năm 1972.
Buprenorphine được điều trị ở các phòng khám tư
nhân
• Thái Lan: bắt đầu điều trị Methadone vào năm 1979.
Buprenorphine sẽ bắt đầu được điều trị vào năm sau
• Trung Quốc: bắt đầu điều trị Methadone vào tháng 5
năm 2004
• Ma lay xi a: bắt đầu điều trị Methadone vào tháng 10,
2005 . Buprenorphine được điều trị ở các phòng khám
tư nhân
Số điểm điều trị methadone (MMT)/
buprenorphine (BMT) (2006 và 2008/9)
Ước tính số lượng
IDUs
HIV (%)
Myanmar
60,000-90,000
42.6
5
7
0.1
Indonesia
190,460-247,800
42.5
7
35
0.2
160,528
42.5
,,,
147
0.9
16,100 - 28,000
41.4
1
2
0.1
135,305
33.9
0
6
< 0.1
1,000 - 7,000
22.8
0
0
0
1,800,000 -2,900,000
12.3
320
558
0.2
India
106,518 - 223,121
11.2
…
47
0.3
Pakistan
125,000 - 150,000
10.8
0
0
0
Malaysia
170,000-240,000
10.3
8
68
0.3
Afghanistan
9,600
3.4
0
0
0
Bangladesh
20,000 - 40,000
1.4
0
0
0
Philippines
7,239 – 14,487
1.0
0
0
0
Maldives
400
…
0
1
2.5
Lao PDR
Không rõ
…
0
0
0
Thailand
Nepal
Vietnam
Cambodia
China
# in 2006 # in 2008/9
Số điểm điều trị
/ 1000 IDU
Liệu có thể đạt được mục tiêu tiếp cận phổ cập vào năm 2010 ?
Mức độ bao phủ của liệu pháp điều trị duy trì (2006 và 2008)
Ước tính số IDU
HIV (%)
Myanmar
60,000-90,000
42.6
580
0.6 - 0.8
Indonesia
190,460-247,800
42.5
2,711
1.1 - 1.4
160,528
42.5
4,000-5,000
2.5 - 3.1
16,100 - 28,000
41.4
192
0.7 - 1.2
135,305
33.9
1,475
1.1
1,000-7,000
22.8
0
0
1,800,000 -2,900,000
12.3
159,439
5.5 - 8.9
India
106,518 - 223,121
11.2
4,600
2.1 - 4.3
Pakistan
125,000 - 150,000
10.8
0
0
Malaysia
170,000-240,000
10.3
17,065
7.1- 10.0
Afghanistan
9,600
3.4
0
0
Bangladesh
20,000-40,000
1.4
0
0
Philippines
7,239 – 14,487
1.0
0
0
Maldives
400
…
41
10.3
Lao PDR
Không rõ
…
0
0
Country
Thailand
Nepal
Vietnam
Cambodia
China
Số được điều trị
% tổng số số IDU ước
MMT/BMT
tính (2008/9)
(2008/9) (n)
KHUYẾN CÁO TRONG HƯỚNG DẪN KỸ
THUẬT CỦA WHO/ UNODC/ UNAIDS
 Tỷ lệ người tiêm chích ma túy được điều trị
bằng thuốc bao gồm cả điều trị bằng
methadone
–
–
–
–
–
Ít hơn 5%: rất kém
5%-9% kém
10%-19% trung bình
20%-39% tốt
Hơn 40% rất tốt
Các mô hình chăm sóc điều trị nghiện CDTP bằng
thuốc bao gồm cả điều trị bằng methadone (1)
 Mô hình phòng khám methadone toàn diện
– Mô hình điều trị hiện tại ở Việt Nam
– Mỗi phòng khám có thể cung cấp dịch vụ điều trị cho 300 tới 350
bệnh nhân
– Cần nhiều nhân viên và cần được hỗ trợ cải tạo cơ sở hạ tầng
– Mỗi đồng USD đầu tư vào một mô hình như thế này sẽ thu về được
7 USD
 Mô hình lồng ghép vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu
– Mỗi bác sĩ đa khoa sẽ điều trị và chăm sóc cho từ 5 tới 25 bệnh
nhân
– Thuốc thông thường sẽ được phát tại các hiệu thuốc tại cộng đồng
– Có thể mở nhiều điểm điều trị hơn, đem lại sự tiếp cận tốt hơn
– Các dịch vụ phải đảm bảo tránh kỳ thị
– Thường các dịch vụ điều trị sẽ được kết hợp với một chuyên khoa
khác
Các mô hình chăm sóc điều trị nghiện CDTP bằng thuốc
bao gồm cả điều trị bằng methadone (2)
 Mô hình điều trị đơn giản
– Chỉ cung cấp dịch vụ kê đơn và phát thuốc
– Không có nhiều dịch vụ lồng ghép khác
• Không hỗ trợ tiếp cận với các dịch vụ điều trị y tế khác
– Sự tiến triển của bệnh nhân không tốt bằng mô hình điều trị
Methadone toàn diện
– Giám sát trực tiếp uống thuốc
– Mô hình tại Hà lan: tiếp cận cộng đồng bằng các xe cung cấp
dịch vụ lưu động
• Một mô hình tương tự gần đây cũng được giới thiệu ở
Trung Quốc
– Tăng số người được chuẩn bị để đưa vào điều trị
– Tăng khả năng tiếp cận về mặt địa lý với nhóm đích
– Giảm kết quả lâm sàng điều trị vì giảm mức độ can thiệp
Tóm tắt
 Không phải tất cả người sử dụng heroin đều bị nghiện
 Không phải tất cả người sử dụng heroin chấp nhận sự
cần thiết phải điều trị
 Không có phương pháp điều trị nào là tối ưu
 Methadone là phương pháp điều trị đem lại hiệu quả kinh
tế cao nhất (thu được 7$ từ 1$ chi cho chương trình)
 Hiệu quả cao nhất khi phối hợp với tư vấn và các dịch vụ
hỗ trợ khác
 Kế hoạch mở rộng cần phải bao gồm cả việc lồng ghép
vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu và có thể phải
áp dụng cả các mô hình điều trị đơn giản