Transcript CAPS esetismertetés
Katasztrofális antifoszfolipid syndroma microthromboticus renális manifesztációja – esetbemutatások
Dr. Soltész Pál
1
tanszékvezető egyetemi tanár
Dr. Tarr Tünde 1
egyetemi adjunktus
Dr. Dezső Balázs 2
egyetemi docens 1 Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Angiológia Tanszék, Debrecen 2 Debreceni Egyetem Pathologiai Intézet, Debrecen
Katasztrofális antifoszfolipid szindróma (CAPS) microthromboticus renális manifesztációja esetbemutatások Debreceni Nephrológiai Napok
Dr. Soltész Pál, Dr. Tarr Tünde, Dr. Nagy-Vincze Melinda, Dr. Győri Nikolett, Dr. Diószegi Ágnes, Dr. Veisz Richárd, Dr. Dezső Balázs DE KK Belgyógyászati Intézet Angiológiai Tanszék, Intenzív Osztály 2014. 05. 28
Nemzetközi CAPS Regiszter
2013. májusáig 441 ismert CAPS -> Ebből nemzetközileg feldolgozott 282 eset 60% primer forma 40% szekunder forma 109 esetben SLE az alapbetegség 49 esetben a CAPS volt az APS első manifesztációja (45%) nő: férfi arány (6:1) 30-39 év közötti csúcs
1. Foszfolipid ellenes antitest pozitivitás
LA: 82%, aCL – IgG: 83%, IgM: 38%
2. Thrombotikus szervi érintettség (egyszerre 3 szerv)
71% vese
64% tüdő 62% agy 51% szív 50% bőr 33% máj 25% GI 19% lép 13% mellékvese
3. Szövettanilag bizonyítható kis ér okklúzió legalább 1 érintett szervben
CAPS esetbemutatás I.
40 éves SLE-s nő beteg
Klinikai adatok
Serositis Bőrtünetek Neurológiai tünetek Ízületi érintettség Mesangioproliferatív GN - ex- prolif-scler st.
Gasztrointesztinális infekció Laboratóriumi eltérések
LA pozitivitás
aCL IgA pozitivitás
aB2GP IgG és IgA pozitivitás Anti-prothrombin pozitivitás
aDNA pozitivitás aENA pozitivitás hypokomplementaemia anaemia thrombopaenia
Pulmonalis microembolisatio
Bal kamrai thrombus
B.o. Arteria Cerebri Media elzáródás
J.o. véna jugularis externa thrombosisa
occlusio
Ischaemiás eltérés a lépben
Ischaemia a jobb vesében
Complement, fibrin, thrombocyta valamint IgM tartalmú thrombus az arteriolákban
A plazmaferezis kezelés hatása az antitestekre
U/ml 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF kezelés előtt PF kezelés után
CAPS esetbemutatás II. 19 éves SLE-s férfi beteg - Anamnézis Klinikai adatok
Magasra terjedő MVT
ITP Bőrérintettség Veseérintettség APS Laboratóriumi eltérések
LA pozitivitás
aCL IgG pozitivitás aDNS pozitivitás
CAPS esetbemutatás II. 19 éves SLE-s férfi beteg - Jelen Klinikai adatok Laboratóriumi eltérések
Gasztrointesztinális infekció Bal oldali felső végtagi paresis Fokozódó veseelégtelenség
Anaemia Thrombopenia ADAMTS13 metalloproteáz aktivitás: 78 % (referens tart: 67-151%)
Anti-H faktor IgG autoantitest: 28
(ref: <110 AU/mL)
Veseparaméterek alakulása az alkalmazott terápia tükrében
plazmaferezis 900 800 300 200 100 0 700 600 500 400 Infekció Rituximab (2x1 gr) HDF kreatinin
Terápiás lehetőségek CAPS-ban
Antikoaguláns (AC) + steroid (GC) ( 125 beteg) AC + GC + PF /IVIG ( 116 beteg) AC + GC + PF/IVIG + Rituximab (11+1 beteg) AC + GC + PF/ IVIG + Eculizumab (3 beteg)
Infekció CAPS
T H 2 IL4↑ TNF
a
↑ IFN
g
↑ T H 1
CD40
complement TLR Thr p-selectin↑ vW↑ NO↓ vW NO IL6↑ CD20 nyíróerő
Anti-CD20 terápia CAPS-ban 1 . Rituximab - > CD20+ B sejt depléció
Csökken a gyulladásos cytokinek termelése
2. A konvencionális terápia és a rituximab kezelés szinergista a B sejt depléció miatt:
csökken az aPL antitestek termelődése modulálja a gyulladásos válaszreakciót
3. Rituximab hatása az antitest titerekre
4 beteg negatívvá vált aPL antitestekre 4 beteg a kezelés után is pozitív volt aPL antitestekre (CAPS előtt is pozitívak voltak)
Komplement gátlás - eculizumab
1. Brief report: induction of sustained remission in recurrent catastrophic antiphospholipid syndrome via inhibition of terminal complement with eculizumab (Arthritis Rheum, 2012 aug) Fiatal SLE-s férfi beteg rekurráló CAPS-szal
Első és másodvonalbeli (rituximab) terápiára nem reagált -> eculizumab
Terápia hatására remisszióba került 2. Eculizumab and Renal Transplantation in a Patient with CAPS, N Engl J Med 2010; 362:1744-1745 Megelőzően CAPS-ban szenvedő betegnél vese transzplantációt hajtottak végre, a sikeres transzplantáció után az esetlegesen kialakuló CAPS
kivédésére eculizumab kezelésben részesült
Eculizumab kezelést követően CAPS nem alakult ki