Transcript A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS

A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a
thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP)
diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései
Prohászka Zoltán
Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika
Kutatólaboratórium
[email protected]
Az anémiák felosztása etiológia szerint
Csökkent termelés
•Vashiányos
•Megaloblasztos
•Cobalamin (B12)
•Fólsav
•Egyéb
•Krónikus betegségekhez
társuló anémia
(vese,máj, endokrin…)
•Csontvelő infiltráció
•Aplasztikus anémia
•Egyéb ritka formák
Vérvesztés
•Akut
•Krónikus
Hemolysis
•Membrándefektus
•Herediter spherocytosis
•Herediter elliptocytosis
•Paroxysmalis nocturnalis
hemoglobinuria (PNH)
•Hemoglobin eltérések
•Sarlósejtes betegség
•Thalassemiák
•Metabolikus okok
•G6PD, PKD, egyéb
•Szerzett, extrinsic
•Kémiai (pl. ólom)
•Fizikai (hő, trauma,
érmalformáió, billentyű)
•Microangiopathias
hemolysis
•Infekció (mycoplasma,
clostridium)
•Immun (auto-, iso-, drug)
Anamnézis >> fizikális vizsgálat >>
Az anémiák laboratóriumi diagnosztikája
(<vérkép, vizelet, kémia, perif. kenet, csontvelő, egyéb>)
Microcyter
•Vashiányos
•Krónikus betegségekhez
társuló anémia
•Thalassemiák
•Sideroblasztos an.
Normocyter
•Csontvelői képzés ép
•Csontvelői represszió
Macrocyter
•Megaloblasztos
vérképzés
•Nem megaloblasztos
L. Dóra, szül: 1988
• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed.
• 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs.
• Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.
Vérkép
•WBC 7,16 G/L (12% Mo)
•RBC 1,64 T/L
•HGB 53 g/L
•HCT 0,16
•MCV 95 fL
•MCH 32 pg
•MCHC 338 g/L
•PLT 23 G/L
•RDW-CV 23,2%
L. Dóra, szül: 1988
• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed.
• 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs.
• Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.
Vérkép
•WBC 7,16 G/L (12% Mo)
•RBC 1,64 T/L
•HGB 53 g/L
•HCT 0,16
•MCV 95 fL
•MCH 32 pg
•MCHC 338 g/L
•PLT 23 G/L
•RDW-CV 23,2%
Csv. működés?
•Retikulocita 296 G/L
•Hct-re és érési gátlásra
korrigált reti. index
L. Dóra, szül: 1988
• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed.
• 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs.
• Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.
Vérkép
•WBC 7,16 G/L (12% Mo)
•RBC 1,64 T/L
•HGB 53 g/L
•HCT 0,16
•MCV 95 fL
•MCH 32 pg
•MCHC 338 g/L
•PLT 23 G/L
•RDW-CV 23,2%
Csv. működés?
•Retikulocita 296 G/L
•Hct-re és érési gátlásra
korrigált reti. index
Kémia
•Össz bilirubin 33,7 umol/L
•Indirekt bi 8,6
•Crea 60 umol/L
•GOT 56 U/L
•GPT 142 U/L
•LDH 1714 U/L
•Hapltoglobin 1,1 mg/dL
•Perif kenet: fragmentocyta
•d. Coombs: neg.
Klinikai gyanú: hányás, hasmenés, anaemia, thrombocytopaenia, veseelégtelenség, neurológiai tünetek
Klinikai diagnózis: Thrombotycus microangiopathia (TMA)
•
Haemolyticus anaemia (Htk<30%)
–
–
–
–
–
–
–
–
LDH↑ (>450 U/l)
indirekt Bi ↑, vizelet ubg ↑
haptoglobin↓
szabad haemoglobin ↑
fragmentocyták, schistocyták
reticulocytosis
Coombs negatív
Egyéb okok kizárása
•
•
•
Thrombocyta szám ↓ (<150 109/l)
Veseelégtelenség: HUS (Gasser-sy)
Neurológiai tünetek: TTP (Moschcowitz
sy)
•
Thromboticus microangiopathia (TMA):
www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/images/rcdjpegs/rcd
Slide thanks to Dr. Kline Bolton, UVA.
– Olyan veselaesio, amelyben a
glomerulusokban és a kis arteriolákban
thrombusok vannak
Curtesy of Diana Krapman
A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint
1: Ismert molekuláris etiológia, („primer”, „idiopathiás” kórformák)
1.1 Fertőzéses
A: Shiga- és verocytotoxin (shiga-like toxin)
termelő baktériumok okozta fertőzések
(enterohaemorrhagiás Escherichia coli
törzsek, Shigella dysenteriae 1-es típus,
Citrobacter (Campylobacter)
B: Neuraminidázt termelő kórokozók
(Streptococcus pneumonae, H1N1) okozta
fertőzések
1.2 A komplement regulációs folyamatok
károsodása
A: A komplement reguláció zavara genetikai
eltérések miatt
B: Szerzett komplement regulációs zavarok, pl.
H-faktor ellenes autoantitest
1.3 A von Willebrand faktor hasító proteáz
(ADAMTS13) károsodása
A: Az ADAMTS13 zavara genetikai eltérések
miatt
B: Szerzett ADAMTS13 zavar autoantitest miatt
1.4 Károsodott cobalamin-C metabolizmus
1.5 Kinin indukált formák
Gyógyszer vagy táplálék
Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome
and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431. alapján
A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint
2: Ismeretlen molekuláris etiológia, (szekunder formák)
2.1 HIV fertőzés
Ritka
2.2 Malignus betegség, kemoterápia vagy
ionizáló sugárzás
Gyakori
2.3 Gyógyszerek (calcineurin gátlószerek, orális
Gyakori
fogamzásgátlók, ticlopidin, clopidrogel)
2.4 Terhesség, HELLP szindróma
Gyakori
2.5 SLE, antifoszfolipid szindróma
Gyakori
2.6 Glomerulopátia
Gyakori
2.7 Az első részbe nem tartozó familiáris
formák
Ritka
2.8 Nem klasszifikált, egyéb
pl. pancreatitis, sepsis (Gyakori)
Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome
and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431.
A thromboticus microangiopathiák klinikai lefolyása
Predispositio
Közvetlen kiváltó ok
D+HUS
aHUS
Akut shub:
hemolízis, alacsony
thrombocytaszám
Gyakori szövődmény, tartós károsodás
Shiga-like toxint
termelő kórokozó
Komplement defektus
(mutáció, autoantitest)
ESRD, dialízis, tx
P-HUS
Invazív pneumococcus
infekció
?
DR11/DQ3 hordozás
Anti-ADAMTS13
TTP
(Moschcowitz sy)
Neurológiai deficit
ADAMTS13 mutáció
Congenitalis TTP
(Upshaw-Schulman sy)
Szekunder
HUS/TTP
Neurológiai deficit
?
Súlyos alapbetegség; ennek resolutioja esetén gyógyulás
Akut shub
Korai relapszus/exacrebatio
(LDH , plt , fragmentocyta) (<3 hét HR/CR-t követően újabb shub)
Relapszus
(>3 hét CR után ismételt shub)
Ferezis
Immunszuppresszió
Hematológiai remisszió (HR)
Komplett remisszió (CR)
(LDH csökkenő v. normál,
plt két egymást követő napon >150,
nincs fragmentocyta, „aktív klinikum”)
(Tartósan jó plt szám, hemolízis jelei nélkül
klinikum legfeljebb maradványtünetekkel)
1.1: Fertőzéses eredet (gyermekek többsége)
Típusos, diarrhea pozitív, D+HUS
– Shiga-like toxin termelő kórokozók (STEC E. coli, Shigella fajok)
• A kórokozók pathogén-faktor koktélt termelnek. Stx-ellenes antitest csak a betegek kis
részében alakul ki.
• A hatékony, csoport-specifikus immunológiai memória miatt relapszus kifejezetten
ritka ebben a formában. Ha nincs közös expozíció, akkor családi halmozódást sem
mutat ez a forma. Prognózisa jó.
• Kezelése szupportív, antibiotikum adása mellett növekedhet a szabad Stx mennyisége.
Állati fehérje mentes diéta javasolt.
• 2011 májusi járvány: új törzs, E. coli O104:H4, ESBL törzs, sorbitol fermenting. Forrása
feltehetően marhatrágyával fertőzött zöldségféle.
– Campylobacter jejuni (dysenteriák többsége, havonta ~500 eset), HUS
szövődmény előfordulhat
1.1: Fertőzéses eredet, a „kivétel”: P-HUS
– Neuraminidázt termelő kórokozók (S. pneumoniae)
– Az egyetlen direkt Coombs pozitív forma
– A betegek típusos életkora <2 év
– Az akut mortalitás igen magas, azonban relapsust ebben a formában nem írtak
le.
– A betegek plazmájában kimutatható a neuraminidáz, ami az endothel sejtek,
vörösvértestek és vérlemezkék felszínéről eltávolítja a sziálsav tartalmú
oldalláconkat.
– Ennek hatására felszínre kerül a Thomsen-Friedenreich (T-) antigén, amely ellen
természetes, IgM izotípusú, poliagglutinációt okozó antitestek találhatók
csaknem minden emberben.
– Fő vércsoport meghatározása nehézkes lehet, autokontroll pozitivitást okozhat. A
szerológus figyelmét tanácsos felhívni előre erre a lehetőségre (monoklonális
reagensekkel rejtve maradhat)
1.2: Az atípusos HUS (aHUS) molekuláris oka az endothel felszín
thrombogenitásának fokozódása komplement szabályozási zavar miatt
•
Komplement-szabályozási zavar
– Genetikai (HF, >IF, >MCP, >>C3, >>BF mutációk, kb 60-70%-ban található meg)
– „Szerzett” anti-HF antitest,
•
•
•
•
•
•
8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek
Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval
Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia
Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27%
A komplement szabályozási zavar nem oka a HUS klinikai
tünetegyüttesnek, csak a fogékonyságot okozza. A szindróma kiváltó oka
nem ismert (infekció?). Tartós remisszió esetén is kimutatható a
komplementreguláció zavara és tartós aktivációja mutáció pozitív
betegekben.
A mutációk penetranciája alacsony (kb. 50%)
– „Multifaktoriális betegség”, a betegség-módosító genetikai tényezők és a
környezet szerepe alapvető
Klasszikus út
Alternatív út
Lektin út
Terminális út
A komplementgénekben kimutatott mutációk előfordulási
gyakorisága és egyes jellegzetességeik
Komplement
fehérje
Előfordulás,
funkció
Gyakoriság
aHUS
betegekben
(%)
Klinikai
kimenetel
H faktor
Szérum,
kofaktor
15-30
Rossz
Vesetranszplantációt
követő
visszatérés
esélye
Nagy
Membrane
cofactor
protein,
CD46
I faktor
Sejtfelszín,
kofaktor
10-13
Jó
Alacsony
Szérum, szerin
proteáz
5-12
Rossz
Nagy
B faktor
Szérum, szerin
proteáz
1-2
Rossz
Nincs adat
C3
Szérum
6-10
Nincs adat
Nincs adat
CFHR1-3
Szérum
kofaktor
5-8
Rossz
Thrombomodulin
Endothel sejt
Kb. 5%
?
Megfelelő
kezelés
mellett jó
?
Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes.
Annu Rev Med. 2008;59:293-309.
Véronique Frémeaux-Bacchi, French cohort, ENCHD, Visegrád, 2009, személyes közlés, Delvaeye, NEJM, 2009 July
1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel
felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF
megjelenése miatt
• Az ADAMTS13 metalloproteáz feladata a vWF érett struktúrájának
kialakítása
• Hiányában ultranagy vWF faktor multimerek kötődnek az
endothelsejtek felszínéhez
• Hiányát okozhatják
– Mutációk (veleszületett forma, Upshaw-Schulman sy, ritka)
– Autoantitestek (szerzett forma, Moschcowitz sy, gyakori)
– Konszumpció (szekunder forma, gyakori)
1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín
prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt
• Ép funkció
ADAMTS13
Éretlen ULVWF
Érett VWF dimerek, stb
1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín
prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt
ADAMTS13 sérülés
ADAMTS13 mutáció ADAMTS13 gátló antitest
Y
Thrombocyta adhézió
Thrombocyta aktiváció
Éretlen ULVWF
Thrombocyta degranuláció
Thrombocyta aggregáció
Endothelaktiváció
Thrombus
Komplementaktiváció
FRET-vWF73: Az ADAMTS13 aktivitás mérés elve
FRET: Fluorescencia-rezonancia transzfer
Festék
Jelfogó
Nincs ADAMTS13 aktivitás
Jelfogó
Festék
Van ADAMTS13 aktivitás
Kinetikus fluorimetriás mérés az ADAMTS13
metalloproteáz enzim aktivitásának meghatározására
Kalibrációs görbe
Normál plazma 100 %
50%
25%
12,5%
6,25%
0%
90000
70000
50000
30000
0
10
20
30
40
idő (perc)
50
60
70
1000
(relatív fluorescencia unit, slope)
110000
vWF hasítás sebessége
Elhasított vWF mennyisége
(FRETS-vWF-73 fluoreszcencia unit 340nm/460nm)
Normál plazma hígítási sor
750
500
250
0
0
25
50
75
100
adamts-13 aktivitás (%)
125
• L Dóra (TTP, Moschcowitz sy)
– ADAMTS13 aktivitás 0% (súlyosan csökkent)
– Gátló ADAMTS13 autoantitestek: pozitív (kevert minta aktivitása 7%)
– PEX és immunszuppresszív kezelés hatására remisszió, antitestek
szintje csökkent
Kinetikus fluorimetriás mérés
az ADAMTS13 metalloproteáz
aktivitásának meghatározására
Fluorescencia
(~ADAMTS13 aktivitás)
60000
Normál plazma
50000
50%-os normál plazma
40000
30000
~1 BU gátló anti-ADAMTS13
antitest
L Dóra, 50% normál plazma
20000
L Dóra, saját aktivitás
0
10
20
30
40
Idő (perc)
50
60
70
A thromboticus microangiopathiák kezelése
•
•
•
A D+ HUS kezelése megoldott (szupportív kezelés és dialízis)
A szekunder formák kezelése azonos az idiopátiással (kitartó plazmaferezis
FFP szubsztitúcióval), azonban a prognózist nagyban befolyásolja az
alapbaj kezelhetősége
Az atípusos HUS formák kezelése a molekuláris diagnózis alapján
választandó:
– Alap kezelés a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval (sokszor
immunszuppresszív kortikoszteroiddal kiegészítve). A biztos diagnózis segíthet a
heroikus küzdelemben (leírtak >30 FPE kezelést is…). (Neuraminidáz okozta
formában albumin szubsztitúció)
– A rekurráló formák megelőzésére FFP infúzió lehetséges
– Gátló antitest esetén B-sejt gátló terápia indokolt, egyre több tapasztalat van
rituximab és tartós MMF immunszuppressziós kezeléssel
– ESRD esetén transzplantáció, de mutáció pozitív betegekben 80% graft
kilökődés miatt a máj-vese tx indokolt, eddig 10 alatti esetben végeztek
világszerte
– Áttörést a rekombináns komplement faktor terápia (szubsztitúció), hatékony
komplement gátlás (eculizumab= anti-C5 th) vagy génterápia hozhat
•
A TTP kezelése szintén a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval
– Kiegészítve immunszuppresszív kezeléssel (S, Cy), splenectomiával és újabban
B-sejt gátló kezeléssel (rituximab)
Az aHUS és a TTP prognózisa
•
aHUS:
– Rossz prognosztikai jel a mutáció jelenléte (HF, IF, BF, C3, ADAMTS13) és a
korai kezdet
– Jó prognózissal jár azonban az MCP mutáció (ESRD ritka)
– Rossz eséllyel funkcionál a mutáció pozitívakban a vese-graft egy éven túl (80%
kilökődik), de bíztató eredményeket ismertettek eculizumab kezeléssel fenyegető
graft vesztés esetén
– Sokkal jobb prognózist írtak le máj-vese transzplantáltakban mutáció
pozitívakban
– Az új (Saland JM, 2009) protokoll (PEX védelemben végzett transzplantáció)
szerint végzett eddigi négy kombinált transzplantáció után sikeres kimenetelt
írtak le (és további esetek szóbeli közlése is ismert)
•
TTP:
– Rossz prognosztikai jel az anti-ADAMTS13 antitestek perzisztálása alacsony
ADAMTS13 aktivitással
•
A betegek követésére a vérkép és az LDH elegendő, az ADAMTS13 és a
komplement paraméterek megítélésével még kevés tapasztalat van.
A thromboticus microangiopathia mint betegség-kontinuum:
összegzés
TTP
aHUS
Autoantitest
Mutáció
Mutáció
Autoantitest
ADAMTS13
Komplement
alternatív út
Mutáció
Thrombomodulin
•
•
•
•
aHUS, On-line Medelian Inheritance in Men (OMIM) 235400:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=235400
TTP, OMIM 274150: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=274150
aHUS mutációs adatbázis: http://www.fh-hus.org/
TTP adatbázis: http://www.ttpdatabase.org/
•
•
•
•
•
www.kutlab.hu
Dóczy Andrásné, Márta 57211 (Komplement)
Szigeti Antalné, Ili 20-825-0699 (ADAMTS13)
Szilágyi Ágnes, genetikai meghatározások 20-8250961, [email protected]
Prohászka Zoltán 20-825-0962, 57379, [email protected]
•
•
•
Orvosi Hetilap: 2008 Július 6;149(27):1251-61.
Hypertonia és Nephrológia: 2010; 14(5): 223-9 (diagnosztika és akut kezelés)
Hypertonia és Nephrológia: 2011; június (hosszú távú kezelés, prognózis)