Transcript Praeeclampsia - Prof dr. Bánhidy Ferenc

Súlyos gesztációs szövődmények
felismerésének és kivédésének
korszerű lehetőségei
Dr. Bánhidy Ferenc
2013. Február 16.
Semmelweis Egyetem
II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
.
1. Praeeclampsia (Toxaemia)
2. Eclampsia
3. HELLP szindróma
4. Terhességi mélyvénás thrombózis és
tüdőembolia
Praeeclampsia (toxaemia)
Bevezetés- rövid áttekintés
- A terhespathológia legjelentősebb kórképcsoportja
- Csak emberben ismert
- 20. terhességi hét után kezdődik
- Pontos mechanizmusa mindmáig ismeretlen
- Meglévő vesebetegség és hypertonia esetén
 ún. „rárakódásos toxaemia”  Súlyosabb
- Szinte mindig proteinuria kíséri
- Terhesség befejezésével általában regrediál
Praeeclampsia (toxaemia)
jellemzői
Középsúlyos: RR: 140/90 Hgmm 160/110 Hgmm
Proteinuria: 0,3 g/24 h  5 g /24 h
Súlyos:
RR:
160/110 Hgmm felett
Proteinuria: 5 g /24 h felett
Oliguria:
< 400 ml/ 24 h
Thrombocyta < 100 G/L
Májenzim emelkedés, LDH emelkedés
Epigastriális fájdalom, látászavar, fejfájás
Klinikai jelentőség
- Anyára és magzatra életveszélyes állapot lehet
- Talaján eclampsia v. HELLP syndroma alakulhat ki
- Anyai halálesetek1/3-a toxaemiával függ össze
(eclampsia, agyvérzés, DIC, májkárosodás,
lepényleválás, veseelégtelenség, tüdőoedema)
- Magzatnál: uteroplacentáris keringés beszűkül
 Oligohydramnion, IUGR, hypoxia, exitus
- Nehezen megjósolható lefolyás
Praeeclampsia rizikófaktorai
 Primiparítás
 35 év feletti életkor
 Krónikus hypertonia
 Vesebetegség
 Ikerterhesség
 Diabetes
 Immunbetegség
 Bakteriuria
 Terhesség új partnertől
Praeeclampsia korai előrejelzése
Szoros vérnyomásmérés!
Különösen a veszélyeztetett csoportban
Fokozott kockázatú
terhesekben:
A 25. héttől naponta 2 x!
Diastolés érték
jelentősége!
Praeeclampsia korai előrejelzése
Szoros vérnyomásmérés!
Élettani terhességben:
A 24. héttől kéthetente
A 36. héttől hetente
Praeeclampsia korai előrejelzése
Vizelet fehérje ellenőrzés
Különösen a veszélyeztetett csoportban
Fokozott kockázatú
terhesekben:
A 25. héttől hetente!
Védőnőnél: gyorsteszt!
Praeeclampsia korai előrejelzése
Vizelet fehérje ellenőrzés
Élettani terhességben:
A 24. héttől kéthetente
A 36. héttől hetente
Védőnőnél: gyorsteszt!
Praeeclampsia korai előrejelzése
Testsúly ellenőrzése
Különösen a veszélyeztetett csoportban
A fokozott kockázatú
terhesekben a 25.
héttől hetente!
Látens odema:
figyelmeztető jel!
Praeeclampsia korai előrejelzése
Testsúly ellenőrzés
Élettani terhességben:
A 24. héttől
kétenhetente!
A 36. héttől hetente!
Praeeclampsia korai előrejelzése
Felvilágosítás a tünetekről!
Vérnyomáskiugrás
Proteinuria
Hirtelen súly növekedés
Fejfájás
Látászavar
Epigastriális fájdalom
Májtáji feszülés
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek:
„Roll over” teszt:
Az oldalt fekvő várandóst hirtelen a hátára fordítva a
diastolés vérnyomás min. 20 Hgmm-t emelkedik
 Pozitív eredmény: fokozott rizikó
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek:
„Antithrombin III.” teszt:
Az AT III. terhességben 10-15 %-kal csökken,
toxaemiában 30 %-nál nagyobb mértékben csökken
 Pozitív eredmény: fokozott rizikó
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek:
„Angiotensin II” teszt:
Angiotensin IIErős vasopressor
A 28.-32. hét között i.v. beadva ugyanahhoz a
vérnyomásemelkedéshez kevesebb Angiotenzin II.
dózis szükésges kisebb presszordózis
Pozitív eredmény: fokozott rizikó
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek:
Fibronektin szint mérése
Plasma fibronektin szintje:
Arányos az endothelsejt károsodással
 praeeclampsia rizikó
Kallikrein- kreatinin arány
Terhesség 16-20. hetében mért:
Kallikrein (vizelet) / kreatinin (szérum) : lecsökken
 praeeclampsia rizikó
Praeeclampsia korai előrejelzése
Gyakorlatban hasznosítható:
Színkódolt doppler véráramlásmérés UH-gal
Elméleti alapja: az art. uterina pulzushullámán korai
diastolés kimélyülés (ún. „notch”) látható.
Praeeclampsia korai előrejelzése
Ennek perzisztálása esetén (22-24. hét <) a toxaemia
rizikója megnő
Fokozott rizikó esetén a 18-22, héttől hetente vizsgálandó
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia
Kezdetben bíztató eredmények
(Thromboxán / prosztaciklin arány csökken
vasoconstrictio csökken)
Későbbi tanulmányok ezt nem igazolták
1100 páciens; 16-32 hétig 50 mg Aspirin/nap
(Lancet 1993)
 Nincs szignifikáns különbség a kontrollcsoporttal
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia
Subtil D et al, BJOG 2003
3294 primipara 14-34 hétig; napi 100 mg Aspirin
 Nincs szignifikáns különbség a kontrollcsoporttal
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia
The Collaborative Low-dose Aspirin Study in
Pregnancy (CLASP) (Lancet 1994)
9364 várandós 12-32 hétig; napi 60 mg Aspirin
 Nincs szignifikáns különbség a kontrollcsoporttal
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
2. Prophylactikus anticoaguláns terápia
Elve:
placentáris keringés javítása
Ellenérv: a microthrombus képződés csak
járulékos komponens a PE pathogenesisében
Egyelőre csak kisebb esetszámú tanulmányok
Rey E. et al ; J Thromb Haemost. 2009
 Hasznosnak bizonyult
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
2. Prophylactikus anticoaguláns terápia
Mello G et al; Hypertension 2005
 Hasznosnak bizonyult
Dodd JM et al; Cochrane Database 2010
 Nem javultak a magzati eredmények PE-ban
Randomizált eredmények folyamatban vannak,
egyelőre nem tekinthető a megelőzés
lehetőségének.
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
3. Kalcium pótlás
1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra
13 tanulmány (összesen 15 000 páciens):
 A PE esélyét a felére csökkenti
(OR 0.45, 95% CI 0.31-0.65)
 A koraszülés esélyét csökkenti
(OR 0.76, 95% CI 0.60-0.97)
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
3. Kalcium pótlás
1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra
Legnagyobb tanulmány:
Villar J et al, Am J Obst Gyn. 2006
A praeeclampsia aránya nem csökkent, de a korai
megjelenése igen.
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
4. Antioxidánsok
PE-ban Csökkent placentáris keringés
 Placenta: faktorok felszabadulása
 Oxidatív stressz  Antioxidánsok
 anyai endothelsejt dysfunkció
 PRAEECLAMPSIA
Antioxidánsok  Oxidatív stressz csökkenése
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
4. Antioxidánsok
6000 terhesen végzett vizsgálat:
(Rumbold A. et al. 2005)
Kombináció
(C-vitamin, E-vitamin, szelén, halolaj, likopin)
PE rizikója csökken
IUGR rizikója csökken
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
4. Antioxidánsok egyenkénti vizsgálata
Multicentrikus, randomizált tanulmányok
- Nagydózisú C és E-vitamin (1000 mg /nap ill. 400 U/nap)
 Nem bizonyult önmagában hasznosnak
- Halolaj
 Ellentmondásos eredmények
Vérnyomáscsökkentő és protektív hatás
Sorensen JD et al, 1993
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
5. Egyéb diétás javaslatok
- D-vitamin (400-600 U/nap)
 Csökkentheti a PE rizikóját
Haugen M et al. ; 2009
- Fehérjedús, sószegény diéta, Mg pótlás
Nem igazolódott a hasznosságuk
Briceno Perez C et al. ; 2009
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
6. Nitrogén-oxid (NO)
Elméletben praeeclampsiában NO deficit áll fenn.
NO: L-Argininből képződik
L- Arginin pótlás antioxidánssal kiegészítve
 kedvező eredmények a PE-s anamnézisű
betegeknél (29 % vs. 67 %) OR: 0.17
Vadillo Ortega et al. BMJ 2011
Eclampsia
- A súlyos PE 2-3 %-ában jelenik meg
- A középsúlyos PE 0,6 %-ában jelenik meg
- Legtöbbször terminusközelben
- A praeeclampsiát követi
- Tónusus-clonusos convulsív fázis
(arcon kezdődő rángás, majd nyakizmok
megfeszülése  fej oldalra fordul  görcsök)
- Postconvulziós coma
Eclampsia: teendők és veszélyek
40 mg Diazaepam (Seduxen) i.v.
4 g Mg i.v. bolus, majd 1 g / h fenntartó i.v.
Antihypertenzív terápia:
Ebrantil 15 mg/2 perc, majd cseppinfúzió
Terhesség befejezése, intenzív monitorizálás
- Elesés (beteget védeni a sérüléstől)
- Aspiratio (szabad légutat kell biztosítani)
- Lepényleválás (UH vizsgálat, CTG)
- Agyvérzés, agyodema (neurológiai kontroll, CT)
- Retinaleválás (szemészeti kontroll)
Eclampsia rizikófaktorai
Gyakorlatilag megegyezik a praeclampsia rizikóival
 Primiparítás
 35 feletti életkor
 Krónikus hypertonia
 Vesebetegség
 Ikerterhesség
 Diabetes
 Immunbetegség
 Bakteriuria
 Terhesség új partnertől
Eclampsia előrejelzése
- Lehet-e előrejelezni?
- Hogyan lehet előrejelezni?
- Bevezető tünetek órákkal a roham előtt
59 %-ban fejfájás, epigastriális fájdalom,
szikralátás, látótérkiesés
Douglas KA et al. BMJ; 1994
40 %-ban a bevezető tünetek hiányoznak!
Eclampsia előrejelzése
- Proteinuria
Nem minden esetben!
Az eclampsiás betegek 20 %-ának nincs
proteinuriája!
- Emelkedő vérnyomás
Nem minden esetben!
Az eclampsiás betegek 20-38 %-ának
vérnyomása 140/90 Hgmm alatt marad!
Sibai BM et al. 1990
Eclampsia előrejelzése
Az eclampsia egy kisebb része előre nem
jelezhető, de (!) nagy része praeeclampsia
talaján alakul ki
Eclampsia előrejelzése
Mit lehet tenni?
Praeeclampsiás várandósnál:
- Hospitalizáció (150/90 Hgmm <, vagy proteinuria)
- Szoros vérnyomáskontroll (napi 3x)
- Antihypertenzív terápia beállítása
- Laborvizsgálatok (vérkép, LDH, májenzimek)
- Vizeletvizsgálat (24 órás vizeletgyűjtés)
- Magzati monitorizálás (UH, flowmetria, CTG)
- Anyai art. uterina flowmetria
HELLP szindróma
Tünetcsoport:
Hemolízis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet
count
Praeeclampsia egy igen súlyos formája
1/1000 terhesség
Súlyos praeeclampsiák 10-20 %-ában
Gyakoribb 25 év felett, a 37. hét előtt
HELLP szindróma szövődményei
Lepényleválás: 16 %
DIC ( a leggyakoribb halálok HELLP-ben) 21 %!
Tüdőoedema: 6 %
Akut veseelégtelenség : 5 %
Máj: subcapsuláris haematoma: 1 %
Retina-leválás : 1 %
Sibai BM et al. 1993
HELLP szindróma jellemző tünetei
Jobb bordaív alatti vagy epigastriális fájdalom
90-95 %-ában
Oka: májsinusokban fibrinlerakódás
 Intrahepatikus nyomásfokozódás
HELLP szindróma diagnózisa
Súlyosabb esetben:
Subcapsularis haematoma
HELLP szindróma diagnózisa
Haemolyisis
(microangiopathiás haemolitikus anaemia)
Indirekt bilirubin emelkedett
Serum haptoglobin csökkent (< 25 mg/dl)
Total bilirubin: (1,2 mg/dL <)
Vizelet: urobilinogén emelkedett, haemoglobinuria
HELLP szindróma diagnózisa
Enzimszintek emelkedése:
ASAT, ALAT > 70 U/L
LDH emelkedés (> 400 U/L)
Oka részben a hepatocelluláris necrosis, részben a
haemolysis.
HELLP szindróma diagnózisa
Thrombocytopenia
Mississippi beosztás:
Tct: 100-150 G/L: Enyhe forma
Tct: 50-100 G/L: Középsúlyos forma
Tct < 50 G/L:
Súlyos forma
HELLP szindróma diagnózisa
Vesefunkció beszűkülése
Serum hugysav > 416 mikromol/L
Alvadási diszfunkció
Tct -szám csökken
D-dimer > 4 mg/L
aPTI megnő
HELLP szindróma differenciáldiagnózisa
Nem mindig könnyű
Akut terhességi zsírmáj:
További laborok:
- megnyúlt PI, aPTI
- csökkent vércukorszint
- emelkedett serum- kreatinin
 Akut terhességi zsírmáj mellett szólnak
HELLP szindróma differenciáldiagnózisa
TTP (Thrombocytopeniás thrombotikus purpura)
HUS (Haemolitikus uraemiás szindróma)
Anaemia
Emelkedett LDH
Vesefunkciós zavar
ASAT emelkedés minimális (Stella CJ et al. 2009)
Inkább TTP vagy HUS mellett szólnak
HELLP szindróma differenciáldiagnózisa
Megjelenési idő szerint:
PE és HELLP: csak a 20-24. hét után jelenik meg
TTP: 12 % -ban az I. trimeszterben
56 % -ban a II. trimeszterben
33 % -ban a III. trimeszterben jelenik meg
Martin Jn Jr. Et al., 2008
HELLP szövődményyeinek megelőzése
- Súlyos HELLP: terhesség azonnali befejezése!
- Középsúlyos HELLP:
34. hét után a terhesség azonnali befejezése!
34. hét előtt: szoros observatio, szteroid prophylaxis
- Enyhe forma:
Szoros observatio és várakozó álláspont
HELLP szövődményeinek megelőzése
Várandós nő állapotának stabilizálása
A HELLP szövődményeinek jelenlététől függ:
Hypertonia: antihypertenzív szerek
Labetalol, hydralazin, nifedipin, urapidil
A vérnyomást 160/105 Hgmm alatt kell tartani
Görcsök megelőzése: MgSO4 infúzió
HELLP szövődményeinek megelőzése
Thrombocyta koncentrátum:
2 esetben:
1. Ha vérzéses szövődmény lép fel
2. Ha a Tct szám < 20 G/L
Sectio biztonságos elvégzéséhez 50 G/L kell
Sibai BM et al 2004
HELLP szövődményeinek megelőzése
Máj subcapsularis haematomája:
- Jobb bordaív alatt és epigastriális fájdalom
- Súlyos thrombocytopenia
- Válltájéki kisugárzó fájdalom
- Hányinger, hányás
- Előtte ASAT, ALAT extrém magas (> 4000 U/L)
- Képalkotó végzendő: Ultrahang, MR
HELLP szövődményeinek megelőzése
Subcapsularis haematoma esetén:
- Intenzív megfigyelés, folyadékpótlás,
- Vvt és Tct transzfúzió
- Konzervatív terápia: csak, amennyiben a
haematoma mérete nem nő, a májenzimek nem
emelkednek  hónapok alatt regrediálhat
Teendők a terhesség befejezése után
Intenzív megfigyelés, monitorizálás!
Laborok: Tct szám, LDH, máj-vesefunkció, alvadás!
A szülés után 24-48 órában a laborparaméterek
gyakran még romlanak. (Tct, LDH)
Martin JN Jr 1991
A Tct számnak a 6. postpartum napon 100 G/L felett
kell lennie
Teendők a terhesség befejezése után
Súlyos, nem regrediáló esetekben:
- FFP
- Kortikoszteroid i.v.
- Plasmaferesis
- Abrasio méhűri öblítéssel
- Végső esetben hysterectomia szóba jön
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Anyai mortalítás 3 vezető haláloka között van.
(MVT- PE, atóniás vérzés, eclampsia-HELLP)
A várandósok 0,1-0,3 %-ában fordul elő.
Sokszor tünetmentes.
Terhesség során bármikor jelentkezhet, de a
leggyakoribb a postpartum 1-5 napban.
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) terhesség alatt
A terhesség a MVT esélyét 5-10 -szeresére növeli
Okai:
- Alsó testfélben a vénás keringés lassulása
- Véralvadási készség növekszik
 Procoaguláns aktívítás növekszik
 Fibrinolízis és anticoaguláns aktívítás csökken
- Érfalkárosodás (szülés alatt különösen)
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) terhesség alatt
A terhesség egy átmeneti szerzett thrombophíliának
tekinthető.
Átmeneti APC-R (aktivált protein C rezisztencia)
mutatható ki
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) terhesség alatt
A terhességi MVT-ok 80 %-ában veleszületett
thrombophília mutatható ki.
Leggyakoribb: Leiden mutáció heterozigóta formája
Mo. lakosságának 8-9 %-a!!
A MVT rizikóját 10 –szeresére növeli.
Leiden mutáció homozigóta formája
 Jóval ritkább: 50-100 -szoros rizikó.
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Veleszületett thrombophíliák még:
Prothrombin (20210-es) mutáció
Lakosság 2 %-a, a MVT esélyét 3-szorosára növeli
Protein C és protein S hiány
Antithrombin III. hiány: sokszoros MVT rizikó
MTHFR homozigóta forma
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Szerzett thrombophíliák:
Antifoszfolipid antitest jelenléte
(pl.: SLE-ben, Antifoszfolipid szindróma)
Myeloprolifertaív betegség
Malignus daganat
Nephrosis szindróma
Műbillentyű-beültetés utáni állapot
Sarlósejtes anaemia
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Hajlamosító tényezők:
- Tartós immobilizáció
(Repülőút!)
- Obesitas
- Műtét utáni állapot
- Életkor > 35 év
- Többedszer szülés
- Praeeclampsia
- Dohányzás
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) tünetei
Klasszikus: lábszár MVT
- Lábikra feszülése, duzzadása
(körfogatmérés!)
- Bőrpír, vörös elszíneződés
- Fájdalom
- Homans jel
(lábfej dorsalflexiója fájdalom a térdalji árokban)
Ritkább forma: kismedencei MVT
(v.ovarica. v. plexus MVT)  alhasi fájdalom
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) tünetei
Tüdőembolia:
- Mellkasi fájdalom
- Légszomj (80 %-ban)
- Tachypnoe
- Hypotensio
- Tachycardia (90 %-ban)
- Vérköpés
- Száraz köhögés
-
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) diagnózisa
MVT:
- Fizikális tünetek
- UH (Doppler)
- MRI
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) diagnózisa
Tüdőembolia:
- Klinikai tünetek
- EKG: jobbtengely deviáció, P-pulmonare
- Mellkas RTG: pleurális folyadék
- Labor: LDH, seBi, FDP, D-dimer emelkedett
- Vérgáz: pO2 < 80 Hgmm
- Tüdő scintigraphia (Tc izotóp)
- Angiographia (legmegbízhatóbb)
- Spirál CT: terhességben nem
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) megelőzése
Terhesgondozás, életmód:
- Terhesség elején thrombosis
kockázatfelmérés
(családi anamnézissel)
- Terhelő anamnézis esetén
kivizsgálás
- Immobilizáció kerülése
- Dohányzás kerülése
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) megelőzése
MVT az anamnézisben
(10 %-ban ismétlődik a terhesség alatt)
 Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges
MVT az anamnézisben műtéthez vagy traumához
kötődik és veleszületett thrombophília nem áll fenn
 Thromboprophylaxistól eltekinthetünk
Thrombophília enyhébb formája (Leiden heterozigóta)
 Peripartum thromboprophylaxis
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) megelőzése
MVT az anamnézisben + rizikótényező
 Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges
Egész terhesség alatt és postpartum 3 hónapig
thromboprophylaxis, ha:
- Antithrombin III. hiány
- Leiden mutáció homozigóta formája
- Kombinált thrombophilia
- Antifoszfolipid szindroma
- Korábban szokatlan helyen thrombosis
Mélyvénás thrombosis (MVT) és
tüdőembolia (PE) megelőzése
Thromboprophylaxis módja:
- Napi 1x 100 NE/kg LMWH s.c.
A terhesség előrehaladtával az adagot növelni kell
Bizonyos esetekben
Acetyl-szalicilsav 100 mg/ nap (Aspirin Protect) is
 Antifoszfolipid szindróma, thrombocytaemia
Köszönöm a figyelmet!
Köszönöm a figyelmet!