Transcript SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT

SZÜLÉSZET
NŐGYÓGYÁSZAT
Kóros terhesség
PAP KÁROLY
I.17.
Kóros terhesség anyai
betegség miatt
Terhesség és szívbetegségek
Szülészet-nőgyógyászat
2
A szív és keringési rendszer
betegségei
Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek 7080 %-a reumás eredetű. 20-30 % veleszületett v. egyéb.
A szív fokozott terhelése
• Nő a verőtérfogat, a szívműködés frekvenciája és a perctérfogat (kb. 30 %).
 Nő a vértérfogat (kb 20-25 %).
 Nő a testsúly (kb. 10-20 kg).
Szülészet-nőgyógyászat
3
Reumás eredetű szívbetegségek
• Mitralis stenosis: az összes szerzett szívhiba 70
%-a. "Váratlan" tüdőődéma alakulhat ki.
 Mitralis insufficientia: sokáig kompenzált.
Rendszerint stenosissal kombinálódik. Jóindulatú.
 Aorta stenosis: kis megterhelésre is
dekompenzáció.
 Aorta insufficientia: nő a perctérfogat és a bal
kamra nyomása.
Szülészet-nőgyógyászat
4
Kongenitális szívbetegségek
Volumen túlterheléssel járó esetek
• Pitvari szeptum defektus (ASD): Ha pulmonáris
hipertóniával párosul az anyai veszély megnő.
 Kamrai szeptum defektus (VSD): Az összes zavar 30
%-a ! Hatása a nagyságától függ.
 Perzisztáló duktus arteriózus (PDA): Ritka mert már
gyermekkorban ismert és megoldott.
Szülészet-nőgyógyászat
5
Kongenitális szívbetegségek
Nyomás túlterheléssel járó formák
Arteria pulmonalis sztenosis:A növekvő terhelést jól
viseli.
Aorta coartáció: Gyakran társul PDA,VSD és Turner
szindrómával.
Cianózissal járó formák
Fallot tetralógia: VSD+pulmonalis sztenózis+jobb kamra
hipertrofia +aorta dextropozició. Súlyossága változó.
Eisenmenger komplexum: VSD+pumonáris vaszkuláris
betegség+jobb-bal sönt. Terhesség alatt 50 %-a halálos.
Szülészet-nőgyógyászat
6
A szívbetegek osztályozása
(NYHA)
• I. Panaszt nem okoz. A megszokott fizikai
tevékenység mellett tünetmentes.
• II. Pihenéskor tünetmenetes. Panasz csak
terhelésre (fáradság, fulladás, palpitáció, angina).
• III. Pihenéskor tünetmentes. Panasz már könnyű
terhelésre
• IV. Dekompenzált állapot. Nyugalomban is a
keringési elégtelenség jelei.
Szülészeti rendszabályok szívbetegség
esetén
• Meg kell előzni valamennyi szövődményt.
Védőnői munka, felderítés, gondozás.
• A szülésvezetés módjának helyes megválasztása.
• A kitolási szakot meg kell rövidíteni.
• Meg kell akadályozni a fokozott vérvesztést.
• Kímélő életmód a terhesség alatt és szülés után.
• Kardiológus és szülész együttes döntése a további
reprodukciós tervekről.
Szülészet-nőgyógyászat
8
Műtét és szülésvezetés szívbetegség
esetén
• Szívelégtelenség: a kardiális dekompenzáció nem sürgős
műtét ellenjavallatát képzi. (kompenzáció elérése majd
műtét)
• Koszorúér-megbetegedések: ISZB szülési / műtéti
kockázata igen nagy. Egyéni mérlegelés és medikáció
mellett műtétes (császármetszés) a követendő eljárás. A
posztoperatív időszak is igen megterhelő!
• Szívbillentyű elégtelenség: periparalis antibiózis,
műbillentyű viselése esetén a terhesség egész ideje alatt
terápiás dózisú heparin (LMWH), vagy Syncumar kezelés
javasolt.
Műtét és szülésvezetés szívbetegség
esetén
• Szívritmuszavarok: a
szülés alatt jelentkező
ritmuszavarok oka
volumenhiány,
hipoxia, acidosis,
gyógyszerek.
• Hipertónia: kb. 25 %ban fordul elő,tisztázni
kell az okait.
I. 18.
Respiratórikus és endokrin
rendszer betegségei terhesség
alatt
Szülészet-nőgyógyászat
11
Respirációs betegségek
Tüdő tuberkulózis
• Friss fertőzés ritka. Gondozási együttműködés.
 Cave: Streptomycin ! Gyermekágyban exacerbáció lehet.
 Koch negatív anya szoptathat.
Asthma bronchiale
• Légutak hiperreactívak. Esetek 1/3-ban javulás.
 Periódikus bronchus szűkület.
 Súlyos esetben emelkedett pCO2 tenzió.
Pneumonia
• Kórokozók különbözők ( bakteriális, virális, gomba stb).
 Specifikus, pl. sarcoidosis.
 Kórlefolyás változó.
Szülészet-nőgyógyászat
12
Endokrin változások és betegségek
Endokrin mirigyek tömege és funkciója is növekedik.
• Hypophysis túlprodukció: akromegaloid elfajulás.
Prolactinoma a terhességtől független, azonban a
microadenomát terhesség alatt követni kell.
• Pajzsmirigy T3-4 termelés növekedik. Hyperthyreosis
hátterében gyakran Basedow-kór áll. Hypothyreosis
ritka (gyakran meddőséggel párosul).
• Mellékvese kéreghormon termelés jelentősen fokozódik.
Addison-kór ritka.
• Alapanyagcsere >20 % (terhesség végére).
I. 19.
Appendicitis és terhesség
Szülészet-nőgyógyászat
14
Appendicitis és terhesség (I.)
• 1500 terhesség /eset. Szülés és gyerekágyban 2-2- ‰.
Terhességben súlyosabb a betegség lefolyása (magasabb
kortikoszteroid szint, vérbőség, késői felismerés
A betegség felismerését nehezíti:
• A terhességben gyakoribb a diszkomfort érzés.
 Az elődomborodó hasban nehezített a tapintás
(retrocoecalis folyamat %)
 Az izomvédekezés kevésbé kifejezett.
 Szülészeti szövődmények is okoznak atípusos tüneteket.
 A terhes méh növekedésével az appendix magasabban.
Szülészet-nőgyógyászat
15
Appendicitis és terhesség (II.)
A diagnózis felállításában figyelembe veendők:
• Az appendicitisre jellemző tünetek értéküket
veszítik.
• A fvs és a pulzus szám emelkedés élettani
terhességben is előfordul.
• Hányás-hasmenés fiziológiás terhességben is
előfordul.
• A fájdalom punctum maximum-a változik, ill. a
ligamentum rotundum feszülése is figyelembe
veendő.
Szülészet-nőgyógyászat
16
I. 30.
Diabetes mellitus és terhesség
Szülészet-nőgyógyászat
21
Ajánlás a GBM szűrésére
• 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és
diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján.
• Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető!
• Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l.
• GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random
VC 2x 11,1 mmol/l.
• Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első
jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT
esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése.
• Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között.
• Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése
után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)
Szénhidrát anyagcserezavarok kategóriái
(WHO 1999)
Vércukor
érték
(mmol/l)
Éhomi
vércukor
75 g OGTT
(120 perces)
Normális
glucoztolerancia
<6,1
<7,8
Emelkedett Csökkent
éhomi vc
glukóztolerancia
6,1-6,9
Diabetes
mellitus
>7,0
7,8-11,0
>11,1
Ajánlás a GBM szűrésére
• 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és
diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján.
• Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető!
• Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l.
• GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random
VC 2x 11,1 mmol/l.
• Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első
jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT
esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése.
• Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között.
• Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése
után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)
Kiknél javasolt a korai GDM szűrés?
• életkor30 év,
• Túlsúlyos,
• családi anamnézis terhelő.
• Több kockázati tényező is jelen volt (előző terhességben):
GDM-, 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat, -ismeretlen
etiológiájú iu. elhalás-, habituális ab.-, ismétlődő colpitis-,
toxaemia-, pyelonephritis-, fejlődési rendellenesség.
A cukorbetegség felosztása
• I. IDDM (I. típusú, juvenilis ~, JOD) 0,2-0,3 %
• II. NIDDM (II. típusú, időskorú ~, MOD) 3-5 % (nem
inzulin igényű diabetes mellitus.)
• III. Csökkent glukóz tolerancia (kémiai ~) (pl.
Gestatios Diabetes Mellitus ahol a CH anyagcsere zavar
a terhesség alatt diagnosztizált)
• IV. Prédiabetes (genetikai diszpozíció: pl.
egypetéjűség, mindként szülő diabeteszes)
Szülészet-nőgyógyászat
27
Cukorbetegség és terhesség
A cukorbetegségnek a terhességgel összefüggésben három
típusát különböztetjük meg:
• Praegestatiós diabetes (IDDM): ált < 40 év, tünetei
súlyosak, nincs megfelelő inzulintermelés, ketoacidózisra
hajlamos. Jellemzőek az érszövődmények.
• NIDDM: a CH zavar már terhesség előtt ismert ált.
idősebb kor betegsége, az inzulintermelés csak lassan
csökken, szövődmények később
• Gesztációs diabetes (IDGDM+NIDGDM): terhesség
után általában NIDDM-ként tartjuk nyílván.(kb 4 %)
Anyai
és
magzati
veszélyek
Magzati veszélyek:
• Hiperglikémia.
• Koraterhességben: fejlődési rendellenességek 3x , 10 %,
ha az organogenezis idején hiperglikémia áll fenn.
• Későbbi időszakban: ketonémia, macrosomia,
lepényelégtelenség, magzati elhalálozás).
Anyai veszélyek:
• Hipo-, hiperglikémia,inzulin igény növekedése.
• Folyadék és elektrolit háztartás zavarai, ketoacidosis.
• Vulvovaginitis, húgyúti infekciók.
• Vascularis szövődmények: eclampsia, retinopathia.
Szülészet-nőgyógyászat
29
Elsődleges feladat: A fertilis korban lévő
cukorbeteg nők prekoncepcionális és terhesség
alatti gondozása.
A gesztációs diabétesz mellitusz időben történő
felismerése, adekvát szűrése és gondozása.
Gondozási feladat IDDM esetén:
Prekoncepciós tanácsok:
• ne cukorbeteggel házasodjon
• korán házasodjon
• maximum 2 gyermeket tervezzen
• HgbA1C 9 % alatt legyen
• ne legyen mikroangiopátiája
• concepció idején normoglikémias legyen
Cél: a diabéteszes embriopátia és fötopátia elkerülése.
Szülészet-nőgyógyászat
30
Gesztációs diabetes
Gyanút kelt anamnézis alapján:
• egypetéjű ikertestvér cukorbeteg,
• mindkét szülő cukorbeteg,
• előző szülésénél nagy magzat, iu.elhalás, fejlődési
rendellenesség.
• obezitás: >20 kg súlygyarapodás, >20 % súlytöbblet, >90
kg. súly.
Jelen terhességben: polihidramnion, makroszómia,
glycosuria.
Felismerése: postprandiális (étkezés utáni) vc vizsgálat.
Glycosuria önmagában nem alkalmas szűrőmódszernek.
Éhgyomri vércukor meghatározás " ,
(de: ismételt éhgyomriSzülészet-nőgyógyászat
VC > 6,7 mmol/l = GDM !) 31
White-féle beosztás a cukorbetegség
súlyosságának megítélésére









csak a GTT értéke kóros
a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év
10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn
10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart,
retinopathia, alszár erekben meszesedés
a kismedence ereiben meszesedés
nephropathia.
coronariabeteség
proliferatív retinopathia
transplantált vese
Szülészet-nőgyógyászat
32
Szűrőmódszerek
I. 50 g. glukóz oldat itatása után 1 h VC >7,8 mmol/l 
OGTT
II. Tesztreggeli után (40 g. CH = 1 zsemle + 2 dl.tej) egy
órával: VC > 7,0 mmol/l  OGTT
Ha szűrés pozitív a diagnózis OGTT-val kell felállítani !
Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri
I. 100 g. glukóz itatása útján (O'Sullivan módszere)
II. 75 g. glukóz itatása útján (WHO ajánlása)
OGTT-t reggeli órákban 10 órás éjszakai éhezés után kell
végezni !
Szülészet-nőgyógyászat
33
OGTT diagnosztikus kritériumai
ad 1. (O'Sullivan módszere)
• Éhomi VC: 5.0, 1 h: 9.5, 2 h: 8.1, 3 h: 6.9 mmol/l
amennyiben két érték a fentieket meghaladja = GDM
ad 2. (WHO ajánlása) GDM-nek kell tekinteni
• ha bármely érték > 11.1 mmol,
• és/vagy a 2 h érték > 7.8 ”
Kóros OGTT Után Quantitatív diéta, melynek célja:
• postprandiális profil 7,0 mmol/l. alatti legyen.
Szülészet-nőgyógyászat
34
White-féle beosztás a cukorbetegség
súlyosságának megítélésére









csak a GTT értéke kóros
a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év
10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn
10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart,
retinopathia, alszár erekben meszesedés
a kismedence ereiben meszesedés
nephropathia.
coronariabeteség
proliferatív retinopathia
transplantált vese
Szülészet-nőgyógyászat
35
Posztpartalis teendők
• Szülés után relatív inzulin-túlérzékenység áll fenn.
• Inzulin és diéta átállítása szükséges.
• A szülés utáni 7. héten újabb VCT javasolt, az
anyagcsere tisztázására (reklasszifikálás).
• Betegtájékoztatás, életmód, contracepciós tanácsok:
- elsősorban javasolt IUE és mechanikus módszerek
- OC (?) (CH anyagcserét rontják)
- sterilizálás (?) (elsősorban szövődmények esetén).
Szülészet-nőgyógyászat
36
Rh-szenzibilizáció
• Az inkompatibilitás teremti meg a lehetőséget a
szenzibilizáltsághoz.
• A gesztációs Rh-immunfolyamat első mozzanata az un.
fötomaternális transzfúzió (invazív beavatkozások,
chorionbiopsia, amniocentesis, stb. anti D. profolaxis !)
(ritka).
• Az igazi antigénstimulus szülés alatt (esetleg vetélés,
transzfúzió, vérinjekció stb.).
• Károsodás általában csak a 2. v. további magzatokon
alakul ki.
Szülészet-nőgyógyászat
37
Az Rh-(D)-negatív egyén
immunizálódása függ:
• A korábbi immunizációtól, az immunreakciótól (D-negatív
egyének 30 %-a nem immunizálható !).
• Az immunstimulus nagyságától (1-2 ml. vér), az
immunizáló vörösvérsejtek antigénszerkezetétől.
• Egyéb vércsoport-incompatibilitások is vannak (pl. Kell,
Duffy stb.)
• Bivalens majd univalens (incomplett) ellenanyagok
termelődnek, könnyen átjutnak a lepényen, kimutatásuk
indirekt Coombs-reakcióval.
 Az antitestek rontják a magzati vvt-k anyagcseréjét,
melynek a következménye a haemolysis.
A magzat haemolytikus
károsodása:
Felismerés: A terhes szerológiai gondozása. Coombs
próba pozitív, növekvő ellenanyag képződéssel.
Jellegzetes UH és Rtg jelek (dicsfénykoszorú, has
átmérője nagyobb a koponyánál, a magzat
„Buddha”tartása, hepatosplenomegalia, hydrotorax,
ascites, vastag lepény, polyhidramnion). Magzatvíz
analízis. (ODD, Lilly görbe).
Megelőzés és kezelés: Anti-D gamma globulin
profilaxis minden “esemény” után. Plasmaferesis,
intrauterin tranzfúzió, művi koraszülés ?
Szülészet-nőgyógyászat
41
Ikerterhesség-ikerszülés
szabály: 85.terhesség ikerterhesség,
“Hellin”
85x85=
hármas stb. De: feltehetően ennél gyakoribb
(szinguláris elhalás,)
Genezis
Monozigóta ikrek
 Dichoriális-diamniális: 40 % nem különültek el az
embrio- és trofoblasztsejtek.
 Monochoriális-diamniális: 60 % a szétválás később
történik.
 Monochoriális monoamniális: 0.2 % az elválás a
beágyazódás körüli időben történik,több a
torzfejlődés
Szülészet-nőgyógyászat
42
Ikerterhesség-ikerszülés
Dizigóta ikrek: két petesejt megtermékenyítésével
keletkeznek 2 placenta, 2 chorion és 2 amnion fejlődik.
Az egy- és kétpetéjűség megállapítása: különnemű
magzatok csak kétpetéjűek lehetnek a burkok száma
alapján:
• "dichoriális diamniális" valószínű kétpetéjű ikerterhes,
• " monochoriális" biztosan egy petéből származnak,
• vércsoport és Rh factor összevetése és tulajdonságok
összehasonlítása a szülőkkel a 4-5 életév után.
Ikerterhesség-ikerszülés
Ikerterhességre hajlamosító tényezők: az anya életkora
(30 éve felett gyakoriság csaknem 3 x-os)
 többedszer szülők
 örökletes tényezők
 asszisztált reprodukció (petefészek stimuláció).
Gyanújelek, felismerés
 családban már ikerterhesség előfordult
 a méh a vártnál nagyobb (vö: nagy magzat,
polyhydramnion, terhesség és myoma)
 biztos jelek: UH vizsgálattal.
Szülészet-nőgyógyászat
45
•
•
•
•
•
•
•
•
Ikerterhesség veszélyei:
középidős vetélés, koraszülés,
fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek,
fejlődési rendellenességek,
placentáris elégtelenség (a 38. hét után 50 % ! fötofötalis transzfúzió -Schatz f. 3. vérkör !),
toxaemia (40-70 %),
anémia, placenta praevia, polyhydramnion (a "B"
magzaté gyakoribb),
I-II. fájásrenyheség, korai részleges lepényleválás,
atoniás vérzés.
Szülészet-nőgyógyászat
46
Méhen kívüli (ectopiás) terhesség
(graviditás extrauterina) (1)
• Gyakoriság: az összes terhesség, 1,0-1.3%-a
• Halálozás: 1-2 ezrelék ! Anyai halálozás 8-10 %-a!
• Növekedésének okai: salpingitisek aránya gyakoribb
(STD), asszisztált reprodukációs technikák elterjedése,
anyai életkor növekedése, jobb diagnosztika.
• Lokalizáció: tuba uterina 98 % (ampulláris szak 60-70
%), ovarium 2 %, hasüreg 0,2 %
Szülészet-nőgyógyászat
49
Graviditás tubaria
Etiológia:
• hipopláziás belső nemi szervek,
• korábbi gyulladások (interrupció, IUE !),
• tubaris és környéki endometriózis, daganatok,
asszisztált reprodukációs műtétek,
• előzetes méhenkívüli terhességek konzervatív
kezelése,
• petesejt külső vándorlása,
• funkcionális tényezők.
Kürtterhesség lefolyása
Abortus tubarius: az ampulláris terhességekre
jellemző, 10-12. héti is fejlődhet. Vetélés a
hasüreg felé,  peritubaris haematocele. Állapot
fokozatosan romlik, ritka az életveszély.
 Ruptura tubae: általában az isthmusban a kürt
fala megreped, jelentős arteriális vérzés, heves
panaszok, sokszor életveszélyes.
 Inaparens kürtterhesség: krónikus, sokszor
kismedencei összenövést fájdalmat okoz (10-20
%).
Méhen kívüli terhesség (graviditás
extrauterina)
• A méhen kívüli terhesség felismerése és kezelése
 Nőgyógyászati vizsgálat
 Terhességi reakciók
 Uh diagnosztika
 Laparoszkópia (dg. és th)
 Douglas punkció
 Küret (szövettan: un. Arias-Stella jelenség)
 Laparotómia (szervmegtartó -konzervatív- eljárások !)
Szülészet-nőgyógyászat
52
Egyéb lokalizációjú formák
• Graviditas interstitialis: kürtrepedéshez hasonló
súlyos állapotot okoz. Beágyazódás az utreus
izomfalában futó tubaszakaszban történik.
• Graviditas ovarica: változatos klinikai képpel.
• Graviditas abdominalis (hasűri terhesség): igen
ritka, súlyos hasi katasztrófa tünetekkel.
• Szimultán (heterotop) terhesség: mindig
gondolni kell e ritka eseményre (méhenbelüli- és
kívüli terhesség együttesen)
A magzat fejlődésének zavarai (1)
Normál érték: az az érték, melyhez az újszülöttek fele
tartozik (50 súlypercentil, spct).
Fejlődés elmaradása (diszmaturitas)
Szinonímák: kissúlyú (diszmaturus, retardált)
gesztációs korához képest kicsiny (small for date)
 37. hét után született, 2500 g. alatti súlyú
 korábban jött a világra és súlya 10 (mások szerint 5) pct
alatti.
• Az idő előtt születettek között gyakoribb (kb. 10 %)
Szülészet-nőgyógyászat
58
Az intrauterin retardatio
definíciója
Négyféle újszülött csoport keveredik össze ebben a
definícióban:
 Szomatikusan kis súlyú egészséges újszülöttek
 Genetikai károsodás miatt kis súlyú, de nem sorvadt
újszülöttek
 Anyai alultápláltság miatt sorvadtak
 Lepényi elégtelenség miatt sorvadtak
Szimetrikus elmaradás
(proporcionális diszmaturitas)
Okai:
• genetikai (fajta) sajátosság
• nem és alkat (lányok súlya )
• toxikus anyagok (alkohol, dohányzás, drog)
• magzati fertőzések (CMV, luesz, toxoplasmosis,
rubeola)
Szülészet-nőgyógyászat
60
Asszimetrikus retardáció
(diszproporcionális diszmaturitas)
Okai: az anya lepény magzat zavarai:
• préplacentáris,
• placentáris, és
• posztplacentáris
(l. magzati veszélyeztetettségi állapotok I/16.fejezet)
Kialakulásának időtartama alapján:
• szubakut illetve
• krónikus.
Szülészet-nőgyógyászat
61
RETARDATIO FETUS
small for date fetus
Kimutatás : uh biometria
követés: UH áramlás mérés
kezelés: értágítók, pihenés, infusiók,
1 . Szimmetricus, proportionalis korai
ok: genetikai lepényi koponya mellkas kisebb
2. Aszimmetricus, dysproportionslis késői
ok: lepény működészavar intrauterin éhezés koponya
normális mellkas, has kisebb, hosszú lesoványodott
Magzati túlfejlettség (macrosomia)
• terminusban 4000 g-nál nagyobb születési súly, ill.
 bármikor 90 súlypercentil feletti születési súly esetén.
Okai:
• genetikai
• méhen belül szerzett (pl. diabétesz, táplálkozási zavar ?)
Szülészet-nőgyógyászat
63
A terhesség és az anémia
 Koraszülöttek veszélyeztetettek, mert kisebb a vasraktár,
elégtelen a bevitel, gyors növekedés miatt a vashiány korán
jelentkezik és kifejezettebb
 Későn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia
pszihomotoros károsodáshoz vezet
 Fokozott infekciós hajlam (T –suppressor sejtek funkciója
csökken)
 Terhességi vaspótlást mielőbb és minden terhesnél el kell
kezdeni, és azt lehetőleg a laktáció alatt is folytatni kell.
Szülészet-nőgyógyászat
64
A vashiánybetegség stádiumai
PRELATENS VASHIÁNY* VASHIÁNY BETEGSÉG
anémia nélkül
Vastartalék: nincs
Klinikuma: nincs
Profilaxis: szükséges
Terápia:
anémiával
Szöveti vashiány + Hgb képzési zavar
nincs
van
szükséges
szükséges
– * koraterhességi kezeletlen prelatens vashiány  90 %-ban anémiássá válik a III.
trimeszterre (Svanberg 1987)
Szülészet-nőgyógyászat
65
Terhesség és a vasigény
 A női szervezet vastartalma 3,4-4,0 gramm (0,8 gr. a
tartalék)
 Terhesség átlagos vasigénye 1,2 gramm (0,3 gr.
magzati igény)
 Átlagos vashiány 600 milligramm
 Laktációs vasvesztés 0,2 milligramm / l.
 Táplálék vastartalmának 5-10 %-a szívódik fel,
koraterhességben ez az arány még rosszabb (emezis)
Szülészet-nőgyógyászat
66
Vashiány kialakulása
szempontjából fokozott kockázat
 A terhesség előtti menstruációs vérzés mennyisége > 80
ml. / ciklus
 Krónikus aspirin terápia (EPH gesztozis)
 A terhesség 2. és 3. harmada
 Húsban és C vitaminban szegény diéta, vegetáriánus
gravida
 Ikerterhes
 Fiatalkorú terhes
 Drog- és alkoholt fogyasztó terhes
 Ritka kórképekre is gondolni kell (pl. helminthiasis)
Szülészet-nőgyógyászat
67
Vashiányos anémiára jellemző
(SZNSZK állásfoglalása 1998)
 Haemoglobin
< 11 g % (6,8 mmol/l)
 Haematocrit
< 33 %
 MCV (mean corpuscular volumen < 80 mł
 Szerum Vas
< 50 mg / dl
 TVK
> 400 mg / dl
 Transferrin Saturatio
< 15 %
 Serum Ferritin
<10 mg / ml
Szülészet-nőgyógyászat
68
•
Javaslatok
a vashiányt a prékoncepció idején szűrni és kezelni
szükséges,
 a terhesség második harmadától rutinszerű vas
szupplementáció, a Hgb értéktől függetlenül,
 10 g % alatti Hgb érték alatt 100-120 mg /nap, 10-11 g %
Hgb érték esetén 50-70 mg / nap elemi vas szükséges
szupplementáció formájában,
 a vastartalmú tabletta bevétele érkezések között javasolt,
növelik a vas felszívódását a citrusfélék, ezért érdemes a
vasat limonádéval vagy narancslével bevenni.
Szülészet-nőgyógyászat
69
TOXAEMIA
• KORA TERHESSÉGI hányás
• Alaptünet: hypertonia, oedema,
proteinuria
• fokozatai következő kép
• oka: pontosan nem ismert ,
immunológiai, toxikus, kis ér constrictio,
permeabilitási zavar,
• eclampsia
• kezelés
I. 29.
Terhességi hipertónia és
praeeclmpsias toxaemia
Szülészet-nőgyógyászat
71
A terhesség alatti toxaemia és
hipertónia ellátásának elvei
• A két kórkép és a szövődmények súlyossága nehezen
prognosztizálható.
• Egyaránt veszélyeztetik az anyát és a magzatot.A fejlett
országokban 6-10 %-os előfordulású. Kifejlődésük
gyorsasága is lényegesen különbözhet.A toxaemia
gyakran hipertónia talaján alakul ki. Hazai viszonyokban
az anyai halálesetek 1/3-a hozható összefüggésben. A
magzati p.n.m. többszöröse a normotenzív eseteknek.
Szülészet-nőgyógyászat
72
Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)
Számolni kell pontenciálisan letalis anyai szövődmények
kialakulásával, mint:
• toxaemia;
• HELLP szindróma;
• akut veseelégtelenség;
• eclampsia;
• agyvérzés;
• abruptio placentae;
• DIC;
• súlyos májkárosodás.
Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)
 kialakulása a terhesség második felére jellemző,
 vizenyővel,
magas
vérnyomással,
fehérje
vizeléssel,
 súlyos esetben méhlepény elégtelenséggel,
 epilepsziaszerű, egész testre kiterjedő görcsökkel
(eklampsziával) jelentkező betegség.
Az összes terhes 5-10 %-ában (mola terhességben
gyakrabban) fordul elõ.
Szülészet-nőgyógyászat
74
Patomechanismus
A háttérben többnyire a magzat és anya immunológiai
összeférhetetlensége áll. E teóriát erősíti:
• Azonos apától általában csak az első terhességre
jellemző.
• Ennek folyamán un. blokkoló ellenanyagok termelődnek,
melyek védenek a következő terhesség során a támadó
immunsejtettel szemben. Gyakoribb, ha a házaspár
immunológiai hasonlóságot mutat.
• Óvszer használata a kockázatot fokozza (apai AG
stimulus hiánya).
Szülészet-nőgyógyászat
75
A méhlepény keringésének
szabályozása (1)
• Tromboxán: a lepény keringés , érösszehúzódás,
magasabb RR-t vált ki, fokozza a vérrögök keletkezését.
• Prosztaciklin: ellenkező hatású, javítja a méhlepény
keringését, értágító hatású, vérnyomás csökkentő, gátolja a
vérrögök keletkezését és csökkenti az érfalak
permeábilitását.
• Ha a védő antitestek termelése késik (immunológiai
hasonlóság), a támadó antitestek idegenként ismerik fel a
placenta szöveteit. A felborult tromboxán-prosztaciklin
egyensúly válja ki a toxaemia jellemző tüneteit.
Szülészet-nőgyógyászat
76
Az uteroplacentáris erek strukturális
változásai
• Élettani esetben 20 x  az átáramló vér mennyisége.
• A myometrium spirális arteriolái a throphoblast invázió
során a félidőben elvesztik simaizmaikat, tölcsérszerűen
kitágulnak.
• Strukturális változások toxaemia esetén nem
következnek be, és endothel károsodások (szövettanilag
akut atherosis) is bekövetkeznek (hyper-peroxidáció).
• Következményes tenzió-emelkedés és szisztémás
vascularis hatások.
Toxaemia kórélettana
• DIC: a tromboxán a thrombocyták
összecsapzódásának fokozása révén a szervezetben
mikrotrombusok kialakulását eredményezi.
• HELLP szindróma: súlyos kórállapot,
haemolysissel, thrombocytopéniával,
májkárosodással. Életveszélyes állapot.
• Megelőzés: Aspirin (napi 100 mg) szelektíven
gátolja a tromboxán-szintézist. Ca-csatornablokkolók (nifedipin, verapamil) hasonló hatásúak.
Mg a Ca sejten belüli kompetitív antagonistája.
Szülészet-nőgyógyászat
78
Kezelés
• Időben történő felfedezés döntő (roll over test).
• Fõ támadáspont a RR rendezése (vízhajtó cave !).
Javasolt gyógyszerek
• alfametil DOPA (pl. Dopegyt)
• érfaltágító hidralazinok (pl.Depressan)
• béta-blokkolók (pl.Betaloc).
Eklampsia esetén
• szülés terminálása
• görcskészség megszüntetése (MgSO2 adása)
Szülészet-nőgyógyászat
79
Elkülönítendő
"Rárakódásos" betegségektől
• Diabetes mellitus
• Hipertónia betegség
• Krónikus vesebetegség
• Kollagén betegségek
Szülészet-nőgyógyászat
80
Terhesség alatti hipertónia definíciója
(A szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása,
1998)
• Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál
magasabb vérnyomás, amennyiben 6 óránál
nagyobb különbséggel, és / vagy
• ha a szisztolés vérnyomás több mint 30 Hgmm-rel,
a diasztolés vérnyomás több mint 15 Hgmm-rel
emelkedett a nem terhes állapothoz képest, illetve
ennek hiányában a terhesség korai időszakához
viszonyítva.
Szülészet-nőgyógyászat
81
A terhesség alatti hipertóniás
állapotok osztályozása (I.)
1. Praeeclampsia: terhesség második felében fellépő
hipertonia, amit szignifikáns proteinuria (300 mg/die
feletti fehérjeürítés) kísér.
Súlyossági foka alapján enyhe, középsúlyos és súlyos
formája különíthető el:
a). Enyhe-középsúlyos praeeclampsia:
• a szisztolés vérnyomás 140-159 Hgmm, a diastoles
érték 90-109 Hgmm,
• a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés
meghaladja a 300 mg/die értéket.
Szülészet-nőgyógyászat
82
A terhesség alatti hipertóniás
állapotok osztályozása (II.)
b). Súlyos praeclampsia kritériumai:
• a vérnyomás két alkalommal magasabb mint
160/110 Hgmm és a mérések között legalább 6 óra
időkülönbség áll fenn,
• a proteinuria mértéke 5 g/die feletti, vagy a
tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat 3+ vagy 4+
proteinuriát igazol,
• thrombocytopenia,
• emelkedett májenzim értékek (SGOT, SGPT).
A terhesség alatti hipertóniás
állapotok osztályozása (III.)
• oliguria: 400 ml/24 óra (30 ml/óra) alatti vizeletürítés,
• tartós fejfájás, látászavar, epigasztriális fájdalom,
• tüdőődéma vagy cianózis fennállása esetén.
2. Krónikus hipertónia:
• ha a hipertónia a fogamzás előtt, vagy a terhesség első
felében kerül felismerésre, szignifikáns fehérjeürítés nem
kíséri.
• A szülést követő 42. napon túl is fennáll.
Szülészet-nőgyógyászat
84
A terhesség alatti hipertóniás
állapotok osztályozása (IV.)
a) Primér (essentialis) hipertónia
b.) Szekunder hipertóniák
• renoparenchymalis hipertónia (pl.: akut és krónikus
glomerulonephritis, polycystás vese, krónikus
pyelonephritis stb.)
• renovascularis hipertónia (pl. arteria renalis stenosis)
• endokrin betegségekhez társuló hipertónia (pl.:
Cushing kór és Cushing szindróma, adrenogenitalis
szindróma, phaecochromocytoma, acromegalia)
Szülészet-nőgyógyászat
85
A terhesség alatti hipertóniás
állapotok osztályozása (V.)
• autoimmun betegségekhez társuló hipertónia (pl.: SLE,
scleroderma)
• egyéb érrendszeri betegségekhez társuló hipertónia (pl.:
coarctatio aortae, arteriosclerosis)
3. Rárakódásos praeeclampsia
• korábban meglévő hipertónia vagy
• vesebetegség talaján kifejlődő praeeclampsiás állapot.
Szülészet-nőgyógyászat
86
A terhesség alatti hipertóniás
állapotok osztályozása (VI.)
4. Átmeneti terhességi hipertónia
• a terhesség alatt, a szüléskor, illetve közvetlenül
postpartum periódusban (a szülést követő 24 órán
belül) fellépő hipertónia,
• ami nem jár proteinuriával és általában a szülést
követően 10 napot belül rendeződik.
A terhesség alatti hipertóniás
megbetegedések szövõdményei (I.)
I. Anyai szövõdmények
• Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-clonusos
görcsroham, nem kíséri feltétlenül proteinuria.
• HELLP szindróma: haemolysis, emelkedett
májenzimek (transaminasek), alacsony
trombocitaszám.
• Tüdőödéma: folyadékterápia mellett, valamint a
szülést követő első napokban emelkedik a rizikója.
• Disseminalt intravascularis coagulopathia DIC).
• Abruptio placentae
• Hipertenzív encephalopathia
Szülészet-nőgyógyászat
88
A terhesség alatti hipertóniás
megbetegedések szövődményei (II.)
II. Magzati szövõdmények
• koraszülés
• intrauterin krónikus hipoxia
• intrauterin magzati retardáció
• intrauterin magzati elhalás
Szülészet-nőgyógyászat
89
A praeeclampsia kialakulása szempontjából
veszélyeztetett terhesekben
•
•
•
•
•
•
•
•
az alábbi tünetek, illetve kórképek állhatnak fenn:
krónikus hipertónia, krónikus parenchymás
vesebetegség
intrauterin magzati retardációval szövődött terhesség
ödema gravidarum, ikerterhesség, diabetesszel szövődött
terhesség
non immun hydropsszal szövődött terhesség
az előző terhességben praeeclampsiás állapot jelenléte
(különösen, ha az a második trimesterben jelentkezett)
a családban (édesanya, édestestvér) preaeeclampsiás
állapot előfordulása, fiatal/idős anyai életkor.
antifoszfolipid antitest szindróma
partialis molaterhesség
Szülészet-nőgyógyászat
90
Hipertóniás terhesek kivizsgálása (I.)
Az anamnézisnek fel kell deríteni:
• a magas vérnyomás kezdetének idõpontját,
• a krónikus vesebetegség fennállását,
• a családban (édesanya, édestestvérek) elõforduló
praeeclampsiás, eclampsiás állapotott.
Az anya állapotát meghatározó vizsgálatok:
• Általános belgyógyászati vizsgálat,
• EKG, 24 órás vérnyomás monitorozás,
• szemészeti vizsgálat.
Szülészet-nőgyógyászat
91
Hipertóniás terhesek kivizsgálása
(II.)
• Laboratóriumi vizsgálatok: haemoglobin, HTK, FVS,
We, thrombocytaszám, összfehérje, szérum kreatinin, CN,
húgysav, bilirubin, Kalium, Na, SGOT, SGPT, LDH.
Coagulogram (prothorombin, fibrinogen, PTI, alvadási
idõ), OGTT.
• 24 órás vizelet fehérje-meghatározás, vizelet-tenyésztés,
vizeletüledék vizsgálat, sz.e. neurológiai vizsgálat.
• Szükség esetén: echocardiographia, arteria renalisok color
Doppler vizsgálata, plasmavolumen vizsgálat.
Szülészet-nőgyógyászat
92
A magzat állapotot jelző
vizsgálatok
• Ultrahangvizsgálat (magzati biometria,
magzatvíz mennyisége)
• Color Doppler vizsgálat (magzati erek és az a.
umbilicalis és az a. uterinák véráramlásának
vizsgálata)
• Biofizikális profilvizsgálat
NST vizsgálat a III. trimesterben
• Magzatmozgás számolás
Szülészet-nőgyógyászat
93
Terhesség alatti magas vérnyomás
gyógyszeres kezelése (I.)
•


A >100 Hgmm diasztolés vérnyomásérték
antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdését teszi
szükségessé. A terápia célja 95-105 Hgmm közötti
diasztolés vérnyomás stabilizálása.
lépcső: Első trimeszterben: (krónikus hipertónia
kezelése) methyldopa (Dopegyt) 3x125-250 mg/die;
metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/die;
Pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/die; A beta-blockolókat
a 16. terhességi hét után Ca-csatorna gátlóval javasolt
felváltani.
Szülészet-nőgyógyászat
94
Terhesség alatti magas vérnyomás
gyógyszeres kezelése (II.)
• Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihipertenzív
kezeléssel nem csökkenthető 110 Hgmm alá, úgy a
terhesség megszakítása mérlegelendő.
• Második, harmadik trimeszterben: első választandó szer:
nifedipin (Corinfar) 4-5-x20 mg (max. dózis: 80
mg/die); (Nifedipin Retard) 2x20 mg verapamil
(Verapamil) 4x20-80 mg (max. dózis: 320 mg)
II. lépcső kombinációi: nifedipin - methyldopa;
methyldopa - pindolol
Szülészet-nőgyógyászat
95
Terhesség alatti magas vérnyomás
gyógyszeres kezelése (III.)
III. lépcsõ kombinációi nifedipin - methyldopa dihydralazin; methyldopa - pindolol - prazosin/
dihydralazin / nifedipon; dihydralazin (Depressan)
4X25-50 MG (mg. dózis 200 mg/die); prazosin
(Minipressz) 3x 0,5-2 mg (max dózis 6 mg)
IV. lépcső: kombinált antihipertenzív terápiára rezisztens
hipertónia esetén a terhesség befejezése indokolt.
Szülészet-nőgyógyászat
96
Terhesség alatti magas vérnyomás
gyógyszeres kezelése (IV.)
Hirtelen fellépõ vérnyomásemelkedés esetén:
• 10-30 mg Corinfar tabl. szétrágás után lenyelve, vagy
sublingualisan alkalmazva
• 50 mg Nepresol (dihydralazin) 500 ml fiziológiás NaCl
infúzióban, 25 mg Ebrantil (urapidil) 500 ml fiziológiás
NaCl infúzióban.
• A vazodilatáció mellett fokozott figyelem fordítandó az
érpályák feltöltésére (parenteralis volumenpótlás).
• Kontrahált érpályába infundált nagymennyiségű
folyadék tüdőödemához vezethet. A plazmavolumen
növelésére human albumin infúzió (15-20%-os) javasolt.
Terhességben kontraindikált
antihipertenzív szerek
•
•
•
•
•
diuretikumok, (kivéve a tüdőödémát!)
ACE inhibitorok,
nem cardioselectiv beta-blokkolók,
angiotensin II receptor antagonisták,
egyes vasodilatatorok (Hyperstat, Nipride).
Szülészet-nőgyógyászat
98
A praeeclampsia kezelésének
alapvonalai
• Jelenleg a praeeclampsia oki terápiája még nem ismert.
• Az esetek nagy részében, a szülést követõen a toxaemiás tünetek
fokozatosan megszűnnek és a beteg meggyógyul.
• A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen fontos
szerepe van a praeeclampsia kezelésében.
• A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, az anya és
a magzat monitorozása (mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok)
során kapott leletek alapján történik.
Szülészet-nőgyógyászat
99
Hipertóniás terhesek „nem
gyógyszeres” kezelése
140-159 Hgmm szisztolés és 90-99 Hgmm diasztolés
vérnyomás esetén egyéb kezelés nélkül javasolt:
• stressz-mentes állapot biztosítása
• NaCl-ban szegény, fehérjében, ásványi anyagokban,
vitaminokban gazdag diéta
• folyadékbevitel korlátozása nem indokolt
• súlyosabb esetben ágynyugalom, és gyakori kontrol.
Szülészet-nőgyógyászat
100
HELLP syndroma
emelkedett RR, Máj enzimek, hemolysis,
alacsony thrombocyta
Tünet: gyomorszáji fájdalom, fejfájás, szikralátás
egyszerű kivizsgálás:
jellegzetes panasz, RR, quantitativ vérkép,ált.vizelet
megjelenés: II. triesterben III.trimesterben
fokozatai:I. Thr. 100 - 150 ezer/ mm3
II. Thr. 50 - 100 ezer/ mm3
III. Thr.
- 50 ezer/mm3
ECLAMPSIA
tudatzavar, tonusos clonusos görcsök
emelkedett RR, fehérje a vizeletben
Differencial dg: epilepsiás grand mal, hypo-,hyperglycemiás coma, shock
kezelés: Vitális functiók biztositása, vérnyomás csökkentés, intravasalis tér feltöltése, terhesség befjezése
gyermekágyi eclampsia: intenziv ápolást igényel
Curettage, méheltávolitás
A placenta praevia és a korai
Tünetek
Placenta praevia
Korai lepényleválás
lepényleválás
elkülönítése
Az első tünet
kevés friss vérzés
A vérzés jellemzői
mindig friss, általános
állapot arányos a
vérvesztéssel
tiszta
nincs
normális
normális
nincsenek
nincs
Magzatvíz
Fájdalom
A méh tónusa
Magzati szívműködés
Toxaemiás tünetek
Véralvadási zavar
Szülészet-nőgyógyászat
kevés vérzés+méh
fájdalma+egyéb tünetek
ált. állapot súlyosabb,
mint ami vérható
véres
van
fokozott
bradycardia
többnyire vannak
van
104
Placenta praevia, abruptio
placentae formái
VÉRZÉSEK A TERHESSÉGBEN
•
•
•
•
Placenta preavia
Korai placenta leválás
Fenyegető vetélés, koraszülés
Uterus ruptura, hegszétválás
Uterus ruptura
• Fenyegető uterus ruptura tünetei: mégindult
szülési fájások fokozódnak, szünet nincs köztük
Bandl gyűrű köldök felett, magzati bradycardia
• Ruptuta tünete:méhtevékenység hirtelen leáll a
szülőnő „ megkönnyebbül” hypovolemias
shock, vérzés
Néma hegszétválás
császármetszés után, panaszmentes magzati
bradycardia
Akut, az életet is fenyegető, intézeten
kívül (is) fellépő, anyai és magzati
veszélyállapotok
Anyai
Magzati
Extrauterin graviditás
Ante-intrapartum
vérzések
Vetélések -spontán
-kriminális
Fenyegető eklampsia
HELLP szindróma
Rohamos szülés
 Idő előtti burokrepedés
 Köldökzsinór stranguláció
 Köldökzsinór előesés
 Spontán szülés ?
Szülészet-nőgyógyászat
111