Transcript DHF.ppt - Budapesti Szent Ferenc Kórház

Diastolés szívelégtelenség
diagnosis, kezelés
Somlói Miklós
Budai Irgalmasrendi Kórház
Kardiologia
HFpEF - életkor
Ceia: Eur J Heart Fail:2002;4:531
HFpEF kritériumai
1. Szívelégtelenség tünetei
2. Szívelégtelenség jelei
3. Normális, vagy közel normális EF és nincs bal kamra dilatatio
4. Relevans structuralis szívbetegség (LVH, LA , diast. dysfunctio)
ESC 2012
Diastolsés vs. systoles szívelégtelenség tünetei
n=298
McDermott: Am J Med:1995; 99:629
CHF tünetek gyakorisága – maior kritériumok
Jelek és tünetek (n=124)
Normál
LVEF
Csökkent
LVEF
OR
p
Paroxysmalis nocturnalis
dyspnoe/ orthopnoe
30 %
40 %
0.65
0.3204
Bazalis pangás
23 %
41 %
0.42
0.0654
Galopp ritmus
0%
3%
-
0.5350
Vena jugularis distensio
0%
4%
-
0.5500
Hepatojugular reflux
0%
2%
-
1.0000
Cardiomegalia (Echo)
50 %
94 %
0.07
<0.0001
MRTG-n pulm. oedema
43 %
64 %
0.41
0.0313
Somloi et al: Card Hung 2003
CHF tünetek gyakorisága – minor kritériumok
Normál LVEF
Csökkent
LVEF
OR
p
Terheléses dyspnoe
88 %
90 %
0.80
0.7604
Éjjeli köhögés
3%
8%
0.31
0.4204
Periferiás oedema
45 %
41 %
1.18
0.6982
Pleuralis fluidum
10 %
23 %
0.37
0.1326
Hepatomegalia
3%
17 %
0.13
0.0326
Sinus tachycardia
>120/min
0%
3%
-
0.5480
Jelek és tünetek
Somloi et al: Card Hung 2003
Framingham kriteriumok teljesülése
Systoles vs. diastoles CHF
90
80
p=0.0025
70
60
Fram -
40
Fram +
n
50
92 %
30
20
70 %
10
0
Diast CHF
Syst CHF
Somloi et al: Card Hung 2003
Prognózis
Cardiovasc hospitalisatio+összhalálozás
HF hospitalisatio+ halálozás
HR= 1.16
p= 0.58
HR= 2.27
p= 0.0175
Somloi et al: Card Hung 2003
Diastoles functio vizsgálata
Invazív diagnostica
• A. pulm. balloncatheter (PCW mean > 12 Hgmm)
• Bal kamrai végdiastoles nyomás (>16 Hgmm)
•  Korai relaxatio nyomáscsökkenési üteme (>48 ms)
• Stiffness: késői diastoles nyomásemelkedés meredeksége
• Nyomás-volumen összefüggés
Definitiv diagnosis
Diureticus kezelés elfedheti
Néha csak terhelésre jelentkezik
Folyadékterhelés (10-15 ml/kg gyors infusio), fizikai terhelés
felfedheti
Diastoles telődés - frekvencia
Hay: Am J Physiol Heart Circ Physiol:2005;288:H1203
Echocardiographia
• Systoles functio meghatározása
• Kamrai, pitvari méretek meghatározása
• Bal kamra hypertrophia
• Alternativ structuralis eltérések kimutatása
(valvularis, pericardialis)
• Diastoles functio vizsgálata (Doppler)
Bal pitvari volumen index
HFpEF mellett szólhat
LAVI > 29 ml/m2
L
A
Miralis beáramlás - Dopper
nomal
E
A
Dt
károsodott relax
restrictiv
Diastoles functio mésére HFpRF-ben
63 pt klinikailag egyértelmű szívelégtelenség (Framingham)
 1 diastoles parameter kóros volt minden paciensben
A diastoles parameterek mérése nem szükséges, legfeljebb
megerősítő diastoles szívelégtelenségben
Zile: Circulation:2001; 104:779
Szöveti Doppler
E/A
1,4
0,66
1,7
E/e`
7,7
7,8
18
Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527
Szöveti Doppler
E/E`>10
Specifitas: 91 %
Sensitivitas: 81 %
kóros
bizonytalan normal
Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527
Diastoles functio szokásosan használt echo parameterei
Parameter
Kóros érték
Klinikai inerpretatio
Miralis E/A
> 2 resrtictiv
< 1 lassult relaxatio
1-2 normal
magas LV töltőnyomás, volumen túlterh
csökkent relax, nomral LV tölőnyomás
Inconclusiv, lehet pseudonormal
Mitral
Pseudonormalból
beáramlás
lassult relaxatio
Valsalva manőv
magas LV töltőnyomás
e`
< 8 cm/s septal
< 10 cm/s lateral
< 9 cm/s átlag
Lassult relaxatio
E/e`
>15 magas
< 8 alacsony
8-15 közepes
magas LV töltőnyomás
nomalis LV töltőnyomás
Inconclusiv, további parmeterek kellenek
Magában egyetlen parameter sem elegendően pontos, átfogó
vizsgálatra van szükség
ESC: Eur J Heart Fail:2012; 14:803
Biomarkerek:Natriureticus peptidek
Kitzman: JAMA:2002; 288:20144
Biomarkerek:Natriureticus peptidek
A BNP/NtprBNP pozitiv correlatiot mutat a diastles functio invasiv
és non-invasiv parametereivel tünetes betegekben
Catheter
•  (relaxatio üteme )
• LV stiffness
• LV diastoles nyomás
Echocardiographia
• Mitralis beáramlási minta progressziója
• E/E`
BNP- mitralis beáramlási minta
Lubien: Circulation:2002; 105:595
NT-proBNP- diastoles dysfunctio
Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll
Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277
NT-proBNP- diastoles dysfunctio
Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll
AUC:0,83
Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277
Natriureticus peptidek a HFpEF diagnosisában
Marker
Kizárás
Neg predic
Diagnosis
Pozitiv predict
NT-proBNP
120 pg/ml (125)
93 %
220 pg/ml
80 %
BNP
100 pg/ml (35)
96 %
200 pg/ml
83 %
ESC: Eur Heart J:2007;28:2539
ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:2803
• Predictiv érték a pretest valószínűségtől függ
NT-pro BNP: igazolt HFpEF 58 % vs. control 42 %,
dg: diast dysfunctio
BNP:
acut dyspnoe, diast 10,4 % + syst 18,1 %, dg: orvosi vélemény, (EF)
• Enyhe szívelégelenség (izolált effort dyspnoe) diagnosticus pontosság kisebb
• BNP-t befolyásoló egyéb tényezők figyelembe vétele
• BNP/NTproBNP elsősorban a HFpEF kizárására való
Diagnosis
HF tütenetei-jelei
LVF> 50 % és LVEDVI < 97 ml/m2
Kóros diastoles functio bizonyítéka
Invaziv haemodynamica
PCW>12 Hgmm, vagy
LVEDP> 16 Hgmm, vagy
 > 48 ms, vagy
B>0,27
TD
E/E`>15
15>E/E`>8
Biomarkerek
NT-proBNP>220
BNP>120
Biomarkerek
NT-proBNP>220
BNP>100
Echo-Doppler
TD
E/A<0,5 DT>280 ms
LAVI>40 ml/m2
LVMI>122 g/m2 nő
LVMI>149 g/m2 ffi
Vagy AF
E/E`>8
HFpEF
ESC: Eur Heart J:2007;28:2539
Kizárás
Nehézlégzés congestiv tünetek nélkül
Biomarkerek
Echo
NT-proBNP>120
BNP>100
Billentyűbetegség ?
Pericardium betegség ?
nem
nem
Pulmonalis betegség ?
nem
LVF < 50 %
HFrEF ?
nem
LVEDVI  ?
High output ?
nem
LAVI  AF nélkül?
nem
HFpEF ?
Bal kamra hypertrophia ?
nem
S< 6,5 cm/s, E/E`>8 ?
nem
Nem HFpEF
ISZB, Angina equivalens ?
ESC: Eur Heart J:2007;28:2539
HFpEF diagnózis
Szívelégtelenség klinikai jelei, tünetei
ha bizonytalan
BNP/NT-pro BNP
Mrtg (esetleg terhelés)
LVEF > 50 %, LVDV normal v. alacsony
Alátámasztó bizonyítékok
LVH, LA 
Doppler echo diast dysfunctio
HFSA:2010
Kezelés
Okozó, hajlamosító/precipitáló tényező keresése-kezelése
• Tachyarrhythmia
• Hypertonia
• Ischaemia (acut, chronicus)
• Specificus szívbetegégek (amyloidosis, restrictiv cardiom., constr.pericarditis)
Pivarfibrillatio
kezelése
HFpEF-ben
ESC:Eur J Hear Fail:2012; 14:803
HPT kezelés hatása – LVH meatanalysis
Klingbeil: Am J Med:2003; 115:41
Hypertonia kezelése- szívelégtelenség 80 év felett
Indapamid-perindopril
-64 %
Beckett: NEJM:2008; 385:1887
Diureticumok
Nyilvánvaló congestiv tünetek esetén
HFpEF-ben hypovolaemia rosszul tolerálható (RR, CO)
Angiotensin receptor blockolók
Vizsgálat
n
Kimenenetel
3025
NYHA II-IV,
EF> 40 %,
megelőző
cardialis hosp.
CV mort/HF hosp 22 % vs. 24 % p=0,118
CV. mort.
11,2 % vs. 11,3% p=0,918
HF hosp
15,9 % vs. 18,3% p=0,047
4128
NYHA II-IV,
EF 45 %
Mort./CV hosp.
Mort.
CV hosp.
CHARM
candesartan
I-PRESERVE
ibesartan
Beválasztás
36 % vs. 37 % p=0,35
52,6 % vs. 52,3 % p=0,98
70,6 % vs. 74,3 % p=0,44
Yusuf: Lancet:2003; 362:777
Massie: N Engl J Med:2008; 359:2456
ACE gátlók
HPT   LVH
CHD prevention
Myocardialis fibrosis gátlása
Vizsgálat
n
850
PEP-CHF
perindopril
Beválasztás
Kimenenetel
Kor  70 év
EF > 40 %
 3 klinikai +
 2 echo jel
Megelőző
cardiovasc hosp
mort/HF hosp 21,5 % vs. 23,6 % p=0,545
HF hosp
15,9 % vs. 17,1 % p=0,375
HF hosp 1-2 év 8,0 % vs. 12,4 % p=0033
Mortalitas
6 min séta
13,2 % vs. 12,4 %
309 m vs. 328 m
p=0,665
p=0,011
Clealand: Eur Heart J:2006; 27:2338
Aldosteron antagonisták
Myocardialis fibrosis gátlása
Vizsgálat
TOPCAT
spironolacton
n
Beválasztás
3445 Kor  50 év
EF > 45 %
 1 klinikiai jel
RR > 140
2464 Megelőző HF hosp
vagy
981 NT-proBNP  360
BNP  100
Kimenenetel
1. CV mort
+HF hosp
+ abortált SD 18,6 % vs. 20,4 % p=0,14
2. CV mort
9,3 % vs. 10,2 % p=0,35
3. HF hosp
12,0 % vs. 14,2 % p=0,04
BNP alcs
1.
2.
3.
15,9 % vs. 23,6 % p=0,003
8,2 % vs. 12,0 % p=0,069
11,2 % vs. 16,8 % p=0,011
Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383
Beta-blockolók
HPT   LVH
HR  ischaemia elleni védelem, telődési idő 
Cathecloman toxicitas 
Vizsgálat
SENIORS
nebivolol
n
Beválasztás
Kimenenetel
2111 Kor  70 év
Mort + CV hosp 29,0 % vs. 33,6 %
megelőző HF hosp Mort
13,7 %/ vs. 14.8
vagy EF < 35 %
752
p=0,104
ns
EF > 35 %
(12 hónap után !)
OPTIMIZE-HF 4153 Register elemzés
-blockolók
HF hosp
EF  40 %
Mort
Rehosp
Mort + rehosp
HR=0,87 ns
HR=0,98 ns
HR=0,95
Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383
Hernandez: J Am Coll Cardiol:2009; 53:184
Bradycardisalo Ca-antagonosták - HFpEF
HPT   LVH
HR  ischaemia elleni védelem, telődési idő 
Lusitrop hatás
N=20, HF > 3 hó, EF > 45 %, kóros végdiast. telődési sebesség (izotop)
Crossover
Parameter
Alap
Verapamil
HF score
6,7
3,8
P<0,01
Terhelési idő
10,7 min
13,9 min
P<0,05
Csúcs telődési seb
1,85 edv/s
2,29 edv/s
P<0,05
Setaro: Am J Cardiol:1990; 66:981
HFpEF kezelés
Kezelés
Indicatio
AHA
Hypertonia kezelése actualis
irányelvek szerint
I
Hypertonia kezelése -b, ACEi, ARB
IIa C
Frekvencia controllja
I
Sinus helyreállítása
IIa C
Revascularisatio
CHD kimutatható ischaemiával, ha az
ischaemia vsz. érinti a LV functiot
IIa C
Diureticumok
Pulmonalis pangás, periferiás oedema
I
ARB
Hospitalisatio csökkentése
IIb B
Spironolacton
Hospitalisatio csökkentése
?
Antihypertensiv
kezelés
ESC
B
C
AF
C
ESC 2012,AHA 2013