Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri Sándor SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged Igazgató: Prof.
Download ReportTranscript Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri Sándor SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged Igazgató: Prof.
Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri Sándor SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged Igazgató: Prof. Dr. Túri Sándor A CARDIALIS DECOMPENSATIO ETIOLÓGIÁJA CV bal-jobb shunttel VSD, CAVC, PDA CV balszívfél obstrukcióval HBS, preductalis CoAo, kritikus AS, AoI Congestiv CMP Tachy-arrhythmia sinus tachycardia, SVT, VT Súlyos léguti betegség pneumonia, brochiolitis, CF, pulmonalis hypertensio Gyógyszerek Hypoxia Postoperativ állapot A SZÍVMŰKÖDÉS ÉLETTANA PRELOAD ventricularis töltő nyomás (végdiastoles nyomás) CVP Frank-Starling törvény Diastoles volumen szabja meg a verőtérfogat nagyságát. AFTERLOAD perifériás rezisztencia (RR, obstrukció) KONTRAKTILITÁS (inotropia) intrinsic kontraktilitás (Ca2+, ATP) extrinsic kontraktilitás (Frank-Starling törvény) SZÍVFREKVENCIA Parasympathicus innerváció (vagus hatás) Sympathicus innerváció A SZÍVMŰKÖDÉS ÉLETTANA Kamrai telítő nyomás= végdiastolés volumen Th: folyadék pótlás diureticum Perifériás vascularis rezisztencia= végsystolés falfeszülés/rezisztencia Th: vasodilatátor alfablokkoló, ACE gátló catecholamin A CARDIALIS DECOMPENSATIO PATHOMECHANIZMUSA Fokozott preload és/vagy fokozott afterload MORFOLÓGIAI ELVÁLTOZÁSOK CARDIALIS DECOMPENSATIOBAN Ép Systolés stress Kóros systolés diastolés Systolés/diastolés stress Koncentrikus balkamra hypertrophia Dilatált balkamra A CARDIALIS DECOMPENSATIO PATHOMECHANIZMUSA Myocardialis ischaemia Szívizomkárosodás Vasoconstrictio Csökkent kontraktilitás Ventricularis remodelling Myocardialis fibrosis, necrosis Cardialis decompensatio Neurohormonalis aktiváció Sympathicus rendszer RAAS, ADH Natriureticus peptidek (ANP, BNP) Endothelin Inflammatios cytokinek Nitrogén monoxid ↓ Szabad oxigéngyökök A CARDIALIS DECOMPENSATIO MANIFESZTÁCIÓJA Balszívfél elégtelenség: Aorta, mitralis betegség Tüdő oedema Jobbszívfél elégtelenség Pulmonalis, tricuspidalis betegség Generalizált pangás A CARDIALIS DECOMPENSATIO TÜNETEI I. Sápadt bőrszín Dyspnoe, tachypnoe, zihálás, köhögés Szörtyzörej Légszomj Nyugtalanság, fáradékonyság Izzadás Erőtlen sírási hang Tachycardia, galopp ritmus Holosystolés zörej (TI és/vagy MI) A CARDIALIS DECOMPENSATIO TÜNETEI II. Hepato-splenomegalia Oedema, lábduzzanat Súlygyarapodás Táplálási nehezítettség Acrocyanosis, perioralis cyanosis Hűvös tapintatú végtagok Elhúzódó capillaris telődés (> 2”) Csökkent vizelet kiválasztás CARDIALIS DECOMPENSATIO Doppler-echocardiographia Ventricularis septum defectus 2 hónapos csecsemő Canalis atrio-ventricularis communis 1 hónapos Down kóros újszülött RDS javulása során a jobb-bal shunt bal-jobb shuntté alakul, a „silent” PDA symptomássá válik, cardialis decompensatio koraszülöttben Surfactant RDS IV. RDS II. Symptomás PDA respirator-dependencia CARDIALIS DECOMPENSATIO Hypoplasiás balszívfél syndroma: cardiogén sokk Pangásos szívelégtelenség 3 napos újszülöttben A CARDIALIS DECOMPENSATIO DIAGNÓZISA Fizikális vizsgálat Mellkasröntgen Cardiomegalia, vénás vagy arteriás vérbőség EKG Tachycardia, repolarisatios zavar, ST depresszió, pitvari terhelés, ventricularis hypertrophia Doppler-echocardiographia Megnagyobbodott szívüregek (BP, JP, BK, JK) Csökkent kontraktilitás (LEF, EF ↓) Secunder MI és/vagy TI, pericardialis folyadék Laboratóriumi vizsgálatok We, Vérkép, CRP, PCT, tenyésztés, biokémiai markerek CARDIALIS DECOMPENSATIO Radiológiai jellemzők Cardiomegalia Cardio-thoracicus index > 1:2 Kisvérköri pangás Balkamra hypertrophia Hepatomegalia CS.Á. újszülött, endocardialis fibroelastosis ENDOCARDIALIS FIBROELASTOSIS ( 3,5 hónapos csecsemő) Pulmonalis hypertensio Négyüregi kép, echodens balkamra NYHA IV A balkamra fala vastag, echodens Mitralis és tricuspidalis insufficiencia CARDIALIS DECOMPENSATIO Sinus tachycardia Repolarisatios zavar SI, SII Balpitvari terhelés (V1, V2 negativ P) ST elevatio (V5, V6) INTRAUTERIN CARDIALIS DECOMPENSATIO Dr. Kaiser László engedélyével BK BK Endocardialis fibroelastosis (echodensitás) egy 21. hetes magzatban Embryopathologiai vizsgálat igazolta a diagnózist. BIOMARKEREK CARDIALIS DECOMPENSATIOBAN BNP, ANP Ghrelin TNF-alfa IL-6 CRP Troponin-T decompensatio malnutritio decompensatio gyulladás gyulladás hypoxia Biomarkers in heart failure management Isaac, D.: Current Opinion in Cardiology, 2008, 23: 127 AFTERLOAD CSÖKKENTÉS ACE gátló, ARB gátlók Kalcium-antagonista Vazodilatátor, nitrát, ópiát Sildenafil, Bosentan NÖVELÉS Alfa-adrenerg szerek PRELOAD CSÖKKENTÉS Diureticum, nitrátok Folyadék megszorítás NÖVELÉS: Folyadék SZÍVFREKVENCIA KONTRAKTILITÁS NÖVELÉS: Catecholamin NÖVELÉS: Digoxin Catecholamin, kalcium Levosimendan CSÖKKENTÉS: Bétablokkoló CSÖKKENTÉS: Digoxin Kalcium-antagonis A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE I. Pharmacologiai terápia anticongestiv kezelés anti-arrhythmiás kezelés Prostaglandin ductus-dependens CV-ban Interventiós kardiológia valvuloplastica, angioplastica, stent ASD zárás, Rashkind atrio-septostomia A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE II. Vagus Frekvencia csökkentése Sympathicus Frekvencia emelése A szív beidegzésének gátlása/stimulálása A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE III. Szívsebészeti beavatkozás palliativ teljes korrekció Megfelelő kalorizálás Endocarditis prophylaxis Anticoagulans kezelés (Syncumar, Aspirin protect) Fogászati kezelés Terhelés korlátozása GYÓGYSZERES KEZELÉS SZÍVELÉGTELENSÉGBEN Pozitív inotrop szerek Digitalis Catecholaminok Phosphodiesterase gátlók Kalcium Kalcium érzékenyítő szer Diureticum Elektrolit pótlás Digoxin Dopamin, Dobutrex Isopreanalin Noradrenalin, Adrenalin Amrinon, Milrinon Enoximon, Sildenafil Calcium gluconate, -chlorid Levosimendan Furosemid Spironolacton Hydrochlorothiazid KCl, Mg, NaCl, Ca Digitalis purpurea William Withering, 1785 Hatás: pozitiv inotrop hatás verőtérfogat nő perctérfogat nő negativ chronotrop hatás frekvencia ↓(vagus hatás) Mellékhatások Kálium és digoxin szint mérés! hányás, vizuális problémák PQ nő, ST depresszió, arrhythmia (VES, VT) toxicitás Th: Digibind (FAB), DC cardioversio Kontraindikáció HCMP, AS, PS CATECHOLAMIN TERÁPIA Dopamin D: 1-5 g/kg/min (dopaminerg) I.V. infúzió D: 5-10 g/kg/min (béta adrenerg) I.V. infúzió D: 10-15 g/kg/min (alfa adrenerg) I.V. infúzió Dobutamin D: 5-10 g/kg/min (béta adrenerg) I.V. infúzió D: 10-15 g/kg/min (alfa adrenerg) I.V. infúzió Norepinephrin (1:10000) D: 0,1 ml/kg I.V., I.M., E.T., S.C. Isoprenalin D: 0,05-0,1 g/kg/min I.V. infúzió DECOMPENSATIÓVAL JÁRÓ ARRHYTHMIÁK TERÁPIÁJA SVT: W-P-W syndroma Supraventricularis tachycardia: Adenosin Propafenon Digoxin Propranolol Verpamil D.C. cardioversio Ventricularis tachycardia: Amiodaron, Sotalol Lidocain MgSO4 D.C. cardioversio Teljes A-V blokk: Dobutrex, pacemaker HOSSZÚ QT SYNDROMA Ion csatorna betegség Kamrai tachycardia Hirtelen halál Prevenció: bétablokkoló: Propranolol kálium supplementatio Életmód: sport kontraindikált stressz csökkentése catecholamin elkerülése Torsades de pointes: Magnézium infúzió Lidocain pacemaker implantabilis cardioverter defibrillátor Cardialis decompensatio kezelése a közeljövőben A neurohormonalis rendszer manipulációja Angiotenzin receptor blokkoló Aldosteron antagonista Bétablokkoló Nátriureticus peptid Future pharmacologic agents for treatment of heart failure in children Moffett, B. and Chang, A.C., Pediatr Cardiol 2006, 27:533. Egyéb terápiás lehetőségek Bétablokkolók (kis dózisban) Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol Hatás: Sympathicotóniát ellensúlyozzák Progressziót késleltetik Anthracyclin CMP-ben előnyös Paediatric heart failure therapy with beta-adrenoceptor antagonist Foerster SR, Canter CE., Paediatr Drugs, 2008, 10:125. Carvedilol for children and adolescents with heart failure: a randomized controlled trial. Shaddy,RE. Et al., JAMA 2007, 298:1171. Egyéb terápiás lehetőségek Levosimendan Hatás: kalcium érzékenyítő pozitiv inotrop szer catecholamin szükségletet csökkenti Early experience with Levosimendan in children with ventricular dysfunction Namachivayam, P. et al., Pediatr Crit Care Med 2006, 7:445. Egyéb terápiás lehetőségek Cardialis resynchronisatiós terápia Biventricularis pacemaker Intra-aorticus ballonpumpa ECMO Műszív Szívtranszplantáció EF < 35 % NYHA III-IV. std. New devices for pediatric mechanical circulatory support Paulika LB, Undar.A., Curr Opin Cardiol, 2008, 23:91. Egyéb terápiás lehetőségek Neurohormonalis ágensek – Antagonizálják a neurohormonalis reflexeket – Javul a szöveti perfúzió Nesiritide (rekombinans BNP) Dobutrex Milrinone wedge nyomás csökken SVR nő JP nyomás csökken Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart failure Perctérfogat nő Jefferies, J.L. et al., J. Card Fail, 2007, 13:541. A.K.. Gehi, S.P.Pinney, and A. Gass The Mount Sinai Journal of Medicine, Vol.72, No.:3, 2005 Egyéb terápiás lehetőségek (NEP) INHIBITOR Omapatrilat=neutral endopeptidase ANP, BNP, adrenomedullin, bradykinin metabolizálása (NEP) Hatás:RR csökken, SVR csökken Pulmonalis wedge nyomás csökken Egyéb terápiás lehetőségek Vasopressin (ADH) receptor antagonista: Arginin-vasopressin – Vasoconstrictor – Antidiureticus hatás – Structuralis myocardium változások Tolvaptam, Conivaptam Csökken az oedema Csökken a serum nátrium Egyéb terápiás lehetőségek Endothelin antagonista Bosentan, Darusentan, Tezosentan Phosphodiesterase gátló Sildenafil, Viagra, Revatio Hatás: csökkenti a PVR-t és a PH-t IPAH, Eisenmenger sy, CF, BPD mPAP ≥ 25 Hgmm (resting) Egyéb terápiás lehetőségek Statinok Hatás: szívizom hypertrophiát csökkenti a nem hypercholesterinaemiás esetekben is Anti-inflammatoricus hatás Vascularis protectiv hatás Angiogenesis javítása Statins and the myocardium Mital S. and Liao, J.K. Semin Vasc Med, 2004, 4: 377. Egyéb terápiás lehetőségek Őssejt beültetés Hatás: az elpusztult szívizomsejtek helyett új sejtek képződése ÖSSZEFOGLALÁS A cardialis decompensatio kezelésének megválasztásánál a fennálló hemodinamikai zavar korrekciója a cél. A Doppler-echocardiographia alkalmas módszer a cardialis decompensatio patomechanizmusának tisztázására. A neuroendocrin és a gyulladásos folyamatok jelentős szerepet játszanak a csecsemő-és gyermekkori szívelégtelenségben. A biomarkerek vizsgálata megbízhatóan jelzi a szívelégtelenség súlyosságát, prognózisát, ill. a terápiára való reagálást. Újabb terápiás lehetőségek igéretesnek tűnnek a refrakter szívelégtelenség terápiájában. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET A. Dürer CARDIOMYOPATHIÁK Congestiv CMP Endocardialis fibroelastosis (< 1 év) Diff. Dg: B-W-G syndroma Cytostaticum cardiotoxicus hatása SZÍVELÉGTELENSÉG Th: Digoxin, diureticum, ACE gátló, -blokkoló, szívtranszplantáció Hypertrophiás CMP Hypertrophiás obstructiv CMP ARRHYTHMIA HIRTELEN HALÁL Th: bétablokkoló, kalcium-antagonista KONTRAINDIKÁLT: sportolás, pozitív inotrop szerek Egyéb terápiás lehetőségek Nesiritide (rekombináns BNP) Hatás: javítja a vesefunkciót növeli a vizelet kiválasztást A review of the natriuretic hormone system’s diagnostic and therapeutic potential in critically ill children. Costello, JM. Et al., Paediatr Crit Care Med, 2006, 7:308. Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart failure Jefferies, J.L. et al., J. Card Fail, 2007, 13:541. Egyéb terápiás lehetőségek Neurohormonalis ágensek Moxonidine Hatás: sympathicus tónus csökken dopaminerg hatás gátlás adrenerg hatás gátlása