Transcript levosimendan kezeléssel szerzett tapasztalataink előrehaladott

Súlyos szívelégtelenség
levosimendán kezelésével
szerzett tapasztalataink
Dr Káposztás Mária dr Valcó József dr
Bujdosó Ágnes dr Hajkó Erik
Toldy Ferenc Kórház Cegléd
Kardiológiai Osztály
A szívelégtelenség
meghatározása és típusai
• A SZE komplex klinikai
szindróma melyet bármely
strukturális vagy funkcionális
kardiális rendellenesség
okozhat amely csökkenti a
kamra pumpa funkcióját
SYSTOLES SZE és vagy
telődési képességét
DIASTOLES SZE és ezek
együttes fennállása mellett
KEVERT SZE
• Balszívfél elégtelenség :
Backward és Forward tipus
• Jobb szívfél elégtelenség
• Magas perctérfogattal járó SZE
Súlyos egészségügyi probléma
• A felnőtt lakosság 0,5-2% szenved SZE-ben
• 65 év felett 6-10% a prevalencia
• A 65 év feletti betegek kórházi felvételének
leggyakoribb oka
• 5 éven belül a betegek felénél több meghal.
• A SZE morbiditása és mortalitása folyamatosan
nő
• Az egészségügyi költségvetés 5,4 %-át az USAban a SZE gyógyítására költik
A klinikai döntést meghatározó
tényezők
• Van e szívelégtelensége ?
• Milyen cardiális diszfunkció okozza?
• Mi az alapbetegség?, mennyire
előrehaladott, van e társbetegsége?
• Klinikai stádium beosztás (jól használható
együtt a NYHA és ACC/AHA felosztás)
• Milyen a várható prognózis ?
• Milyen terápia lenne a legcélszerűbb?
A szívizomsejtek működészavarának összetevői
Mikor indikált az intravénás pozitív
inotróp gyógyszeres kezelés ?
Alacsony perctérfogat melynek oka a
miokardium akut vagy progrediáló kontraktilitás
zavara.
Az állapotot jellemzik: súlyos nyugalmi
panaszok, hemodinamikai instabilitás jellemző
klinikai tünetei, szervi perfúzió zavart jelző labor
és vérgáz eltérések, gyakori ritmuszavarok,
kardiológiai UH során igazolható alacsony EF,
és CO következményes perctérfogat, emelkedett
végdiasztoles és pulmonális nyomások
Milyen pozitív inotróp terápiás
lehetőségek vannak?
• Digitálisz
• Béta receptor
agonisták
• Foszfodieszteráz
gátlók
• Kalcium szenzitizáló
szerek
• Az ideális pozitív
inotróp gyógyszer
még nem született
meg !
A levosimendanról…
• Pozitív inotrop hatás:
– kalciumérzékenyítő hatás a szívizom kontraktilis fehérjéin
– kalciumfüggő kötődés a troponin C-hez
– protein-filamentumok gyorsabb, szinkronizáltabb mozgása
• Vasodilatator hatás:
– KATP-csatornák nyitása az ér simaizmaiban
• Hatás  ér simaizomzatban intracellularis cAMP emelkedés
nélkül, a klasszikus pozitív inotróp szerektől eltérően
nem növeli az intracelluláris Ca2+ koncentrációt
új therápiás lehetőség acut és chronicus
szívelégtelenség kezelésére
kék: levosimendan,
piros: troponin C,
zöld: kalcium
?
?
?
?
? proarrhythmia
?
?
?
?
?
Szívelégtelenséggel kezelt
betegeink
Beteg
Kor
Nem
2005
2.félév
2006
2007
2008
2009
1.félév
165
356
370
373
185
74 év 75,3év 74,8év 76,2év 76,7év
72%nő 69%nő 67%nő 63%nő 64%nő
Halálozás
12 %
14%
13%
14%
12%
Iv inothrop
th.
35
76
85
79
46
Ők kaptak SIMDAX kezelést
4 év alatt
• NYHA IV stádiumú IKR-ben kezelt iv
haemodinamikai és/vagy iv catecolamin
therápián lévő 23 betegünk
• Átlag életkor: 54 év 16 férfi és 7 nő
• Alapbetegség: DCM:15 Ischamias CMP:6
postrevascularizatiós stunning 1 valvuláris
balkamra dysfunctió 1.Átlagos EF:28%
• A kezelés invazív haemodinamikai
monitorozás nélkül történt.
Rossz balkamrai funkció
Magas végdiastolés nyomás
Tricuspidalis regurgitatio
Mitralis regurgitatio
A coronária őrzőben kezelt betegek között
egyre több a hemodinamikai instabilitást
mutató szívelégtelen beteg Cegléden is.
Eredményeink és kudarcaink
• A kezelést 24 óra alatt telítő dózis nélkül
alkalmaztuk
• A megkezdett kezelés alatt meghalt 3
beteg kórházi szakban további 2 beteg.
• A kezelés után PCI vagy ACBG: 5 beteg
7 beteg biventricularis PM kezelést kap 6
beteg rehabilitációs osztályra került, majd
otthonába távozott.
Mit tapasztaltunk a Simdax infúzió
alatt illetve 48 órán belül ?
• Kritikusan rossz állapotú hypotóniás,oliguriás
többszervi elégtelenség kezdődő tüneteit mutató
betegeknél nem volt drámai akut eredmény itt
észleltünk halálozást. Talán későn adtuk?
• A tünetek javulása a kezelést követő 2. naptól
volt kifejezett.
• A diurézis extrém fokú megemelkedését is
észleltük a kezelést követő napokban ezért az
ion statust és volumen statust nagyon figyeltük
• Nem tapasztaltunk jelentős hypotóniát illetve
malignus kamrai ritmuszavart.
Következtetéseink
• A levosimendán kezelés haemodinamikai
monitorozás nélkül is hatékony és biztonságos
az egyéb parenterális kezelésre rosszul reagáló
chr szívelégtelen betegeknél.
• Sok esetben hidat képezhet a hosszú távú
túlélést célzó eljárások alkalmazásáig.
• Reversibilis állapotban kell beadni.
• Költséghatékonysága csak a jelen finanszírozási
helyzetben nem egyértelmű de a beteg számára
ÉLETMENTŐ GYÓGYSZER lehet.
Köszönetnyilvánítás
• Dr Őze Béla
osztályvezető főorvos
osztályunk alapítója
• SOTE Kardiológiai
Központ munkatársai
• Betegágy mellett
dolgozó ápolónőink
• A hallgatóság
megtisztelő figyelmét