Transcript Neoadjuváns kezelés Emlőrák esetén a sebész szempontjai

Neoadjuváns kezelés emlőrák esetén
„a sebész szempontjai”
Lázár György
SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged
Daganat sebészet
„quod medicamentum non sanat: ferrum sanat,
quod ferrum non sanat: ignis sanat, quod ignis
non sanat: nihil sanat”
Hippocrates
Neoadjuváns kezelés az
emlődaganatok sebészetében „pro”
•
•
•
•
a daganat loko-regionális kiterjedésének
csökkentése (”down-staging”)
növeli a daganat resecabilitását, emlőmegtaró
műtétek aránya növelhető
előrehaladott (kötött) axilláris metasztázisok
könnyebb eltávolíthatósága
mikrometasztázisok eliminációja
kemoterápia hatékonyságának objektivizálása
Neoadjuváns kezelés az emlő
daganatok sebészetében „contra”
• Pontos patológiai stádium meghatározás nem
mindig lehetséges (axilláris nyirokcsomó
status megváltozik)
• Késik a sebészi kezelés
• A neoadjuvans kezelés növeli-e a tünetmentes
és a teljes túlélést?
• Hogyan befolyásolja az életminőséget?
• Milyen a kezelés morbiditása?
• Költségek?
Lokálisan előrehaladott emlőrák
 T2 (50 mm), mastitis carcinomatosa
Elsődleges cél: javítsuk a sebészi kezelési
lehetőségeket
(Emlőmegtartás)
Másodlagos:
(1) tumormentes/abszolút túlélést javítsuk
(2) kezelés hatásosságának felmérése
(response)
Operábilis emlőrák
Elsődleges:
tumormentes/abszolút túlélés javítása
Másodlagos:
(1) a sebészi kezelés lehetőségének
javítása (emlőmegtartás)
(2) kezelés hatásosságának felmérése
(response)
Sebészi dilemmák
Operáljunk?
cCr = pCR ?
B-18 NSABP : cCr 36%; pCr 13
Milyen műtétet válasszunk?
mastectomia vs emlő megtartás
Axilláris satus meghatározása
Pontos pathológiai stadium meghatározás
Emlőmegtartás vs. mastectomia
23-32 % válik alkalmassá emlőmegtartó műtétre
lokális recidíva arány nő
(16 % ; NSABP-B-18)
A lokális recidíva az utánkövetés időtartamával
arányosan emelkedik
36 hónap: < 5 %
52 hónap: 14 %
85 hónap: 19 %
124 hónap: 23 %
A lokális recidíva csökkentése
A lokális kiújulás veszélye nő:
N2-N3
residualis tumor  2 cm
lymphovascularis invázió kimutatható
multifocalis
(Chen et al. 2005)
Axilláris staging
Mikor? (NCT előtt vs után)
NCT előtt pontosabb!
Nem változtatja meg a kezelést
SNB vs ALND
SLNB NCT után
I. Klinikai észleléskor N negatív
(UH, cytológia)
SLNB: azonosítás 84-94 %
FNRs
0-33 %
(Breslin et al. 2000, Nason et al. 2000, Julian et al. 2001,
Fernandez et al. 2001, Stearns et al. 2002, Haid et al. 2001,
Miller et al. 2002)
NSABP-27 (Mamounas et al. 2005)
Azonosítás: 85 %
FNR
11 %
(pontosság 56 %)
negatív predictios érték 93 %)
SLNB NCT után
II. Klinikailag/cytologiailag N pozitív
25 %-ban a nyirokcsomó metasztázis
eltűnik
Azonosítás (91-93 %)
FNR (9-26 %)
(Lang et al. 2004, Shen et al. 2004)
ALND
Lokális tumor clearance
Javítja a túlélést?
(NSABP B-92, ACOSO6 2-11)
Tapasztalataink „TEX” PST-vel
Műtét:
Mastectomia+ABD: N=4
Excízió+ABD: N=4
Patológiai terápiás válasz:
pCR=2 (ypT0 és ypN0)
pPR=6 (ypT1 n=5, ypN0 n=4)
R1: n=1 (LCIS)
Kiegészítő műtét:
Emlőrekonstrukció n=3
Komplettizáló
mastectomia n=1
(local recidíva miatt)
Posztoperatív
sugárterápia:
Emlő/mellkasfal: 3
Emlő/mellkasfal +
nyirokrégiók: 3
Összefoglalás
NCT nem javítja a túlélést
pCR fontos indicatora a túlélésnek
NCT növeli az emlőmegtartó műtétek
arányát
párhuzamosan nő a lokális recidívák aránya
SLN? Csak klinikailag/cytologiailag negatív
esetekben
ALND  túlélés? Prognosztikai faktor
Konklúzió
„A viták nem tartanának olyan sokáig, ha csak
az egyik oldal tévedne.”
F. La Rochefoucauld