Az emlőrák kezelése

Dr. Bánhidy Ferenc

Szövettani típusok

• • • • • • •

Invazív ductalis (70-75 %) Invazív lobularis (8-10 %) Medullaris Mucinosus Papillaris, adenoid cysticus, cribriform Nem invazív tumorok (DISC, LISC) Kötőszöveti daganatok

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Történeti áttekintés

• Széles excízió - A. Paré (1500-as évek) • Excízió + axill. disszekció (1600-as évek) • Radikális mastectomia – Halsted (1915) • Az irradiáció, valamint az adjuváns kemo-, és hormonterápia fejlődése lehetővé tette az emlőkonzerváló műtétek bevezetését (Veronesi, Fisher - 2002) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Emlőkonzerváló műtétek

• Napjainkban az I. és II. stádiumú betegek 75%-ánál végeznek emlőkonzerváló operációt • Műtéttípusok: - lumpectomia - kvadrantectomia - parciális mastectomia MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Az indikációban szerepet játszó rizikófaktorok

• • • • • • • •

Életkor Tumorméret Nyirokcsomó-érintettség Szövettani típus Differenciáltság (grading) Ér-, és nyirokút invázió Mitózis index Hormonreceptor – státusz (ER, PgR)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Emlőmegtartásos műtét feltételei

• • • • • • •

A tumor nem nagyobb 30 (40) mm-nél A tumor nagyobb, de neoadjuváns kezelésre megkisebbedik Kellő biztonsági zónával lehet eltávolítani Esztétikai értékű emlőszövet marad vissza Nem centrális Multicentrikus, de csak egy szektort érint Posztop. irradiáció feltételei adottak

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

• • • • • •

Abláció + axillaris blokkdisszekció

Az emlőmegtartásnak nincsenek meg a feltételei A tumor többgócú, több szektort érint Centralis retromamillaris elhelyezkedésű III/B T3 esetén, kemo-radio-hormonterápia után, megfelelő regresszió esetén Életminőség javításának célzatával, előrehaldott esetekben, de ilyenkor is lényeges az adjuváns kezelés

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Axillaris blokkdissectio

Invazív rák miatt végzett műtéteknél minden esetben elvégezzük az axillaris nyirokcsomó staging-et (sentinel biopszia vagy blokk disszekció)

Miért szükséges az axillaris blokkdisszekció?

• • • •

Információt ad a nyirokcsomókról Lehetővé teszi a pTNM besorolást Segíti az adjuváns kezelés meghatározását Informál a várható prognózisról

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A blokkdisszekció hátrányai

• • • • •

60-65%-ban felesleges (nincs metasztázis) Paresztézia, fájdalom Savóképződés Posztoperatív lymphoedema Hosszabb felépülés

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

M ikor hagyható el az axillaris blokkdisszekció?

• •

In situ emlőrák Tumornegatív őrszem-nyirokcsomó

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Sugárkezelés

A besugárzás célja a daganat kiújulásának megelőzése a céltérfogatokban (loko regionális kontroll), amellyel a túlélés szignifikáns növelése érhető el.

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A sugárterápia alapelvei

• • •

Az emlőmegtartó műtét csak a besugárzással együtt helyettesítheti a mastectomiát Négy, vagy több pozitív axilláris nyirokcsomó esetén a legtöbb centrumban mastectomia után is végeznek sugárkezelést Medialis és centrális tumorok esetében az axilláris nyirokcsomók kiterjedt érintettségénél indokolt az a. mammaria interna menti nyirokcsomólánc besugárzása is

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Technikák

• Teleterápia emlőmegtartó op. után • A tumorágy kiegészítő (boost, megemelt dózisú) kezelése percutan vagy szövetközti brachyterápiával • A „maradék” emlő kezelése kizárólag brachyterápiával • Parasternalis, axillaris, supraclavicularis régió kezelése MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Vitás kérdések

• • • • •

Mikor hagyható el a besugárzás emlőmegtartó op. után? (idős kor? ritka szövettani típus?) Boost besugárzás vs. Reexcízió ? (makroszkóposan is érintett sebészi szél + EIDC?) Kizárólagos tumorágybesugárzás? (tu<20mm? Mikroszkóposan is ép sebészi szél?) Axilláris régió besugárzása? (elégtelen lymphadenectomia?) Supraclaviculáris régió sugárkezelése?

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Hormonkezelés

• 1920-as években röntgensugaras kasztráció • 40-es évektől sebészi ablatív módszerek (oophorectomia, adrenalectomia) • 70-es években felfedezik a tamoxifent MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

•

Az endokrin kezelés célja a hormonfüggő emlőráksejtek proliferációjához szükséges ösztrogénszint csökkentése

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Tamoxifen (Zitazonium)

• • • • • •

Ösztrogénreceptorokon kifejtett kompetitív gátlás Direkt citotoxikus hatás NK-sejtek aktivitásának fokozása Csökkentio a daganatnövekedést serkentő autokrin növekedési faktorokat (TGF-alfa, IGF-1) Részleges agonista hatás (endometrium!) Tamoxifenrezisztencia esetén droloxifen, toremifen (klinikai vizsgálatok)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

GnRH-analógok

• • • • •

Intranasalis spray vagy subcutan injekció Mo.-on goserelin (Zoladex) „Slow release depot” – havi egyszeri kezelés Hormonreceptor pozitív tumorokban a legeredményesebb Korai emlőrákban is alkalmazzák, praemenopausalis korú betegeknél, tamoxifennel együtt

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Aromatázgátlók

• Szteroid típusú (irreverzíbilis gátlás) formestane, exemestane • Nem-szteroid típusú (reverzíbilis gátlás) – aminogluthetimid, fadrozol • A legújabb szerek (anastrozol, letrozol) jelentős szelektivitással rendelkeznek (idegrendszerei mellékhatások elkerülése) MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Kemoterápia

A korai emlőrák kemoterápiája • A betegek jelentős részében mikrometasztázisok már a dg. felállításakor is megtalálhatók • A szubklinikus mikrometasztázisok később távoli áttéteket, majd halált okoznak • Az adjuváns sziszt. th. célja a feltételezett, rejtett mikrometasztázisok felszámolása MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Posztop. szisztémás kezelést nem igényel • Noninvazív rák • Invazív rák, azonos oldali nyirokcsomó áttét nélkül, ha –

Mikroinvazív (<1mm)

–

1cm-nél kisebb (ductalis vagy lobularis)

–

3cm-nél kisebb (tubularis, mucinosus, papillaris)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Posztop. szisztémás terápiát igényel Invazív, de azonos oldali nyirokcsomó áttétet nem adó rák, ha –

>1cm (ductalis vagy lobularis)

–

>3cm (tubularis, mucinosus, papillaris)

Invazív, azonos oldali nyirokcsomó-áttétet is adó rák, tekintet nélkül a nagyságára és szövettani típusára MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Nyirokcsomóáttét-mentes betegek kockázati besorolásában szerepet játszó tényezők • Daganatméret • Hormonreceptor-státusz • Grade • Életkor MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A kezelés alapelvei

• Premenop., receptor poz.: KEM+TAM, GnRH-analóg • Premenop., receptor neg.: KEM • Posztmenop., receptor poz.: TAM+KEM • Posztmenop., receptor neg.: KEM • Idősek (>70év): TAM, receptor neg. esetekben szóba jön KEM MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Neoadjuváns kemoth.

• Egyre inkább teret nyer nagykockázatú, korai rákok kezelésében is • Csökkenti a primer daganat méretét műtét előtt, és redukálhatja az áttétes nyirokcsomók számát is • In vivo kemoszenzitivitási próbaként tekinthető • Csökkenti a rezisztencia esélyét MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Helyileg előrehaladott emlőrák kemoterápiája •

Mivel csaknem biztosra vehető, hogy távoli áttétek alakultak ki, neoadj. th. indokolt

• •

Antraciklin (5-FU) tartalmú kombinációk Komb. multimodális kezeléssel (neoadj. kemoth.- műtét- irrad.- adjuváns kemoth., receptor pozitivitás esetén hormonkezeléssel) az 5 éves túlélés 60% fölé emelhető

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Helyileg kiújult emlőrák kemoterápiája • 5-35%-ban számolhatunk kiújulással • Mastectomia után a hegben, emlőmegtartó műtét után a primer tumorral azonos negyedben • Kimetszés, irradiáció, kemo-, illetve hormonterápia különböző kombinációi MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Az áttétes emlőrák kemoterápiája • A komplex kezelés célja a túlélés meghosszabítása mellett az optimális palliáció • Jelenleg a taxánok tekinthetők a leghatásosabb szereknek MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Herceptin (trastuzumab)

• Az emlőrákok 25%-ában a HER-2-neu onkogén overexpressziója mutatható ki, ezek a tumorok agresszívebbek, és rezisztensebbek a kemoterápiára • HER-2-neu onkoprotein elleni monoklonális antitest (immunterápia) a tünetmentes és a teljes túlélést is növeli MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Szupportív terápia

•

GM-CSF, G-CSF, EPO (nagydózisú kezelések lehetővé tétele)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Biszfoszfonátok

• Feltartóztatják a tumoros oszteolízist • Csökkentik a csontfájdalmakat • Csökkentik a patológiás törések gyakoriságát • Egyes tanulmányok szerint gátolják a további csontáttétek kialakulását MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003