Letöltés - Dr. SZALÓKI TIBOR Ph.D. Osztályvezető főorvos
Download
Report
Transcript Letöltés - Dr. SZALÓKI TIBOR Ph.D. Osztályvezető főorvos
Cirrhosis és májrák
Dr. Szalóki Tibor Ph.D.
osztályvezető főorvos
Jávorszky Kórház, Vác
Gasztroenterológia
1
Cirrhosis számokban
6.000-8.000 ember halálát okozza évente hazánkban
A 4. leggyakoribb halálok Magyarországon
Kb. 1.000.000 ember betegségét okozza
Férfiakban 2x gyakoribb, mint nőkben
5-20 év alatt májrák kialakulásához vezet
A májcirrhosis irreverzíbilis állapot, hatékony
terápiája nincs
2
A primer májrák legjelentősebb rizikófaktora:
a májcirrhosis
A CIRRHOSIS ETIOLÓGIÁJA:
Hepatitis C
– 50 - 70% Európában és Észak- Amerikában
– 70% Japánban
– 20% Ázsia egyéb területein és Afrikában
Hepatitis B
– 70% Ázsia egyéb területein és Afrikában
– 10 - 20% Európában és Észak- Amerikában
– 10 - 20% Japánban
Alkohol
– 10%- 20%
Egyéb ok: nem alkoholos zsirmáj, autoimmun hepatitis, biliaris
cirrhosis, környezeti carcinogének és metabolikus betegségek
– Megközelitőleg 10%-ban
Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:1907–17
3
A Hepatocellularis carcinoma (HCC)
komplex patogenezise
A HCC patogenezise
Krónikus
májkárosodás
soktényezős 1,2
– Hepatitis vírus infekció
– Immunrendszer rendellenességei
– Toxinok (alkohol,aflatoxin, peszticidek)
Hepatocita
regeneráció
Cirrhosis
A májrákos betegek 85 %-ánál a
betegség hátterében cirrhosis áll
Genetikai
változások
HCC
1. Coleman WB. Curr Mol Med 2003;3:573–588. 2. But DY, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:1652–1656. 4
Cirrhosis osztályozása
Morfológia szerint
– Mikronoduláris (többnyire alkoholos eredetű)
– Makronoduláris (többnyire post hepatitis eredetű)
– Kevert göbös
Klinikai megjelenés szerint
– Latens
– Manifeszt
5
A cirrhosis diagnózisa
Fizikális vizsgálat
–
–
–
–
–
–
Icterus
Pók naevus
Caput medusae
Palmaris erythema
Splenomegalia
Ascites
Labor
– GOT,GPT,LDH, ALP, GGT, Se-bi mérsékelt emelkedése a májsejt
károsodásra utal
– Alacsony albumin, prothrombin, cholinesterase a csökkent
szintetizáló funkcióra utal
Képalkotó vizsgálat
Biopszia
6
Nem-alkoholos zsirmáj (steatohepatosis)
Jellemző klinikai kép és panaszok
– Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás
– Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsírlerakódásból
Jellemző laborok
– Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin
– Magas inzulin (inzulin rezisztencia)
– Egyéb kórképek kizárása
Prevalencia
– Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás
Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben
7
A májrák incidenciája és mortalitása
Európában
Daganatos mortalitás*
A daganat incidenciája *
Emlő
Tüdő
Prostata
Colon ésrectum
Colon és rectum
Emlő
Tüdő
Prostata
Hólyag
Pancreas
Uterus
Gyomor
Gyomor
Non-Hodgkin
lymphoma
Szájüregi/pharynx
Máj
Leukaemia
Vese
Leukaemia
48 000 új májrákos
eset / év
Bőr melanoma
Pancreas
Hólyag
Non-Hodgkin
lymphoma
Ovarium
Oesophagus
Vese
Máj
Szájüreg/pharynx
Ovarium
Uterus
Oesophagus
Bőr melanoma
Larynx
Larynx
0
100,000
200,000
Esetszám
*Becsült incidencia és mortalitás 2006-ban
300,000
400,000
46 000 májrákos
haláleset/ év
0
100,000
200,000
300,000
Halálozások száma
Ferlay J, et al. Ann Oncol 2007;18:581–592. 8
A májrák kialakulásának kockázati
tényezői
Fertőzések:
Hepatitis C krónikus infekció
Hepatitis B krónikus infekció
Hepatitis delta krónikus infekció
Metabolikus megbetegedések:
Herediter haemochromatosis
Alfa-1-antitripszin deficiencia
Porphyria cutanea tarda
Herediter thyrosinaemia
Toxinok:
Alkohol
Aflatoxin B1
Dohányzás (nem domináns rizikófaktor)
Hormonok:
Anabolikus szteroidok
Ösztrogének
Orális fogamzásgátlás
Megelőző májbetegség:
Bármely okból kialakult cirrhosis
Egyéb :
„ Non alcoholic fatty liver disease=NAFLD”,
non-alcoholic steatohepatitis=NASH
Egyes populációkban az elhízás és a diabetes mellitus
9
Tumor- surveillance
A HCC kezelésében figyelembe kell venni, hogy a legtöbb betegnél
a daganat és a krónikus májbetegség együttesen fordul elő.
Peck-Radosavljevic M, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; epub ahead of print.
Mivel a HCC legfőbb rizikófaktora a cirrhosis, minden cirrhosisos
betegnél ajánlott a szűrőprogramban való részvétel, tekintet nélkül
az aetiologiára.
A legmegfelelőbb technika ehhez a képzett személyzet által végzett
hasi ultrahang- vizsgálat.
A szűrést 6 havonta kell végezni, gyakoribb vizsgálat
magas HCC rizikó esetében sem szükséges.
Forner A et al. Med Clin ( Barc) 2009 152 ( 7 ) : 272-286
10
A HCC túlélése javítható a
surveillance révén
100
1997–2001
Túlélés (%)
75
(n=23)
50
p=0.009 vs. 1987–1991
p=0.018 vs. 1992–1996
1992–1996
(n=37)
25
1987–1991
(n=52)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HCC diagnózis óta eltelt idő( év )
Sangiovanni A, et al. Gastroenterol 2004;126:1005–1014. 11
Új publikáció a májrák surveillance-ról
Yang et al: Factors That Affect Risk for Hepatocellular Carcinoma and Effects of
Surveillance
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; 9:617–623
12
A vizsgálat felépítése
Retrospektív vizsgálat
Centrum: USA, Mayo Clinic, Rochester
n=460 beteg HCC diagnózissal
– 136 rendszeresen követett beteg és 307 kontroll
Aktív surveillance definíciója: ha a beteg legalább
évente vagy annál gyakrabban hasi ultrahang, CT
vagy MRI vizsgálaton esett át rendszeres
időközönként.
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
13
A HCC etiológiai tényezői
Betegszám
460
Átlagéletkor
62 év
Diagnózis a surveillance során
31 %-ban
HCV
35,7%
Alkohol
29,1%
HCV + alkohol
14,8 %
HBV
9,1%
NAFLD
13,3%
14
A tumor kiterjedése a diagnóziskor
Surveillance
Nem volt surveillance
1 góc (medián)
2 góc ( medián )
3 cm legnagyobb átmérő
6 cm legnagyobb átmérő
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
15
A tumor jellemzői a diagnóziskor
p<001 minden változóra
80
80
70
60
50
40
Betegek
30
%
20
10
0
37
35
Nem volt
surveillance
20
10
Éri n vá zi ó
Surveillance
4
Me ta szta zi s
Mi l á n ó i kri t
kívü l
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
16
A HCC kezelési lehetőségei
Kuratív
Palliatív
36
Surveillance esetén (%)
64
31
Transzplantáció
és azt megelőző TACE
Rezekció
Helyi abláció
Kuratív
Palliatív
Ha nem volt surveillance( %)
69
TACE
Sorafenib
Szupportív kezelés
17
Surveillance:
a túlélési esélyek szignifikánsan jobbak
A rendszeresen ellenőrzött
májbetegeknél
•A májrák korábbi stádiumban kerül
felfedezésre
•Több lehetőség van a kuratív
kezelésre
•Szignifikánsan hosszabb a túlélés
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
18
A májrák klinikai tünetei
A betegek 40 %-a tünetmentes a diagnózis idején
Általában előrehaladott állapotban ismerik fel
Szokásos tünetek :
–
–
–
–
–
–
–
–
Bizonytalan felső hasi fájdalom
Étvágytalanság
Fogyás
Fáradékonyság, rossz közérzet
Hőemelkedés
Tapintható májnagyobbodás v. májdaganat
Ascites
Sárgaság
A tünetek nem jellegzetesek, más májbetegség is
okozhatja őket !
19
A HCC diagnosztikája
Kórtörténet és fizikális vizsgálat
Májfunkciók
Tumormarkerek ( AFP, CEA )
Hasi ultrahang- vizsgálat
Hasi CT / MRI
Különleges esetekben : máj angiográfia, ERCP, PET
Áttét keresése : mellkas rtg, hasi UH, csont scan
Biopszia a gyanús gócból :
–
–
–
–
–
Vékonytű aspirációs cytológia
Core biopszia ( vastag szövethenger)
Laparoszkópia
Laparotomia
Intraoperativ ultrahang
20
AFP nem szűrővizsgálat!
Az AFP kiegészítő diagnosztikus eszköz
A HCC-k akár 40%-ában nincs fokozott AFP szintézis,
azaz negatív lehet az AFP-teszt eredménye.
Az állandó 400 ng/ml feletti AFP szint vagy az AFP
gyors emelkedése utalhat HCC-re.
Cholangiocarcinomában is magas lehet az AFP szint.
Nyugati betegeknél kevéssé hasznos az AFP
meghatározás
21
HCC diagnosztikája
Nem cirrhosisos betegben a HCC diagnózisát
citológiai/hisztológiai vizsgálat alapján lehet csak
kimondani.
Cirrhoticus májban megjelenő góc diagnózisát –
feltételezve a teljes körű dinamikus képalkotó
módszerek elérhetőségét – nem invazív vizsgálatok
eredményei alapján is fel lehet állítani. A HCC-re az
artériás fázisban erőteljes kontrasztanyag-halmozás,
artériás hipervaszkularizáció, a vénás fázisban a
kontrasztanyag kiürülése jellemző.
(Bruix és mtsai: J Hepatol, 2001.35:421-430)
22
HCC diagnosztikai kritériumai
(AASLD)
Cirrhoticus májban található göb UH vizsgálattal
<1 cm
1–2 cm
>2 cm
Ismételt UH
3–4 havonta
Két dinamikus
képalkotó vizsgálat
Egy dinamikus
képalkotó vizsgálat
Tipikus
érrajzolat mk.
vizsgálattal
Stabil
>18–24 hó
Tipikus
érrajzolat egy
vizsgálattal
Atípusos
érrajzolat mk.
vizsgálattal
Atípusos
érrajzolat
Biopszia
Növekszik
HCC-re
diagnosztikus
Surveillance
ismét 6–12
havonta
HCC-re
nem diag.
Tipikus érrajzolat
egy dinamikus
vizsgálattal vagy
AFP >200 ng/ml
Más
diagnózis
Ismételt biopszia
vagy ellenőrzés
Teendő a
méret
szerint
Változó méret/
jelleg
+
Ismételt képalkotó
vizsg./ biopszia
–
HCC-ként kell kezelni
Bruix J, et al. Hepatology 2005;42:1208–1236. 23
24
25
A HCC komplex terápiája
Kuratív terápiák (korai stádiumban)
– Sebészi
• Májtranszplantáció
• Reszekció
– Intervenciós radiológiai kezelés
• Radiofrekvenciás ablatio (RFA)
• Percutan etanolos infiltracio (PEI)
Palliatív kezelések (előrehaladott stádiumban)
– Intervenciós radiológiai kezelés
• Transarterialis kemoembolizáció (TACE)
– Szisztémás kezelés
• Célzott terápia: Nexavar (Sorafenib) tabletta
Fontos a minél koraibb felfedezés, mert csak ekkor lehetséges a
HCC kuratív terápiája
26
27
Alapellátás feladata
Veszélyeztetett cirrhosisban szenvedő személyek
kiszűrése (hepatitisesek, elhízottak (BMI>30),
rendszeresen nagyobb mennyiségű alkoholt
fogyasztók)
A betegek rendszeres ellenőrzése, követése
– Fizikális vizsgálat
– 6 havonta hasi ultrahang vizsgálat
elvégzése
28
UH laborok túlterhelésének elkerülése
Megfelelő UH géppark
Megfelelően képzett és érdekeltté tett vizsgálók
Feleslegesen végeztetett UH vizsgálatok helyett
Helyes időintervallumokban (szakmai ajánlások)
29
Klinikai farmakológiai vizsgálatok a
Gastroenterológián
Háziorvos kollégák mint küldő orvosok
szerepelhetnek és kívánatos is bevonásuk a
gyógyszervizsgálatokba
30
Mi a haszna a betegnek a klinikai
farmakológiai vizsgálatokból?
Saját egészségének visszaállítása
Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek
egyébként elérhetetlenek
Ingyenes kezelés lehetősége, útiköltség
térítéssel
Hozzájárulás az egyetemes orvostudomány
fejlődéséhez
31
Mi a haszna az orvosnak a klinikai
farmakológiai vizsgálatokból?
Részvétel a gyógyszerek kifejlesztésében
Egységes nemzetközi ajánlás alapján végzett
szakmai munka és ennek ideális körülményeinek
biztosítása
Nemzetközi megmérettetés, ellenőrzés
Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek egyébként
elérhetetlenek
Magyarországon végzett munkával, legalább arra az
időre, azokra a betegekre átlag európai díjazás
megtapasztalása (számla ellenében)
32
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
33