Transcript Letöltés - Dr. SZALÓKI TIBOR Ph.D. Osztályvezető főorvos

Cirrhosis és májrák
Dr. Szalóki Tibor Ph.D.
osztályvezető főorvos
Jávorszky Kórház, Vác
Gasztroenterológia
1
Cirrhosis számokban
 6.000-8.000 ember halálát okozza évente hazánkban
 A 4. leggyakoribb halálok Magyarországon
 Kb. 1.000.000 ember betegségét okozza
 Férfiakban 2x gyakoribb, mint nőkben
 5-20 év alatt májrák kialakulásához vezet
 A májcirrhosis irreverzíbilis állapot, hatékony
terápiája nincs
2
A primer májrák legjelentősebb rizikófaktora:
a májcirrhosis
A CIRRHOSIS ETIOLÓGIÁJA:

Hepatitis C
– 50 - 70% Európában és Észak- Amerikában
– 70% Japánban
– 20% Ázsia egyéb területein és Afrikában

Hepatitis B
– 70% Ázsia egyéb területein és Afrikában
– 10 - 20% Európában és Észak- Amerikában
– 10 - 20% Japánban

Alkohol
– 10%- 20%

Egyéb ok: nem alkoholos zsirmáj, autoimmun hepatitis, biliaris
cirrhosis, környezeti carcinogének és metabolikus betegségek
– Megközelitőleg 10%-ban
Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:1907–17
3
A Hepatocellularis carcinoma (HCC)
komplex patogenezise
 A HCC patogenezise
Krónikus
májkárosodás
soktényezős 1,2
– Hepatitis vírus infekció
– Immunrendszer rendellenességei
– Toxinok (alkohol,aflatoxin, peszticidek)
Hepatocita
regeneráció
Cirrhosis
 A májrákos betegek 85 %-ánál a
betegség hátterében cirrhosis áll
Genetikai
változások
HCC
1. Coleman WB. Curr Mol Med 2003;3:573–588. 2. But DY, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:1652–1656. 4
Cirrhosis osztályozása
 Morfológia szerint
– Mikronoduláris (többnyire alkoholos eredetű)
– Makronoduláris (többnyire post hepatitis eredetű)
– Kevert göbös
 Klinikai megjelenés szerint
– Latens
– Manifeszt
5
A cirrhosis diagnózisa
 Fizikális vizsgálat
–
–
–
–
–
–
Icterus
Pók naevus
Caput medusae
Palmaris erythema
Splenomegalia
Ascites
 Labor
– GOT,GPT,LDH, ALP, GGT, Se-bi mérsékelt emelkedése a májsejt
károsodásra utal
– Alacsony albumin, prothrombin, cholinesterase a csökkent
szintetizáló funkcióra utal
 Képalkotó vizsgálat
 Biopszia
6
Nem-alkoholos zsirmáj (steatohepatosis)

Jellemző klinikai kép és panaszok
– Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás
– Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsírlerakódásból

Jellemző laborok
– Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin
– Magas inzulin (inzulin rezisztencia)
– Egyéb kórképek kizárása

Prevalencia
– Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás

Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben
7
A májrák incidenciája és mortalitása
Európában
Daganatos mortalitás*
A daganat incidenciája *
Emlő
Tüdő
Prostata
Colon ésrectum
Colon és rectum
Emlő
Tüdő
Prostata
Hólyag
Pancreas
Uterus
Gyomor
Gyomor
Non-Hodgkin
lymphoma
Szájüregi/pharynx
Máj
Leukaemia
Vese
Leukaemia
48 000 új májrákos
eset / év
Bőr melanoma
Pancreas
Hólyag
Non-Hodgkin
lymphoma
Ovarium
Oesophagus
Vese
Máj
Szájüreg/pharynx
Ovarium
Uterus
Oesophagus
Bőr melanoma
Larynx
Larynx
0
100,000
200,000
Esetszám
*Becsült incidencia és mortalitás 2006-ban
300,000
400,000
46 000 májrákos
haláleset/ év
0
100,000
200,000
300,000
Halálozások száma
Ferlay J, et al. Ann Oncol 2007;18:581–592. 8
A májrák kialakulásának kockázati
tényezői
Fertőzések:
Hepatitis C krónikus infekció
Hepatitis B krónikus infekció
Hepatitis delta krónikus infekció
Metabolikus megbetegedések:
Herediter haemochromatosis
Alfa-1-antitripszin deficiencia
Porphyria cutanea tarda
Herediter thyrosinaemia
Toxinok:
Alkohol
Aflatoxin B1
Dohányzás (nem domináns rizikófaktor)
Hormonok:
Anabolikus szteroidok
Ösztrogének
Orális fogamzásgátlás
Megelőző májbetegség:
Bármely okból kialakult cirrhosis
Egyéb :
„ Non alcoholic fatty liver disease=NAFLD”,
non-alcoholic steatohepatitis=NASH
Egyes populációkban az elhízás és a diabetes mellitus
9
Tumor- surveillance
 A HCC kezelésében figyelembe kell venni, hogy a legtöbb betegnél
a daganat és a krónikus májbetegség együttesen fordul elő.
Peck-Radosavljevic M, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; epub ahead of print.
 Mivel a HCC legfőbb rizikófaktora a cirrhosis, minden cirrhosisos
betegnél ajánlott a szűrőprogramban való részvétel, tekintet nélkül
az aetiologiára.
 A legmegfelelőbb technika ehhez a képzett személyzet által végzett
hasi ultrahang- vizsgálat.
 A szűrést 6 havonta kell végezni, gyakoribb vizsgálat
magas HCC rizikó esetében sem szükséges.
Forner A et al. Med Clin ( Barc) 2009 152 ( 7 ) : 272-286
10
A HCC túlélése javítható a
surveillance révén
100
1997–2001
Túlélés (%)
75
(n=23)
50
p=0.009 vs. 1987–1991
p=0.018 vs. 1992–1996
1992–1996
(n=37)
25
1987–1991
(n=52)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HCC diagnózis óta eltelt idő( év )
Sangiovanni A, et al. Gastroenterol 2004;126:1005–1014. 11
Új publikáció a májrák surveillance-ról
Yang et al: Factors That Affect Risk for Hepatocellular Carcinoma and Effects of
Surveillance
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; 9:617–623
12
A vizsgálat felépítése
 Retrospektív vizsgálat
 Centrum: USA, Mayo Clinic, Rochester
 n=460 beteg HCC diagnózissal
– 136 rendszeresen követett beteg és 307 kontroll
 Aktív surveillance definíciója: ha a beteg legalább
évente vagy annál gyakrabban hasi ultrahang, CT
vagy MRI vizsgálaton esett át rendszeres
időközönként.
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
13
A HCC etiológiai tényezői
Betegszám
460
Átlagéletkor
62 év
Diagnózis a surveillance során
31 %-ban
HCV
35,7%
Alkohol
29,1%
HCV + alkohol
14,8 %
HBV
9,1%
NAFLD
13,3%
14
A tumor kiterjedése a diagnóziskor
Surveillance
Nem volt surveillance
1 góc (medián)
2 góc ( medián )
3 cm legnagyobb átmérő
6 cm legnagyobb átmérő
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
15
A tumor jellemzői a diagnóziskor
p<001 minden változóra
80
80
70
60
50
40
Betegek
30
%
20
10
0
37
35
Nem volt
surveillance
20
10
Éri n vá zi ó
Surveillance
4
Me ta szta zi s
Mi l á n ó i kri t
kívü l
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
16
A HCC kezelési lehetőségei
Kuratív
Palliatív
36
Surveillance esetén (%)
64
31
Transzplantáció
és azt megelőző TACE
Rezekció
Helyi abláció
Kuratív
Palliatív
Ha nem volt surveillance( %)
69
TACE
Sorafenib
Szupportív kezelés
17
Surveillance:
a túlélési esélyek szignifikánsan jobbak
A rendszeresen ellenőrzött
májbetegeknél
•A májrák korábbi stádiumban kerül
felfedezésre
•Több lehetőség van a kuratív
kezelésre
•Szignifikánsan hosszabb a túlélés
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
18
A májrák klinikai tünetei
 A betegek 40 %-a tünetmentes a diagnózis idején
 Általában előrehaladott állapotban ismerik fel
 Szokásos tünetek :
–
–
–
–
–
–
–
–
Bizonytalan felső hasi fájdalom
Étvágytalanság
Fogyás
Fáradékonyság, rossz közérzet
Hőemelkedés
Tapintható májnagyobbodás v. májdaganat
Ascites
Sárgaság
 A tünetek nem jellegzetesek, más májbetegség is
okozhatja őket !
19
A HCC diagnosztikája







Kórtörténet és fizikális vizsgálat
Májfunkciók
Tumormarkerek ( AFP, CEA )
Hasi ultrahang- vizsgálat
Hasi CT / MRI
Különleges esetekben : máj angiográfia, ERCP, PET
Áttét keresése : mellkas rtg, hasi UH, csont scan
 Biopszia a gyanús gócból :
–
–
–
–
–
Vékonytű aspirációs cytológia
Core biopszia ( vastag szövethenger)
Laparoszkópia
Laparotomia
Intraoperativ ultrahang
20
AFP nem szűrővizsgálat!
 Az AFP kiegészítő diagnosztikus eszköz
A HCC-k akár 40%-ában nincs fokozott AFP szintézis,
azaz negatív lehet az AFP-teszt eredménye.
Az állandó 400 ng/ml feletti AFP szint vagy az AFP
gyors emelkedése utalhat HCC-re.
Cholangiocarcinomában is magas lehet az AFP szint.
Nyugati betegeknél kevéssé hasznos az AFP
meghatározás
21
HCC diagnosztikája
 Nem cirrhosisos betegben a HCC diagnózisát
citológiai/hisztológiai vizsgálat alapján lehet csak
kimondani.
 Cirrhoticus májban megjelenő góc diagnózisát –
feltételezve a teljes körű dinamikus képalkotó
módszerek elérhetőségét – nem invazív vizsgálatok
eredményei alapján is fel lehet állítani. A HCC-re az
artériás fázisban erőteljes kontrasztanyag-halmozás,
artériás hipervaszkularizáció, a vénás fázisban a
kontrasztanyag kiürülése jellemző.
(Bruix és mtsai: J Hepatol, 2001.35:421-430)
22
HCC diagnosztikai kritériumai
(AASLD)
Cirrhoticus májban található göb UH vizsgálattal
<1 cm
1–2 cm
>2 cm
Ismételt UH
3–4 havonta
Két dinamikus
képalkotó vizsgálat
Egy dinamikus
képalkotó vizsgálat
Tipikus
érrajzolat mk.
vizsgálattal
Stabil
>18–24 hó
Tipikus
érrajzolat egy
vizsgálattal
Atípusos
érrajzolat mk.
vizsgálattal
Atípusos
érrajzolat
Biopszia
Növekszik
HCC-re
diagnosztikus
Surveillance
ismét 6–12
havonta
HCC-re
nem diag.
Tipikus érrajzolat
egy dinamikus
vizsgálattal vagy
AFP >200 ng/ml
Más
diagnózis
Ismételt biopszia
vagy ellenőrzés
Teendő a
méret
szerint
Változó méret/
jelleg
+
Ismételt képalkotó
vizsg./ biopszia
–
HCC-ként kell kezelni
Bruix J, et al. Hepatology 2005;42:1208–1236. 23
24
25
A HCC komplex terápiája
 Kuratív terápiák (korai stádiumban)
– Sebészi
• Májtranszplantáció
• Reszekció
– Intervenciós radiológiai kezelés
• Radiofrekvenciás ablatio (RFA)
• Percutan etanolos infiltracio (PEI)
 Palliatív kezelések (előrehaladott stádiumban)
– Intervenciós radiológiai kezelés
• Transarterialis kemoembolizáció (TACE)
– Szisztémás kezelés
• Célzott terápia: Nexavar (Sorafenib) tabletta
Fontos a minél koraibb felfedezés, mert csak ekkor lehetséges a
HCC kuratív terápiája
26
27
Alapellátás feladata
 Veszélyeztetett cirrhosisban szenvedő személyek
kiszűrése (hepatitisesek, elhízottak (BMI>30),
rendszeresen nagyobb mennyiségű alkoholt
fogyasztók)
 A betegek rendszeres ellenőrzése, követése
– Fizikális vizsgálat
– 6 havonta hasi ultrahang vizsgálat
elvégzése
28
UH laborok túlterhelésének elkerülése




Megfelelő UH géppark
Megfelelően képzett és érdekeltté tett vizsgálók
Feleslegesen végeztetett UH vizsgálatok helyett
Helyes időintervallumokban (szakmai ajánlások)
29
Klinikai farmakológiai vizsgálatok a
Gastroenterológián
Háziorvos kollégák mint küldő orvosok
szerepelhetnek és kívánatos is bevonásuk a
gyógyszervizsgálatokba
30
Mi a haszna a betegnek a klinikai
farmakológiai vizsgálatokból?
 Saját egészségének visszaállítása
 Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek
egyébként elérhetetlenek
 Ingyenes kezelés lehetősége, útiköltség
térítéssel
 Hozzájárulás az egyetemes orvostudomány
fejlődéséhez
31
Mi a haszna az orvosnak a klinikai
farmakológiai vizsgálatokból?
 Részvétel a gyógyszerek kifejlesztésében
 Egységes nemzetközi ajánlás alapján végzett
szakmai munka és ennek ideális körülményeinek
biztosítása
 Nemzetközi megmérettetés, ellenőrzés
 Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek egyébként
elérhetetlenek
Magyarországon végzett munkával, legalább arra az
időre, azokra a betegekre átlag európai díjazás
megtapasztalása (számla ellenében)
32
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
33