Transcript A napközbeni aluszékonyság okai

A napközbeni aluszékonyság eszközös és műtéti
terápiás lehetőségei
(CPAP, horkolásgátló eszközök, műtétek)
Szakács Zoltán
Magyar Honvédség Központi Honvédkórház
Alvásdiagnosztikai és Terápiás Centrum
A napközbeni aluszékonyság okai:
•alvás depriváció
•obstruktív alvási apnoe szindrómát
•narkolepszia,
•idiopátiás hyperszomniát,
•nyugtalan láb szindrómát,
•periódikus lábmozgás zavart,
•cirkadián ritmus zavarokat,
•drogok és alkohol hatása
Az OSAS kezelésének lehetőségei
Direkt (specifikus) módszerek :
CPAP, BiPAP, DPAP, szájprotézisek, műtétek
Indirekt (nem specifikus) módszerek :
életmódváltoztatás, testsúlycsökkentés,
gyógyszerek, orrlégzést javító eszközök
Az enyhe formák kezelésének ideális
eszköze a szájprotézis
• Cél: A garatrés nyitva tartása alvás alatt.
• 45 változat létezik,két fő csoportban:
• 1. A mandibulát a maxillához képest antepozicióban
tartó eszközök*
• 2. A nyelvet antepozicióban tartó eszközök
• Javallat: Horkolás, UARS, enyhe OSAS
• Ellenjavallat: Obesitas, fogászati alkalmatlanság,
AHI>40.
• Feltétel: Szigorú diagnosztikus protokoll, szabad
felsőlégút együttműködés a beteg, a fogász és az
alváslaboratórium között.
References:
American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee. Practice parameters for treatment of snoring and
obstructive sleep apnea with oral appliances.
Sleep, 1995, 18:511-3.
Schmidt-Nowara W. W,. Meade T. E. and Marvin B.H.: Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea with a Dental Orthosis.
Chest, 1991, 1378-1385.
.
.
.
Indikáció:
1.
2.
3.
A habituális horkolók,
Testpozíció függő enyhe alvási apnoe,
Felsőlégúti fokozott rezisztencia szindróma (UARS)
terápiájában
.
1.
2.
3.
A terápia előnyei:
Mechanikus terápia,
Megmarad a testi integritás,
nincs műtéti szövődmény, nincs irreverzibilitás
Nincs tartós gyógyszer terhelés és ezek mellékhatásai
A mandibulát a maxillához képest
antepozicióban tartó eszközök formái:
1.
2.
3.
Állítható forma
Félig állítható forma
Nem állítható forma
(adjustable forms)
(semi-adjustable forms)
(non adjustable forms)
Mivel a félig állítható formák voltak költség-hatékonyság
szempontból a legígéretesebbek, ezért az enyhe és közepesen súlyos
obstruktív alvási apnoe kórkép kezelésében ezt a formát választottuk.
.
Az illesztés és így a terápia sikeréhez a
következő egyszerű mérésekre van szükség:
1.
2.
2.
3.
4.
5.
6.
Fogak állapota (4 saját alsó és felső front fog)
Álkapocs és nyelv mobilitás teszt (erős, vastag nyelv)
Álkapocs íny-fog határ (rövid fogynak és korona)
Mélyharapás megítélése
A horkolás súlyosságának és az álkapocs ízület
feszítésének kapcsolata
A kórkép súlyosságának megítélése (horkolás típusa)
Psyches alkalmasság
.
.
Gondozás és kontroll:
A klinikai változások nyomon követése
1.
2.
3.
4.
Szubjektív önértékelő tesztek
Klinikai státus
Pulzoxymetria
4-8 csatornás alvási polygraphia
.
Eredmények
7 éves nyomon követéses vizsgálataink alapján a
következőket állíthatjuk:
1.
A habituális horkolók, enyhe alvási apnoe-s, UARS-os betegek
terápiájában a félig állítható szájprotézisek igen effektív és jól
tolerálható eszközöknek bizonyultak.
A tünetek közül különösen horkolás és a nappali aluszékonyság,
fáradtság javul jelentősen.
2.
Költség hatékonyság szempontjából a szájprotézis beváltotta
hozzá fűzött reményeinket.
A készülék 85%-os TB támogatással rendelhető.
3.
A jó compliance, az illesztés sikeréhez azonban
elengedhetetlenül szükséges a helyes indikáció betartása, az egyéni
sajátosságok gondos mérlegelése
Hazai terápiás tapasztalatok I.
8 éve alkalmazzuk
•1995-1999 204 beteg
•1999-2001 311 beteg
•2002
269 beteg
•2003
287 beteg
854
214
férfi
nő
Átlag életkor: 43 12
Indikációs kritériumok:
Apnoe/hypopnoe index  15/óra
Minimális O2 szaturáció  85%
Hazai terápiás tapasztalatok II.
100
80
n=281
60
kezelés előtt
kezelés után
40
20
0
AHI
min O2 epworth
skála
Leggyakoribb mellékhatások
•Intolerancia
•TMI fájdalma
•nyálzás
•front fogak hátranyomása, meglazulása
(fogágy gyengeség)
Fogász szakorvos szerepe az alvásfüggő
légzészavarok ellátásában
• A gyanút felállítja (ismeri és gondol rá, mély harapás,
hetero-anamnézis, családi és egyéni kórtörténet.)
• Dönt a szájprotézis fogászati alkalmazhatóságáról,
alvásambulanciával történő együttműködés,
kiegészítő polygraphias vizsgálat céljából
• Indikálja a terápiát
• Illesztés
• Gondozás, kontroll alvásvizsgálat indikálása
Állandó pozitív nyomást biztosító légsín terápia
(CPAP, BPAP)
Standard titrálási protokoll
Az iniciális CPAP nyomás 4 vízcm. A titrálás során a nyomást
progresszíven, 1 vízcm-es lépésekben, legalább 5 perces
intervallumokban kell emelni, egészen addig, míg a légúti
obstruktív események (obstruktív apnoe, paradox légzés, obstruktív
hypopnoe, flow limitation, RERA, horkolás) és az ehhez
kapcsolódó mikroébredések megszűnnek. Csak teljes körű
polyszomnogrphiaval és manuális titrálással lehet elkerülni az
alul- illetve túltitrálás veszélyét.
Légsín-terápia hatásmechanizmus
CPAP: Folyamatos(max.12vízcm) nyomásérték
BiPAP:Be- és kilégzés szerint változó nyomás 3-5vízcm
különbséggel.Lehetséges max.érték 18-20vízcm.
1.Meggátolja
a garat elzáródását
.
2.Csökkenti a felső-léguti ellenállást
3.Stimulálja a protektív reflexeket
4.Mellékhatás 20%.
5.Kivédhető szövődmény <1%
6.Abszolút ellenjavallat nincs.
PSG-CPAP
Apnoek,
hypopnoek
Hypnogram
(alvásstruktúra)
SaO2 trend
Pulzus trend
Mikrofon
(horkolás)
Effektív nyomás
Alkalmazott
CPAP nyomás
Sebészi eljárások indikációi OSAS-ban
Feltétel: szigorú diagnosztika és követés
• Az elzáródást malignus szövetszaporulat, vagy az
elzáródásért egyértelműen felelőssé tehető morphológiai
elváltozás okozza
• Az OSAS klinikailag súlyos és a beteg a nem sebészi
eljárásokat képtelen alkalmazni.
• A nem sebészi módszerek terápiás hatékonyságát javítja.
A napközbeni aluszékonyság eszközös és műtéti
terápiás lehetőségei
1. Turbinectomia (septum rekonstrukció)
2. Tonsillo-adenoidectomia
3. Uvulopalatopharyngoplasztika
4. Lézer asszisztált uvulopalatoplasztika
5. Lingualis tonsillectomia (lézer midline glossectomia)
6. Hyoid myotomia
7. Maxillomandibularis előrehelyezés
8. Radiofrekvenciás palatoplasztika
9. Nyelvgyök szuszpenzió
10.Hyoidplasztika
11.Tracheostomia
A m. genioglossus előrehelyezése
(genioglossus adavencement)
Lézer asszisztált uvulopalatoplasztika
(LAUP)
Maxillo-mandibularis előrehelyezés
Radiofrekvenciás palatoplasztika
(somnoplasty)