Transcript Oxiologia09
Oxiológia 9 Márovics Pál Hypotherm hőártalom Primer hypothermia: Energia tartalékok kimerülnek, T>>, EKG-n izomremegés, Halál megállapítás!!! „Városi..” Légúti infekció, Perifériás neuropathia, Hypotherm hőártalom Szekunder hypothermia: Károsodott hőszabályozás, Hypotherm hőártalom Ellátása: Oxigén, PM, Melegített if. Presszort ne! Tarkótáj melegítése, Izolációs takaró, Shock 1934 Blalock: olyan perifériás keringési elégtelenség, melynél diszkrepancia áll fenn az érpálya befogadóképessége és a keringő vértérfogat között. Ma: a kiváltó októl függetlenül akut hemodinamikai zavar, mely az életfontosságú szervek elégtelen oxigén ellátásához, következményes szöveti hypoxiához, a sejt metabolizmus zavarához, metabolikus acidózishoz vezet. A shock által kiváltott reakciók kezdetben reverzibilisek, azonban hosszabb fennállás esetén egyes szervek irreverzibilisen károsodnak. Shock 1., kardiogén shock -myogen: AMI, kardiomyopathia, szeptikus-toxikus myokardium depresszió -mechanikus: akut billentyűelégtelenség, aneurysma ruptura, szeptum defektus -arrythmiák 2., extrakardiális obstrukció -perikarditisz, szívtamponád -pulmonális embólia, akut hypertónia -feszülő PTX Shock 3., Hypovolémiás shock -extracelluláris nátrium és vízvesztés (hányás, hasmenés, ileus, diab.ketoacidózis) -plazmavesztés (égés, kapilláriskárosodás) -vérzés (hemorrágia+szöveti trauma) 4., disztributív shock formák -szeptikus shock (baktérium, vírus, gomba) -kémiai intoxikációk okozta -anafilaxia -neurogén shock (agytörzsi sérülés, magas spinális harántlézió) -endokrin shock (diabetes mellitus ketoacidózissal, hyperozmoláris kóma, akut mellékvesekéreg elégtelenség, thyreotoxikus krízis) Shock A shock valamennyi formájára jellemző a szövetek inadekvát vérellátás. Első fázisát a perctérfogat és artériás középnyomás csökkenése és a szervezet megfelelő ellen regulációja jellemzi(kivéve a szeptikus shock hiperdinám szakát). A hypotenzio által kiváltott reflexek intenzív szeptikus ingerként hatnak. Az alfa adrenerd receptorok ingerlése a sphlancnikus, renális, muszkuláris és bőrerekben vazokonstrikcióhoz vezet (a szívben, agyban kevés az alfa receptor, így nem érvényesül). A renális isémia következtében aktiválódik a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer. Shock A vazokonstrikció eleinte hasznos, megfelelő perfúziós nyomást biztosít de ha tartósan fennáll a keringés centralizációja akkor később súlyos károsító tényező. Idegi és humorális mehanizmusok szabályozzák a centralizációt (nyomásreceptorok aortaívben, feszülési receptorok a nagy vénákban és jobb pitvarban, volumen-ozmoreceptorok, renin-angoitenzin, endogén katekolaminok). A fokozott adrenerd tónus (alfa) mind a posztkapilláris venulás mind a prékapilláris arteriolás vazokonstrikcióját előidézik. A shock előrehaladtával az arteriolók elernyednek, a posztkapilláris venulák konstrikciója továbbra is fennáll, kapillárisstasis. A vér megreked a kapillárisokban és a nyomásemelkedés hatására folyadék lép ki az erekből az extravaszkuláris térbe. Ebben a jelenségben a kapillárisfal hiányos perfúzió okozta károsodása is szerepel. Következmény:hemokoncentráció, intravaszkuláris volumen további csökkenése, sludging miatt a kiserek elzáródása. Shock Alvadási faktorok elhasználódnak, stimulálódik az exogénés endogén rendszer, DIC fixálódik a mikrocirkulációs zavar. Ashock progressziójával az oxidatív anyagcsere utak működésképtelenek lesznek, anaerob folyamatok indulnak, tejsav a keringésbe kerülve súlyos acidózist okoz. A csökkent pH megváltoztatja az erek izomzatának reakcióját, az arteriolákra a ketekolaminok nem hatnak, dilatálnak a venulák konstrikciója még fennmarad. A hypoxia a mikrocirkuláció elégtelenségéhez vezet. Az energiaellátás összeomlása miatt a posztkapilláris szfingter is dilatál, általános érparalysis alakul ki, terminális fázis. A különböző szervek centralizáció okozta károsodásai összefüggnek az oxigén felhasználásukkal. Shock Szervrendszer károsodások schockban: -izomzat keringésének csökkenése- metabolikus acidózis -máj cholestasis, enzimemelkedés -kisvérkör: jobb-bal shunt -vesék: hosszas iszkémia után akut tubuláris nekrózis, veseelégtelenség -sphlancnicus iszkémia miatt bélmucosa barrierje összeomlik, baktériumok, toxinok jutnak a keringésbe, a bél a szepszis motorja, -szívelégtelenség -ARDS -KIR Shock Anafilaxiás shock: azonnali típusú generalizált antigén-antitest reakció, ami shockhoz illetve keringésmegálláshoz vezethet. Allergiás reakció hisztamin, bradikinin, szerotonin szabadul fel. Generalizált vazodilatáció, RR csökkenés, perifériás ellenállás csökken, kapilláris fokozott permeábilitása miatt folyadékvesztés az intersticiumba intravazális folyadékhiány. Allergének: antibiotikumok, kontrasztanyagok, szérumok stb. 1. stádium: ált. tünetek: szédülés, bőrreakció, tremor, viszketés, oedema 2. stádium: gasztrointesztinális tünetek, RR csökkenés 3. stádium: bronchospasmus, shock 4. stádium: szív-keringésmegállás. A tünetek az allergénnel való kontaktus után másodperceken, perceken belül jelentkeznek. Terápia: allergén megszüntetése, szteroid, calcium, oxigén, adrenalin hígítva, volumenpótlás, tüneti szerek. Shock Kardiogén shock: Tünetei: szívelégtelenség tünetei: -dyspnoe, orthopnoe, tüdőoedema, vénás pangás jelei -szapora szívműködés - keringéscentralizáció, elnyomható pulzus, olyguria, tudati állapot zavara. Shock Teendők: -légútbiztosítás -fektetés felemelt alsó végtagokkal -pulzus és RR 10 percenként -oxygen, védelem a lehűléstől -fájdalomcsillapítás -volumenpótlás: krisztalloid + szükség szerint kolloid, -acidózis korrekciója -alapbetegség kezelése Shock Szeptikus shock: bakteriális toxinok és a szervezet gyulladásos mediátorai indítanak el egy shock-formát, Kiindulás: légúti, urogenitális traktus, gasztrointesztinális traktus, műtét, intravazális katéterek. Korai szakban: normális vagy emelkedett perctérfogat, normális vagy kissé csökkent RR, alacsony perifériás érellenállás, kipirult szín, száraz és meleg bőr, jó vénatelődés, respirációs alkalózis, láz, alvadási rendszer zavara. Az idő múlásával hypodinámiás formává alakul: alacsony RR, alacsony perctérfogat, emelkedett perifériás ellenállás, tachycardia, oligo-anuria, metabolikus acidózis, coagulopathia. Shock Fázisai, klinikai tünetei alapján: 1. Korai fázis: centralizációnál sápadt bőr és hűvös akrák míg vasalis elégtelenségnél kipirult bőr, tachycardia, acidosis, oligoanuria, zavartság. 2. Teljesen kifejlődött shock szindróma: centralizációnál sápadt hideg verejtékes bőr, akrák lividek, cyanosis; vasalis elégtelenségnél sápadt meleg bőr, oedemák, tachycardia, RR csökken, acidosis, laktat emelkedés, légzési elégtelenség, anuria, alvadási zavar, tudatzavar. 3. Terminális fázis: szürke, szívelégtelenség, légzésleállás, DIC. Shock Hipovolémiás shock: mindig fennáll a vénás visszaáramlás csökkenése, csökkent perctérfogattal. Tünetei: RR alacsony, mérhetetlen. Pulzus szapora, elnyomható. Pulzus és RR hányadosa 1 fölé emelkedik. Sápadt, verejtékes bőr. Körömágy revaszkularizációja lassú. Vénák üresek. Kéreg-mag hőmérséklet különbség nő. Vizelet 30 ml/h-nál kevesebb. Tudatzavar. Tisztázandó: mekkora a volumenvesztés. Vérvesztés hatása függ az elvesztett vérmennyiségtől, a vesztés gyorsaságától, egyéb betegségtől. Shock Haemorrhagias shock: -enyhe: hirtelen vérvesztés a vérvolumen 2025%-a -közepes: 30-35%-a -súlyos: 35-40%-a -vitális: 50%-nál több néhány percen belüli elvesztése Polytrauma Több tájék vagy szervrendszer egyidejű sérülése áll fenn, egyik akut életveszélyt jelent. Prioritási sorrend: -légutak és ventiláció biztosítása (nyaki gerinc immobilizációja) -adekvát perfúziós-vérzések ellátása -neurológiai abnormalitások DG; korrekciója -törések stabilizálása -részletes vizsgálat, definitív ellátás Polytrauma Lépcsőzetes ellátás: • reanimációs fázis: légzési és keringési funkciók biztosítása, akut életveszélyes sérülések felismerése • első operációs fázis: akut életveszélyt okozó sérülések ellátása, lélegeztetés, volumenpótlás továbbá. viz-elektrolit, sav-bázis th. • Első stablilizációs fázis: szervrendszerek stabilizálása, a második operációs fázis feltételeinek megteremtése • másodok operációs fázis: operatív ellátás a későbbiekben életveszélyhez vezető sérüléseket illetően. Minél koraibb az operatív ellátás, annál kedvezőbb az erdmény. • Második stabilizációs fázis: végleges stabilizáció. 3. operációs fázis feltételeinek biztosítása • Harmadik operációs fázis: minden sérülés definitív műtéti ellátása