Transcript Szakmai prezentáció

Foszfátkötők a dialízisben, az
alkalmazás kontrollja, nehézségekmegoldások
Milyóné Ferenczi Roberta, dr. Barta Zoltán
15. számú B.Braun Avitum Dialízisközpont Gyula
A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek
mortalitása ma is magas
A művese kezelés széleskörű hozzáférhetősége, a renalis anaemia hatásosabb kezelése
valamint a folyamatosan fejlődő műszaki háttér ellenére .
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 2
Szív és érrendszeri betegségek mortalitása
Népesség vs Dializált betegek
Éves CVD Mortalitás (%)
100
10
Férfiak
1
Nők
Feketék
Fehérek
0.1
Dializált férfiak
Dializált nők
0.01
Dializált feketék
Dializált fehérek
0.001
25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84
GP: Population.
General
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 3
>85
Kor (évek)
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis.
1998;32:S112-S119.
A betegek 70%-ának szérum foszfor szintje magas
Patients Above Normal
Percentage of Patients
25%
CMAS (1990)
mean = 2.00
DMMS (1993)
mean = 2.00
20%
15%
10%
5%
0%
0.320.94
0.971.26
1.291.58
1.611.91
1.942.23
2.262.55
2.582.87
2.913.20
3.235.49
Serum Phosphorus (mmol/L)
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 4
Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
A hiperfoszfatémia következményei
Emelkedik Ca  P szorzat
Mellékpajzsmirigy hiperpláziája
Emelkedett PTH érték
Koronáriák meszesedése
 Morbiditás és Mortalitás
 Vezetési zavarok, arhythmiák
 Mitralis és az aorta billentyűk
meszesedése
Lágyrész meszesedés egyéb formái pl:
tüdőben, izületekben
Myocardium fibrózisa
1. Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 2000;35:1226-1237.
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 5
Relative Mortality Risk (RR)
A magas se-P növeli a halálozási kockázatot1
1.50
1.39**
1.25
1.18*
1.00
1.00
1.00
0.36-1.45
1.49-1.78
1.02
1.81-2.10
2.13-2.52
2.55-5.46
Szérum Foszfor Quintile (mmol/L)
*P=0.03 **P<0.0001
(N=6407)
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 6
Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
A hyperphosphataemia kezelése
1.Foszfát szegény diéta
2.Foszfát kötők:
Aluminium tartalmú foszfátkötők
Calcium karbonát
Kálcium és aluminium mentes:
polimer P-kötők (sevelamer HCl és karbonát)
Lanthanum
3. Dialízis intenzifikálása
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 7
Calcium tartalmú foszfátkötő
és használatának korlátai
 Calcium carbonicum (Calcicarb 0,7gr tbl.),
napi adagja 2-5 gr/nap ( max:1500 mg Ca, ami 3,7 gr CaCO3).
 A tápcsatornában megköti a táplálékkal bevitt P-t,
ezért fontos, hogy étkezéssel vegyük be
 Emeli a se Ca szintjét
 Csökkenti a PTH
 Előnye: nagyon olcsó,
hatékony,
viszonylag kevés a mellékhatása
 Veszélye: a hypercalcaemia
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 8
Tények a Ca-karbonátról
 hatásos foszfátkötő (ha kellő időben és adagban beveszi a beteg)
 P-csökkentő hatásában a sevelamer és lantán szintjét is eléri
 karbonát része az acidózist, csont-reszorpciót csökkenti
 fajlagos P-kötő hatása azonban a lantánnál alacsonyabb
 nagy mennyiségű (40%) elemi kalciumot tartalmaz
 ennek felszívódása drámaian fokozódik, ha szert nem étkezéskor
( hanem üres gyomorral ) veszik be
 a hiperkalcémiás epizódok esélyét jelentősen fokozza az egyidejű
kalcitriol kezelés (felszívódás!), és
 a dializátum magas Ca-tartalma (1.75 mmol/L)
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 9
Kalcium vs Kalcium mentes P kötők:
Részesedésük a heti Ca bevitelből1-3
3000
Total Calcium Absorption
(mg/wk)
2605 mg/wk
2500
Binder
Dialysate
Diet
2000
1500
1000
820 mg/wk
500
0
Calcium Binder
Calcium-Free Binder
A bejutó kalcium 19%-a szívódik fel.
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 10
A kalcium terhelés hatása
Hiperkalcemiás
epizódok száma nő
Teljes Ca bevitel
Adinámiás csont betegség
Alacsony PTH
Csontépítés szinte leáll.
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 11
Emelkedik a Ca X P
Coronaria meszesedés
Lágyrész meszesedés
Llach F. AJKD, Vol38, pp S20-S33:
Kalcifikációk a különböző P-kötőkkel
Chertow GM és mts. Kidney Int 62:245-252, 2002.
Koronária meszesedés
EBCT képe
Bal kamrai meszesedés
EBCT képe
Sevelamer-rel jóval kevesebb a kalcifikáció
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 12
Tények a sevelamer-ről
Sevelamer hydrochloricum:(Renagel )napi adag 3x800-3200
mg
Hatás: a tápcsatornában megköti a táplálékkal bevitt P-t,
csökkenti az iPTH-t,
csökkenti az LDL szintet ( további CV rizikó csökkentés)
Indikáció: CaXP>4,44,
P>1,86mmol/l,
Ca>2,5mmol/l,
PTH:150-300pg/l,
lágyrész meszesedés
Mellékhatás: gyomor és bélpanaszok ( hányinger, hányás, hasmenés)
metabolicus acidózis – a karbonátos forma megoldotta
Sevelamer carbonat: (Renvela) tartós használata sem okoz
acidózist
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 13
Ca-karbonát és sevelamer hatása a túlélésre
Block GA és mts. Kidney Int 68:1815-1824, 2005.
5 éves távlatban a sevelamer használatával jelentős túlélési nyereség
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 14
Probability of survival
Feltételezett túlélési esély
1
Calcification Score 0
Calcification Score 1
0,75
Calcification Score 2
0,5
Calcification Score 3
0,25
Calcification Score 4
0
0
20
40
60
80
Follow-up (months)
Blacher J, Hypertension, Vol 38, pp 938-942: 2001
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 15
Tények a lantán-karbonátról (Fosrenol)
 Napi dózis:1500-3000 mg étkezés közben
 Hatás:a tápcsatornában megköti a táplálékkal bevitt P-t,
csökkenti PTH-t,
 Nem okoz kálcium terhelést
 Mellékhatás: jól tolerálható, sp. csökkenő hányinger, hányás
Indikáció: CaXP>4,44,
P>1,86mmol/l,
Ca>2,5mmol/l,
PTH:150-300pg/l,
lágyrész meszesedés
 Nem alakul ki csont toxicitás
 Patkánykísérletben, nagy dózis hatására láttak osteomalaciát
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 16
Foszfátkötők gyakorlati alkalmazásának korlátai
 a DOQI vizsgálat első 6 hónapjában a betegek 50%-a érte el csak a Pcélértékeket, ez az arány a 12. hónapra 25%-ra csökkent !
 az elégtelen diétás és gyógyszerbevételi együttműködés (compliance) a
sikeres gyakorlati alkalmazás egyik legfőbb akadálya. Gondos ápolói és
team-munkát igényel.
 anyagiak – éppen a rossz szociális helyzetben levő betegek gyakran sok
extra foszfátot tartalmazó, olcsó, előkezelt ételt fogyasztanak
 a P-kötők változó teljesítménye : a Ca-karbonát gyártók szerint is változó
minőségű (oldódás), kötő-képessége pH függő
 előírási hibák (aluldozírozás, esetleg a beteg kérésére)
 refrakter állapotok (egyidejű kalcitriol kezelés, tercier HPT vagy LTB)
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 17
Ápolási feladatok – foszfát terhelés csökkentése (1)
Hálózati szintű szervezés, team munka
Hálózatunkban orvos / dialízis ápoló kompetencia teamek működnek
A Ca-P anyagcserével a táplálkozás és anyagcsere felelősi team foglakozik
A team feladata :
- a CaXP , P, PTH értékek protokoll szerinti ellenőrzése,
- a Ca és P anyagcserét befolyásoló gyógyszerek és a diéta követés
- a betegek ez irányú edukációja,
- a célértéket el nem érő betegek kiválasztása,
- az eltérés okainak felderítése,
- intézkedési terv kidolgozása és eredményének követése.
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 18
Ápolási feladatok – foszfát terhelés csökkentése (2)
A hiperfoszfatémia elemzése, a kezelési mód kontrollja
 Hyperphosphataemias betegek kiválasztása
 Okok elemzése:
Diéta: diétás ismeret hiánya?
a beteg nem együttműködő?
Ineffektív dialízis: eKT/V, kezelési idő, kezelési modalitas
Foszfátkötő therápia nem megfelelősége:
Megfelelő-e az alkalmazott P-kötő gyógyszer?
Megfelelő-e az alkalmazott dózis?
Étkezések közben veszi-e be?
Minden étkezéséhez beveszi ?
Gyógyszer mellékhatás áll a non-compliace hátterében?
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 19
Ápolási feladatok – foszfát terhelés csökkentése (3)
A betegek együttműködésének kontrollja, edukáció
A P-kötő gyógyszerek kiváltása:
A beteg mentális és fizikális és szociális állapotától függ:
-A jó állapotú betegek önállóan váltják ki.
-A rossz mentális és fizikális és szociális állapotú
betegeknek az anyagcsere felelős nővér váltja ki .
Rossz szociális háttér ( doboz díjat sem tudja kifizetni.)
Rossz egészségi állapot ( nem tud eljutni a gyógyszertárba)
Előnye:A foszfátkötőt folyamatosan kapja meg a beteg,
így nyomon tudom követni a beteg gyógyszerszedését.
 A többi dializáló ápoló, a család vagy a gondozó szociális
intézmény bevonására is szükség van:
a P diéta nyomon követésére,
a gyógyszer szedésének ellenőrzésébe.
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 20
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
15. számú Avitum Dialízisközpont | Szakmai prezentáció | Page 21