Transcript ARDS_EVLW_MZs_1

SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
A széleskörű hemodinamikai monitorozás
jelentősége ARDS-ben
Molnár Zsolt
SZTE, AITI
SZINT
A főszereplők
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
PaO2~100 Hgmm
PvO2~40 Hgmm
PAO2~ 120 Hgmm
Atelektázia és vénás keveredés
PvO2=40 Hgmm
120
Hgmm
PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm
Molnár ‘99
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Correlation between alveolar recruitment/derecruitment
and inflection point on the pressure-volume curve
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: 1204-11
Gary F. Nieman
SUNY USA
Normal lung
ARDS lung
Alveolus toborzás
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122
Gattinoni L, et al AJRCCM 2001; 164 1701
Hemodinamika
• Antonio Maria Valsalva (1666-1723)
• Valsalva manőver
1.
2.
3.
4.
Syst nyomásemelkedés
Vénás viszaáramlás csökken
Kilégzés
Normalizálódás
• IPPV
•
Valsalva manőverek sorozata
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Alveolus toborzáskor
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
• Magas légúti nyomásokat alkalmazunk:
– P = 40 H2Ocm
• Decelerációs PEEP-titrálás:
– PEEPmax = 26 H2Ocm
• PIP:
– 66 H2Ocm
Alveolus toborzás = hemodinamikai katasztrófa?!
Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and
descending optimal PEEP titration in patients with ARDS
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793
Alveolus toborzás
PEEP-titrálás
Alveolus toborzás
PEEP = 26 H2Ocm
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
SZINT
PEEP-titrálás
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
PEEP = 26 H2Ocm
Hemodinamikai hatások
AT
PEEP-t
AT
PEEP-t
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793
• A CI válatozásait az ITBV
jelezte
• MAP, HR, CVP: nem mutatta
• Invazív hemodinamikai
monitorozás ajánlott
#, p<0.05, T0 vs. T26R
*, p<0.05, T22-6 vs. T26R
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
EVLW és ARDS
Prognostic value of extravascular lung water
in critically ill patients
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Sakka S et al, Chest 2002; 122: 2080-6
EVLWpredicted bodyweight
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Phillips CR, et al. Crit Care Med 2008; 36: 69-73
• 19 szeptikus ARDS beteg
• EVLWVárható testtömeg - mortalitás:
SZINT
EVLW és oxigenizáció
120
Hgmm
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
120
Hgmm
EVLW
Molnár ‘99
SZINT
EVLW és oxígenizáció
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
120
Hgmm
EVLW
Molnár ‘99
Correlation of EVLW, PaO2/FiO2 and PEEP
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Szakmány T, et al. Anaesth Intensive Care 2004; 32: 196-201
30
PaO2/FiO2 (mmHg)
400
r= -0.355
p<0.001
300
n=23
20
200
10
r=0.557
p<0.001
100
0
0
0
10
20
EVLW (ml kg-1)
30
40
0
10
20
30
EVLW (ml kg-1)
Statistics: Spearman’s-rho test.
Data is presented as scatter with a linear regression line and its 95% confidence interval
40
Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and
descending optimal PEEP titration in patients with ARDS
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793
Van-e élettani magyarázat?
Fick II. törvénye
Alveoláris gázcsere élettana
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
SZINT
Fick II. törvénye
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
P2 (PvO2)
P1(PAO2)
Area
T
m A
  D  P1  P2 
t
T
Sol
D
MW
Az O2 alveolo-kapilláris diffúziója
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
100
PO2 (Hgmm)
• Kiegyenlítődés ~ 0.25 s
• EVLWinorm: 5-7 ml/kg
Normális diffúzió
Csökkent diffúzió
40
0.5
1.0
• EVLWikóros: 20 ml/kg
• Kiegyenlítődés: 1 s
t (sec)
West JB. In: Physiol. Basis of Clin Practice,12th Ed, 1990
Wood LDH. In: Princip. Of Crit Care, 1st Ed,1992
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Lehetne-e mindezt bizonyítani?
SZINT
Alveolus terület
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Alveoláris terület (m2)
1100
*
1000
900
800
700
600
PEEP= 15
PEEP= 10
500
PEEP= 5
PEEP= 5
0
15
30
45
Idõ (perc)
Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn
próbával
Alveoláris kapilláris perfúziós ráta
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Alveolus perfúziós ráta
0,7
0,6
*
*
0,5
0,4
PEEP= 15
PEEP= 10
0,3
PEEP= 5
PEEP= 5
0
15
30
45
Idõ (perc)
Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn
próbával
Mikrokeringés: PEEP = 15 H2Ocm
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Áramlási sebesség az alveoláris
és perialveoláris kapillárisokban
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Perialveoláris vvt sebesség (m s-1)
Alveolus vvt sebesség (m s-1)
550
*
600
*
550
500
*
500
450
450
400
400
350
PEEP= 15
PEEP= 15
350
PEEP= 10
PEEP= 10
300
PEEP= 5
PEEP= 5
0
15
30
Idõ (perc)
45
300
PEEP= 5
PEEP= 5
0
15
30
45
Idõ (perc)
Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn
próbával
Következtetés – 1.
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
• PEEP hatására egészséges tüdőben
–
–
–
–
Megnő az alveolus területe
Csökkent az alveoláris perfúzió
Megnövekszik a preialveoláris perfúzió
Felgyorsul a perialveoláris vvt áramlás
• Kérdés:
– Milyen hatása van ennek a redistribúciónak a
gázcserére?
– Hol helyezkedik el az EVLW?
Összefoglalás
• ARDS = PiCCO monitorozás, mert…
– CVP, MAP - magas légúti nyomások esetén nem megbízható
– Magas EVLW=magas mortalitási rizikó („Száraz oldalon tartás” )
– Folyamatos hemodinamikai monitorozás (szeptikus sokk, alveolus
toborzás)
• A „diffúziós hypoxia” elmélet gyenge lábakon áll
– Sok válaszon még dolgozunk…
In God we TRUST,
all others please bring
DATA!
SZINT
Szeptikus modell: HES vs albumin
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Álműtött N=6
0
Kontroll
6 15
16
18
20
22
24
Invazív monitorizálás
Krisztalloid 10 ml/kg óra
Respiráltatás
Respiráltatás
Szeptikus N=6
0
Kontroll
6 15
16
18
20
22
24
Invazív monitorizálás
Krisztalloid 10 ml/kg óra
HES (6%) 20ml/kg
Respiráltatás
Szeptikus N=5
0
Kontroll
Pozitív inotrop szer
6 15
16
18
Invazív monitorizálás
20
22
Krisztalloid 10 ml/kg óra
Albumin (5%) 20 ml/kg
Respiráltatás
Indukció
Pozitív inotrop szer
24
SZINT
EVLW
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
ml/kg
*
14
Álmûtött
Szeptikus- HES
Szeptikus- Albumin
13
x
*
*
x
12
*
*
11
10
9
8
Kolloid infúzió
0
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Idõ (óra)
Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn
próbával
SZINT
PaO2
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Hgmm
90
Szeptikus - HES
Álmûtött
Szeptikus - Albumin
80
x
70
#
x
#x
x
60
50
Kolloid infúzió
40
0
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Idõ (óra)
Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel;
* p<0.05 Friedman és Dunn próbával
Mikrokeringés: PEEP = 5 H2Ocm
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok
Mikrokeringés: PEEP = 5 H2Ocm
SZINT
SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010
Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok