Transcript Document
Multidiszciplináris együttműködés jelentősége kritikus állapotú betegek ellátásakor Dr. Árkossy Ottó orvos-igazgató FMC Szépvölgyi úti Dialízis Központ, Budapest Multidiszciplináris együttműködés jelentősége kritikus állapotú betegek ellátásakor Árkossy Ottó FMC Szépvölgyi Dialízis Központ, Budapest Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 3 Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 4 KDIGO Stage 1— 1.5-1.9 times baseline OR ≥0.3 mg/dl (≥26.5 micromol/l) increase in the serum creatinine, OR urine output <0.5 ml/kg per hour for 6 to 12 hours. Stage 2 — 2.0-2.9 times baseline increase in the serum creatinine OR urine output <0.5 ml/kg per hour for ≥12 hours. Stage 3 — 3.0 times baseline increase in the serum creatinine OR increase in serum creatinine to ≥4.0 mg/dl (≥353.6 micromol/l) OR urine output of <0.3 ml/kg per hour for ≥24 hours, OR anuria for ≥12 hours OR the initiation of renal replacement therapy OR, in patients <18 years, decrease in estimated GFR to <35 ml/min per 1.73m2. Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 5 Szindróma - kórkép AKI tipikus szindrómadiagnózis Kezelés: specifikus kezelése nincsen. Vesepótló kezelés nem gyógyít Kórkép szerinti diagnózisra kell törekedni, melyre terápiás javaslat is adható Lehetséges okok ATN (sepsis, crystal (HS, acyclovir ..), rhabdomyolysis) akut GN (RPGN, anti GBM, polyangiitis, renal vasculitis) akut TIN (idiopathiás, gyógyszeres) speciális esetek: calcineurin inhibitor, HUS-TTP (atíp.- gyógyszeres) Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 6 Kritikus állapotú beteg AKI kapcsán felmerülő kérdések IHD CVVH Hibrid technikák (SLED EDD stb.) Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 7 AKI okai – differenciál dg. •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Akut tubularis necrosis •Ha mégis más lenne: akkor Akut tubularis necrosis Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 8 CVVH azaz filtráljunk… CVVH CVVHD CVVHDF HVCVVF Nehezen határozzuk meg az elérendő célt Hibrid technikák HIEDELMEK: „Meggyógyult a veséje 1 napi CVVH-tól” Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 9 AKI jelent-e differenciádiagnosztikai problémát Általában a típusos anamnesis és klinikai állapot alapján nem. Többnyire ATN (tubularis eltérések) kielégítő magyarázatot adnak. DE: Lehet diagnosztikai probléma is, ekkor a konzultáció nem a „hány órában kell kezelni „ típusú problematika köré épül. Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 10 Eset I. 48 é nőbeteg DCM, 5 nappal HTX után Jelentős hiperhidráció, csökkenő diuresis, alkalosis (nagy dózisú kacsdiuretikum) DG : AKI (vs ATN + SIRS) Th :módosított EDD indul ( 04.15) (Multifiltrate készülék, CVVHDF, laktát, bikarbonát) Folyamatos? NEM Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 11 Kórlefolyás nefrol. szempontból Naponként kezelés (1-1 beavakozás illetve vizsgálat miatt kihagyva) Nem folyamatos (mobilizáció, vizsgálatok stb.) Több alkalommal mért magasabb Prograf szint 05.18. ANURIA (még mindig – több, mint 30 napja) Diff. Dg – th 1. reverzibilitás (következő kanül id. vagy tartós esetleg Cimino??) 2. ATN – calcineurin inhib. Toxicitás Nefrologiai javaslat: Fentiek eldöntésére vesebiopszia javasolt. Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 12 Vesebiopszia UH vezérelt vesebiopszia 2 minta, szövődmény nem észlelhető Szövetten: 100%-ban kéreg, 91 glom. Immun 11: glom: neg FM: glom és interstitium ép viszonyok. Súlyos kisartéria elváltozások EM: neg Extrarenalis ok valószínű, tubulus necrosisra utaló jeleket sem látni. (35 nap) Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 13 Kórlefolyás További 5 kezelés után diuresise indul 05.30. Utolsó kezelés Vesefunkció gyorsan javul, vizeletmennyiség emelkedik. Elhúzódó kórlefolyás – még lehet ATN Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 14 ESET II 57 é ffi 1 nappal HTX után (DCM), előzményben beszűkült vesefunctio (kreat. 200 eGFR n.a.) ANURIA , hiperhidráció, kissé emelkedett K miatt vesepótló kezelés indul (11.13) Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 15 Többszörös pericard. fluidum lebocsájtás, pulm. aspergillus infectio, sepsis, lágyrészinfekció, clostridium difficile - hasmenés, Alacsony ADAMTS 13 szint, HUS ? Thrombopenia Hematológiai vizsgálat – PEX Több alkalommal magasabb Prograf szint (Indulásban már beszűkült vesefunkció) Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 16 01.15 ANURIA - oliguria Javaslat: Diff dg szempontok miatt vesebiopszia javasolt. Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 17 Biopszia (kb 60 nappal az első vesepótló kezelés után) 2 minta 100%-ban kéreg Össz. Glom szám: 51. Immun: neg FM 2 glom heges többi ép. Vél: Nincsen ATN, nincsen HUS-ra jellemző kép, sem GN sem AIN Az anuriát morfológiai eltérés nem magyarázza Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 18 Továbbiakban Cimino opus További 5 hétig dial. dependens, majd diuresise emelkedett, vesefunctio a korábbi szint fölött stabilizálódott. Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 19 Több szakma szoros együttműködése is szükséges lehet a polymorbid betegek ellátásában Túl kell lépnünk a hány óra alatt mennyit veszünk le és milyen gyakran … típusú kérdés – válaszon. A közös gondolkodás mindenképpen a betegeink javára válik. Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 20 Köszönöm a figyelmet ! Title, Subject, Author © Copyright, 18/04/2012 Page 21