Transcript Laboratóriumi tesztek értelmezése krónikus vesebetegség esetén

Laboratóriumi tesztek értelmezése
krónikus vesebetegség esetén
A vese működése
1. Kiválasztó működés
- izovolémia, izoionia, izozmia fenntartása
- sav-bázis egyensúly fenntartása
- nitrogéntartalmú anyagcsere-végtermékek (urea, kreatinin,
húgysav) eltávolítása
- idegen anyagok (gyógyszerek) eltávolítása
2. Endokrin működés
- vérnyomás szabályozása (renin-angiotenzin-aldoszteron)
- vörösvérsejt-képzés szabályozása (erythropoietin)
- csontanyagcsere szabályozása (kalcitriol)
A veseműködés laboratóriumi jellemzése
Számított glomeruláris filtrációs ráta (eGFR)
Referencia-tartomány: >90 ml/perc/1,73 m²
60-90 ml/perc/1,73 m²: enyhe vesefunkció romlás – CKD2
30-60 ml/perc/1,73 m²: mérsékelt veseelégtelenség - CKD3
15-30 ml/perc/1,73 m²: súlyos veseelégtelenség – CKD4
<15 ml/perc/1,73 m²: végstádiumú veseelégtelenség - CKD5
A GFR számítása a szérum kreatinin-koncentrációja alapján:
4v-MDRD-175 (enzimatikus, kompenzált Jaffé)
4v-MDRD-186 (klasszikus, kinetikus Jaffé)
18 éves kor felett és 60 ml/perc/1,73 m² alatt pontos
Az eGFR-számítás pontatlanságát okozza:
- hypervolaemia
- hypovolaemia
- jelentős izomtömeg-vesztés
Ozmolalitás
Az ozmolalitás mérése alapján értékelhető a folyadék- és elektrolit-egyensúly,
dehidráció, hiperhidráció, a vese koncentráló-képessége, felismerhető a SIADH,
a diabetes insipidus.
- plazma ozmolalitás: 275-300 mOsmol/kg víz
- vizelet ozmolalitás: 100-1300 mOsmol/kg víz
- vizelet/plazma ozmolalitás: normál 2,5-3,5 között (ozmotikus tető: 4)
Az ozmolalitás meghatározása történhet:
- fagyáspont-csökkenés elvén: 1 mol oldott anyag jelenlétében a
biológiai folyadék fagyáspontja 1,86 °C-al csökken
- gőznyomás elvén: 1 mol oldott anyag a biológiai folyadék
gőznyomását 0,3 Hgmm-rel csökkenti
Ozmotikus rés: a számított és a mért ozmolalitás közötti különbség; értéke
normál körülmények között közel nulla
Számított ozmolalitás:
mOsmol/kg = 2 x Na+ + 2 x K+ + glükóz (mmol/L) + urea (mmol/L)
Ha a különbség a számított és a mért ozmolalitás között 10 mOsmol/kg
feletti, idegen ozmotikusan aktív anyag lehet jelen (pl. etanol, metanol,
etilénglikol, aceton).
Metodikai okok (pszeudohyponatraemia)
Anionrés
Számítása: (Na++K+)-(HCO3-+Cl-)
Referencia-tartomány: 14-18 mmol/L
Metabolikus acidózis normál anionréssel: tubuláris acidózis, kp. fokú
veseelégtelenség, ketontestek vesztése a vizelettel
Metabolikus acidózis emelkedett anionréssel: alkoholmérgezés,
ketoacidózis, laktátacidózis, súlyos veseelégtelenség
VIZELETFEHÉRJÉK VIZSGÁLATA
Mikroalbuminuria
30-300 mg/nap albuminürítés (ritkábban)
nephropathia korai markere (diabetes mellitus)
reggeli első vizeletből albumin/kreatinin vagy
protein/kreatinin hányados (ACR, PCR)
Glomeruláris proteinuria
a glomerulusok fehérje-áteresztő képességének kóros
fokozódása
szelektív vagy nem szelektív (immunglobulinok, α2makroglobulin)
Tubuláris proteinuria
a fehérjék reabszorpciója károsodott
β2-mikroglobulin, lizozim, γ-glutamil-transzferáz
Posztrenális proteinuria
MANET 2009. évi ajánlása (átl. v-krea 10 mmol/L)
Vértes András: Evidence Based Med, 2007/1,
V. Oláh A., Mátyus J. és mtsai:: Orvosi Hetilap (2010), 21;
Vizelet
tesztcsík
PCR
Reggeli első
vizelet
mg/mM
TP ürítés
mg/24ó
< 15
Mikroalbumin negatív
uria
„trace”
Proteinuria
jelentős:
nephrotikus:
Referens
tartomány
negatív
1+
2+
3+
ACR
Reggeli első
vizelet
mg/mM
Alb ürítés
< 150
< 2,5 (férfi)
< 3,5 (nő)
< 30
<15
15-45
<150
150-450
2,5-30 (férfi)
3,5-30 (nő)
30-300
> 45
>100
> 350
> 450
> 1000
> 3500
> 30
>70
> 300
>700
mg/24 ó
Laboratóriumi eltérések veseelégtelenségben
Uraemia
Az urea (karbamid, blood urea nitrogen – BUN) fehérjeanyagcsere végtermék, ammóniából szintetizálódik a májban
A glomerulusokban szabadon filtrálódik, de jelentős a passzív
reabszorpció a tubulusokban
Hyperkalaemia
A kiválasztó működés csökkenése miatt a kálium felhalmozódik, mely
súlyos szívritmus-zavarokat is okozhat
Anaemia
Az erythropoietin-termelődés csökkenése miatt a VVT-képzés is
csökken
Hyperphosphataemia és hypocalcaemia
A D-vitamin (kalcitriol) hiánya miatt a bélrendszerből a Cafelszívódás csökken
A hypocalcaemia és a csökkent foszfát-kiválasztás szekunder
hyperparathyreosishoz vezet
A vesén át kiválasztódó anyagok eltávolítása károsodik
Az organikus anion- és kation-transzporterek működése csökken
A vesén át kiválasztódó gyógyszerek keringési felezési ideje megnő
– dózis csökkentése, ritkább adagolás szükséges
Nephrotoxikus szerek, súlyos veseelégtelenségben thiazid
diuretikumok, spironolacton kerülendők
Emelkedett kardiális troponin akut szívizomkárosodás nélkül
(csökkent kiválasztás – krónikus kardiovaszkuláris kórképek)
- saját eredmény: dialízisre szoruló betegek (n=99; akut
kardiális panasz nélkül) átlagos cTnT-szintje 65,5 ng/L
(tartomány: 10-323 ng/L)
Endogén fehérje-metabolitok (indoxil-szulfát, hippursav)
felhalmozódása, melyek a vesefunkció további romlását okozzák
Emelkedett homocisztein-szint és egyéb transz-szulfurációs metabolitok
(cisztation, cisztein, metil-malonilsav, 2-metil-citrát) szintjének
emelkedése – kardiovaszkuláris rizikó; folsav, B6- és B12-vitamin
pótlása igen fontos
Hypoproteinaemia
Nephrosis-szindrómában a fehérjevesztés meghaladja a napi 3 g-ot.
A hypoproteinaemia következményei:
- az onkotikus nyomás csökkenése következtében
testszerte ödéma
- hypocalcaemia
- enyhe hypothyreosis (tiroxin, trijódtironin, TBG és albumin
vesztése miatt – sTSH normál vagy emelkedett)
- megváltozott lipoprotein-profil (emelkedett Tg, apoB,
VLDL, LDL; normál HDL, apoA1 és apoA2)
- a nem észterifikált zsírsavak nagyobb mennyiségben
kerülnek az endothelsejtekbe, így azok NO-termelése
károsodik – az érfal dilatációs képessége csökken
- egyes gyulladásos markerek (fibrinogén, IL-6) szintje
emelkedik
- HbA1C, fruktózamin diabetes mellitus követésére nem
megbízható
Számított iCa= tCa-kötött Ca= tCa(mM)-kötött % x tCa(mM)
kötött Ca (%)=0,8xAlb (g/L) + 0,2xTP(g/L)+3
Számított iCa=tCa-kötött Ca, ha Alb <40g/l
iCa számítás random szérum mintákra
1,45
1,40
y = 1,0259x - 0,0546
R = 0,827
Számított iCa mM
Számított iCa(mmolL)
1,50
1,35
1,30
1,25
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
1,00
1,10
1,20
1,30
Mért iCa (m m ol/L)
1,40
1,50
1,40
1,35
1,30
1,25 y = 0,3792x + 0,6495
1,20
R = 0,2236
1,15
1,10
1,05
1,00
0,95
0,90
0,9 0,9 1 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4
5
5
5
5
5
5
Mért iCa m M
A fenti képlet <40 g/L albumin-szint esetén használható. Ha az albuminszint >42 g/L, a számítás lefelé torzít.
Lipid célértékek, különböző kardiovaszkuláris kockázatú
csoportoknál
Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása, 2007
LDL-Ch: CV betegségek diagnoszikájának, korszerű kezelésének élvonalbeli tesztje
A számított LDL-C hátrányai
A kalkulált LDL-C-ben három különböző teszt analitikai és biológiai
varianciája összegződik, így ez általában nem felel meg a nemzetközi
(NCEP) elvárásnak.
A kalkulált LDL-C nem alkalmazható, ha Tg > 4,5 mmol/l, már normál Tg-nél
is lefelé torzít.
Egy hazai vizsgálat szerint (Aradi P.):
2-3 mmol/L Tg-nél a számított LDL-C ~13%-kal, Tg > 4mmol/L ~30%-kal lefelé
torzít direkt LDL-hez képest
A számított LDL-C erősen függ a Tg-től (éhezés), amely nehezen kontrollálható.
Példák
59 éves nő, 1989 óta diabetes mellitus, 2009 júliusa óta dialízis
- Parathormon: 37 pmol/L
- tCa: 2,1 mmol/L
- Foszfát: 1,48 mmol/L
- Urea: 11,2 mmol/L
- Kreatinin: 369 µmol/L
- Hgb: 99 g/L
- Vas: 5,5 µmol/L
- Transzferrin: 1,69 g/L
- Transzferrin szaturáció: 12,7%
- Ferritin: 530 µg/L
35 éves férfi, 12 éves kora óta inzulin-dependens diabetes mellitus
- steroidra javuló dysarthria, törzsataxia
- hirtelen kialakult ödéma, allergiás tünetek
- nagyfokú (>10 g/nap) proteinuria, kifejezeten csökkent
albumin-szint (17 g/L)
- vesebiopszia eredménye: minimal change GN
- atípusos ANCA-pozitivitás
- tCa: 1,85 mmol/L
- iCa: 1,22 mmol/L
- sTSH: 5,48 mU/L
- fT4: 8,6 pmol/L
- fT3: 2,7 pmol/L