A plazmaferezis kezelés indikációja, kivitelezése és eredményessége

Polner K., Haris Á., Arányi J.,Braunitzer H., Merán Z., Kálmán É.

Szent Margit Kórház, Nephrologia Budapest XVI. Debreceni Nephrologiai Napok Debrecen 2011.06.03.

A plazmaferezis kezelés célja

A plazmaferezis extracorporalis plazmatisztító eljárás, melynek célja a nagy molekulasúlyú (>15.000 D) autoantitestek, immun komplexek, paraproteinek, cryoglobulinok, complementek, citokinek eltávolítása a keringésből (citaferezis – Fvs-ek, thrombocyták szerapálása) (LDL-apheresis súlyos hyperlipidaemia)

Plazmaferezis technikái

Centrifuga plazma szeparáció : meghatározható az extracorporális vérmennyiség, a szubsztitúció mennyisége; - perif. véna alkalmas; - extracorporalis citrát anticoaguláció (ACD) - Calcimusc adagolással A kicserélendő plazma mennyisége a beteg testsúlya és Ht értéke alapján kb 2000-3000 ml/kezelés (  40 ml/tskg) A teljes plazmamennyiség egyszeri lecserélése a makromolekulák 60%-át, a plazmamennyiség 1,5 szeresének a cseréje a 75%-át eliminálja 5 ferezis kezelés 7-10 nap alatt az immunglobulinok 90% át eliminálja a lymphocyták „szinkronizálódnak”–ISU hatékonyabb lesz

Egyéb plazmaferezis technikák

Membrán plazma szeparáció (MPS) felborulása, hypotonia) magas permeabilitású filter és dialízis gép segítségével (magas heparin igény, tendencia alvadásra, a folyadékegyensúly Extrakorporális immunadszorpció: Ig eltávolítás speciális ligandot tartalmazó oszlop alkalmazásával szelektív Újabb technikák: cryofiltráció, HELP aferezis, termofiltráció, EC fotoferezis

Indikációk

Nephrologiai : – anti-GBM betegség, ANCA asszociált vasculitis, RPGN, lupus cerebritis, vérzéssel vagy trombózissal járó APLS, cryoglobulinaemia, cast nephropathia, HUS-TTP, HELLP-sy.

Neurológiai: – Guillain-Barré syndr., Myasthenia krízis Hematológiai: – hyperviscositás, paraproteinek okozta polyneuropathia, citaferezisek, hemolitikus krízis Egyéb: lipidek, mérgezések (gomba, paraquat, magas fehérje kötődésű gyógyszerek)



A centrifuga plazma szeparáció komplikációi

Ha a szubsztitúciós oldat albumin/krisztalloid: Az immunglobulinok eltávolítása– átmenetileg immundeficiens állapot – rendezhető FFP-val Az alvadási faktorok depléciója – pótolható FFP-val  Ha a szubsztitúciós oldat FFP (HUS TTP kezelésénél minden kezelésnél, uraemiásoknál az első kezelés után, nem uraemiásoknál a 3 4 kezelés után albumin mellett): Vírus fertőzés átvitele (HepB 1:63 000, HepC 1:103 000, HIV 1:677 000) Allergiás, anaphylactoid reakció  Technikától függően fehérje hiány előidézése  Citrát okozta hypoCa++, paresthesia, tetania, szívritmuszavar, metab. alkalosis, hypokalaemia  Fehérjekötésben lévő gyógyszerek eltávolítása  A kezelés magas ára  Csak akkreditált centrumban végezhető

Plazmaferezissel kapcsolatos eredményeink a Szt. Margit Kórházban

1999 től 2010. december 31.-ig: 195 betegnél 229 sorozatban összesen 1050 ferezist végeztünk (19 betegnél relapsus miatt 2-6 sorozatot) Betegeink: – 78 ffi,117 nő - átlagéletkora 57±15 év (18 88 év) volt Betegenként átlagosan 5,4 ± 2,5 PEX, diagnózistól függően 1 20 alkalommal, a magyar Terápiás Aferezis Bizottság irányelveinek megfelelően végeztük a kezeléseket Az átlagosan eltávolított plazma mennyisége kezelésenként 2508 ± 455 ml volt

A kezelések indikációi

HELLP (7) MM-AVE, hyperviscositás (26) Guillain-B, Myasthenia gravis (19) Egyéb hematol.indikációk (5) FSGS (2) HUS-TTP (10) SLE-cerebritis, APLS (6) RPGN (120)

A 120 rapidan progresszív glomerulo nephritis etiológiai megoszlása

Immunkomplex RPGN (21) Anti-GBM betegség (8) Vasculitis (91)

A RPGN ek terápiás protokollja

 Kombinált immunsuppressiv terápia steroid lökés: 3x500-1000 mg methylpred. i.v., majd 1mg/tskg p.o., havonta csökkenő dózisban, majd fenntartó kezelés iv. bolus cyclophosphamid infúzió 8-12 mg/tskg havonta 6x, majd háromhavonta 2-3x a remisszió eléréséig ezt követően az aktivitástól függően Imuran, MP   Plazmaferezis Hemodialízis

A 120 rapidan progresszív glomerulo nephritis etiológiai megoszlása

Immunkomplex RPGN (21)

Anti-GBM betegség (8)

Vasculitis (91 )

A plazmaferezis „klasszikus” indikációja, az anti-GBM betegség (8fő)

       8 anti GBM betegség (vesebiopsia: lineáris immundep.) 2 nő, 6 ffi, átlagéletkor 45,4 ±14,3 (28-63) év 5 Goodpasture syndr., 3 esetben anti GBM betegség A 8 beteg közül 7 szorult dialízisre a dg. felállításakor Terápia: komplex ISU (Cy+MP.) + 10 plazmaferezis Vesetúlélés: 37,5% (1 beteg nem szorult dialízisre, serum kreatinin 177 umol/l, 7 beteget dializáltunk, ezek közül 2 betegnél lehetett a dialízist elhagyni, 1 beteget sikeresen transzplantáltak) Betegtúlélés: 100% (33 124 hó) (gondozási idő 65,6±32,0 hónap)

A 120 rapidan progresszív glomerulo nephritis etiológiai megoszlása

Immunkomplex RPGN (21) Anti-GBM betegség (8)

Vasculitis (91)

Vasculitises betegeink megoszlása

n (%) nő/ffi átl. életkor (év)

Összesen 91 (100%) 54/37 p-ANCA 54 (59%) 38/16 c-ANCA 31 (34%) 12/19 atyp-ANCA 2 (2,5%) ANCA neg. 4 (4,5%) 0/2 2/2 60,1

(18-88)

63,6

(42-85)

55,6

(18-75)

76,0

(75-77)

68,4

(56-80)

Vasculitises betegeink klinikai adatai

p-ANCA c-ANCA ELISA anti-MPO anti-PR3 58,1 ± 36,0 79,6 ±30,0

(0-8 IU/ml) (0-8 IU/ml)

Vesebiopsia 100% 100%

Vasculitises betegeink klinikai adatai

p-ANCA c-ANCA veseelégtelenség 54

(100%)

31

(100%)

kreat. átlag (umol/l) 580,3 ± 289,4 596,2 ± 261,4 dialízis kezelés 32/54

(59%)

18/33

(55%)

renopulm. sy. 18/54

(33%)

14/31

(45%)

Vasculitises betegeink terápiás eredményei

Minden beteg plazmaferezis (5x) kezelésben, komplex immunszuppresszióban (steroid + cyclophosphamid) és szükség szerint dialízis kezelésben részesült.

p-ANCA c-ANCA dial. elhagyható 9/32 (28%) 10/18 (56%) kreat. érték : 204 ±104 191±94

(umol/l) (umol/l)

Vasculitises betegeink klinikai adatai (Relapsus)

Relapsus 19 betegnél összesen 30 alkalommal lépett fel a dg. felállítása után átlagosan 38 hó (6-120) hónap p-ANCA:

10/8 beteg

c-ANCA:

20/11 beteg

A relapsus 9 esetben a beteg halálához vezetett.

Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Halálozás)

összesen p-ANCA c-ANCA halálozás 40/91

(43%)

akut (< 3hó) 18/91

(20%)

3 24 hónap 13/91

(14%)

> 24 hónap 9/91

(9%)

25/54 15/31 11/54 7/31 7/54 8/31 5/54 4/31

Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Halálozás)

Haláloki tényezők: Súlyos infekció: 35% Vasculitis aktivitás: 25% Cardiovascularis: 33% Egyéb: 7%

Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Gondozott betegeink)

Jelenleg gondozott: 39/91 (43%) Gondozási idő: átl. 67 hó (4-124 hónap) Dialízis dependens: 14/39 (36%) Más intézetbe áthelyezettek: 12

A 120 rapidan progresszív glomerulo nephritis etiológiai megoszlása

Immunkomplex RPGN (21)

Anti-GBM betegség (8) Vasculitis (91)

Immunkomplex RPGN (SLE: 15 fő + MbPGN: 6 fő)

1.) RPGN miatt 15 SLE s beteget fereztünk (14 nő, 1 ffi) átlagéletkor: 36,2±12,3 év

  Vesebiopsia: diffúz proliferáció + félholdképződés A 15 ből 9 beteg igényelt azonnali dialízist, 4 fő dialízis dependens maradt, közülük egy beteg súlyos progresszió miatt iv.IG terápiát is kapott  exitált A kezelés - 5 PF és ISU (Cy+MP) – kimenetele: 14 beteg remisszióba került, gondozás alatt állnak 63,7  32 hónapja. A 3 dializált beteg közül 2 HD /1 APD kezelt Felvétel (15) ISU mellett (11) Se kreat  mol/l 294  143 111  40 Se albumin g/l 26  6,0 41  2,0 Hgb g% 8,6  1,5 12,3  1,5 Proteinuria mg/die 4577  3958 815  1049

Immunkomplex RPGN (SLE: 15 fő + MbPGN: 6 fő)

2.) Immunkomplex GN okozta RPGN – membranoproliferativ GN - 6 beteg,

 közülük 3 igényelt dialízist felvételkor, egy betegben ez (átmenetileg) elhagyhatóvá vált, majd sikeres Tx történt. A 3 dialízist nem igénylő beteg 5x PF és Cy+MP terápia mellett remisszióba került.

 A fenti csoportban a dialízist igénylő VE hátterében 2 betegnél cryoglobulinaemiás vasculitis és thrombocytopenia is fennállt . A PF és Cy+MP terápiával átmeneti remissziót értünk el, majd ismételten relapsus lépett fel mindkét betegnél, és mindketten exitáltak (4 és 24 hónap után)

SLE cerebritis és APLS (6 fő)

 SLE s betegeink közül 5 esetben lupus cerebritis, 1 esetben súlyos Antiphospholipid syndroma miatt került sor PF kezelésre.



A lupus cerebritis tünetei:

elzáródás → art.centr.retinae amaurosis, ismételt GM rohamok, motoros aphasia, fluctuáló neurologiai góctünetek, hemiparesis, tudatzavar  Minden esetben MRI-vel igazolt agyi vasculitis képe  Sikeres kezelés: Komplex ISU + 5 plazmaferezis

Terápia rezisztens FSGS (2 fő)

 24 és 25 éves ffi súlyos nephrosis syndroma és progresszív vesefunkció romlás hátterében FSGS igazolódott. Az alkalmazott ISU terápiák (steroid – cyclosporin – cyclophosphamid + steroid) ellenére rendkívül súlyos nephrosis syndroma (se albumin 11 ill. 12 g/l) és a gyorsan progrediáló VE alakult ki.  Így külön engedéllyel 5, ill.10 PF . Egyik betegnél részleges remisszió, a másiknál a th. ellenére ESRD, HD kezelés, majd sikertelen vese transzplantáció (hyperakut rejekció).

Plazmaferezissel kezelt myeloma multiplex es betegeink (26 fő)

     -

Plazmaferezis indikációs kör

: cast nephropathia okozta AVE, hyperviscositás syndroma, (polyneuropathia)

AVE 21 betegben

(9 ffi, 12 nő, átlagéletkor 67,1 közülük 18 már felvételkor (!) dialízist igényelt,  10 év) a többi 3 beteg szérum kreatininje 335-622 umol/l volt csak 1 betegnél lehetett a dialízist elhagyni! (se-kreat.: 285umol/l) -

Hyperviscositás sy.11 betegben (6 esetben HD is!):

ÖF 119  15,3 g/l ferezist átlagosan 2,5  0,5 esetben végeztünk, a kezelés hatására az ÖF 86,7  5,0 g/l re csökkent Minden beteg kemotherápiát is kapott Két betegnél sikeres autolog őssejt Tx történt

A „klasszikus indikáció”: HUS-TTP

(10 fő)

 Tíz beteget láttunk el – (5 nő, 5 ffi); mindenki HD kezelésre szorult HUS-TTP miatt,  5 betegnél daganatos betegséget igazoltunk , de csak egy prostata cc s beteg javult, nála a HD elhagyhatóvá vált és még 4 évig élt, – a 4 másik beteg korán exitált  Az 5 idiopathiás HUS-TTP-s beteg állapota hosszas plazmaferezis kezeléssel (10-20 PEX) és cytostatikus terápiával lényegesen javítható volt, de 3 fő dialízis dependens maradt. Se kreat  mol/l 700-1752 Hgb g% 6,2  0,9 LDH U/l 3782  1590 Thr G/l 34,1  22

Szülészeti komplikáció: HELLP szindróma (7 fő)

(Haemolysis - elevated liver enzymes - low platelet count)

Hét 33,0±4,1éves beteget láttunk el, a 37±2 terhességi héten

Hgb (g%) 9,2  1,3 Thr (G/l) LDH (U/l) GOT (U/l 40,7  13,9 1966  1174 440  367 GPT (U/l) 281  189     1 5 alkalommal, átl.: 2,6 ferezist végeztünk 1 beteg volt veseelégtelen, HD-re szorult, a dialízist el lehetett hagyni Mindenkinél urgens szüléslevezetés + Oradexon iv.

Mindenki meggyógyult, gyermekek egészségesek, a laboratóriumi leletek normalizálódtak

Összefoglalás

 A plazmaferezis az általunk kezelt betegcsoportokban jótékonyan befolyásolta az igen súlyos, gyakran életveszélyes betegségek kimenetelét.

 Számos esetben a veseelégtelenség javulását – gyógyulását eredményezte az immunszuppressziv terápia kiegészítése plazmaferezissel.  Tapasztalataink amellett szólnak, hogy a plazmaferezist igénylő betegségek kimenetelét alapvetően meghatározza beavatkozás.

a diagnózis felállításának ideje és a mielőbbi komplex terápiás

Köszönetnyilvánítás

A vesebiopsziák szövettani feldolgozását Dr. Kaszás Ilona, a Szent Margit Kórház Pathologiai Osztály főorvosa végezte.

Az immunológiai vizsgálatokat az OGYK, majd a OEK Immunológiai Laboratóriuma végezte A plazmaferezis kezeléseket Dr. Zakarné Mezei Erzsébet, valamint Bakonyvári Mariann főnővérek végezték, 1999-2004 között a kezeléseket Dr. Bőke Mária irányította. Köszönjük munkájukat.