Klinikai toxikológia Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia

A toxikológia helyzete Magyarországon

• nem önálló szakterület • nincs külön szakvizsga • a betegek száma évente 20-22 ezer • 2,75 osztálynak van spec. toxikológiai feladata • HBCS finanszírozása javult • a betegek 30%-a súlyosnak minősül

Sürgősségi Belgyógyászat és Klinikai Toxikológiai Osztály • több mint 40 éve működik • ágyszám 1998 01.01-től 58 ( 5 ágy intenzív, 12 ágy szubintenzív, 2 ágy elkülönítő ) • betegforgalom évente 8500 fő, 24 fő/nap • 16 orvos, 42 nővér • naponta 3 fő ügyeletes • felvételi terület Budapest, Pest-megye • speciális mérgezetteket az ország egész területéről felveszünk • átlagos ápolási idő 1,9 nap • halálozás 1,1% • gyógyszerkeret 6 MFt/hó • betegeink 90%-a toxikológiai beteg

Népszerűségi lista (egyéb szerek)

• kábítószerek • CO, füstbelehelés • marószerek • allergia • klórgáz • gomba • önakasztás • mérges állatok marása

Népszerűségi lista (gyógyszerek)

az összes mérgezés 45%-ban az alkohol szerepet játszik • benzodiazepinek • Andaxin-Noxyron • alkohol • antidepresszánsok • barbiturátok • béta blokkolók • carbamazepin • pirazolon • NSAID • Ca- antagonisták • paracetamol

Hol kell ellátni a mérgezetteket ?

• a toxikológia a Sürgősségi Betegellátás része • a betegek 60%-a 24 órán belül toxikológiai szempontból gyógyul • a 30-40% súlyos beteg ellátása centrumba való • 24 órában elérhető toxikológiai laboratórium • folyamatos és hozzáértő intenzív háttér • elérhető antidótumok • állandó konziliáriusi háttér • krízisellátásban járatos pszichiáter jelenléte 24 órában Következtetés: országosan 2-4 centrum kialakítása a súlyos mérgezettek ellátására

Poison Controll Center

• 24 órában elérhető információs központ mely, • elsősorban gyógyszerészeti és orvosi információkat ad de, • elérhető legyen a lakosság számára is (?) USA-ban több mint 50 központ, de Európa számtalan országában is működik már. Hazánkban működik a Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat, mely egy PCC alapja lehetne.

A toxikológiai diagnosztika

• anamnézis, heteroanamnezis • betegvizsgálat • EKG • általános labor vizsgálatok • képalkotó diagnosztika • endoszkópia • speciális toxikológiai vizsgálatok -ágy mellett végezhető vizsgálatok -labor igényű vizsgálatok

Anamnezis, heteroanamnezis

• mi volt otthon ?

• szemetes, kuka, WC ellenőrzése • orvosi dokumentumok, zárójelentések • volt-e már hasonló kísérlete • hangoztatta-e suicid szándékát

Betegvizsgálat

• legfontosabb a vitális paraméterek biztosítása • általános belgyógyászati vizsgálati forma követendő • score rendszerek-beszéljünk egy nyelven • differenciáldiagnosztikai nehézségek (eszméletlen betegeink 5-8%-a stroke-os, kardiogen shockja van)

szemnyitás motoros válasz szóbeli válasz

Glasgow Coma Scale

spontán felszólításra fájdalomra nincs utasításra fájdalomra elhárító normál flexiós válasz abnormális flexiós tónus extensió nincs válasz orientált dezorientált csak szavak csak hang nincs válasz 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 6 5 4 5

emésztőrendszer légzés ide gre ndsze r keringés me ta bolizmus

máj v e se vér

izomre ndsze r bőr sze m e nyhe 1

hányás, hasmenés, fájdalom irritáció, I fokú égés a szájban

endoszkópia: eritéma, ödéma

irritáció, köhögés, enyhe diszpnoe bronhospazmus

MRTG: enyhe kóros tünet

álmosság,ataxia, vertigo nyugtalanság enyhe kolinerg tünetek paresztézia vizuális, audiotorikus zavar izolált ES enyhe hipo- hipertenzió

enyhe sav-bázis zavar enyhe elektrolit zavar enyhe hipoglikémia rövid hipertermia min. enzim emelkedés (2-5x) min. protein ill. hematuria enyhe hemolízis 10-30% metHb, HbCO 15%-ig

enyhe fájdalom

CPK 250-1500

irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10%-ig II fokú égés 10-50% lokális duzzanat, prurItusz enyhe fájdalom maghőmérséklet 32 oC-ig irritáció, lakrimáció

közepes 2

kifejezett/ elhúzódó hányás II-III fokú égés a szájban diszfágia

endoszkópia: ulceratív lézió

elhúzódó köhögés, diszpnoe stridor

MRTG: közepes tünetek

eszméletlenség-fájdalomérzet rövid apnoe, bradipnoe agitáció, delírium konvulzió elhúzódó kolinerg tünetek lokális paralízis bradikardia/ tahikardia pitvarfibrilláció I-II fokú AV blokk iszkémiás jelek hipo- ill. hipertónia

sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6) K 2,5/ 6,5 hipoglikémia (2,5 alatt) hosszabb hipertermia enzim emelkedés 5-50x masszív protein ill. hematuria renalis inszuff. creat. 200-500 hemolízis, koag. zavar 30-50% metHb, HbCo 15-30% anémia, thrombocitopénia leukopénia

rigiditás, faszcikuláció

rhabdomiolízis (CPK 1500-10000)

regionális duzzanat közepes fájdalom maghőmérséklet 29-32 oC között kornea abrázió, pontszerű fekély

súlyos 3

masszív vérzés, perforáció súlyos diszfágia

endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió

manifeszt légzési elégtelenség

MRTG: súlyos kórós tünetek

légzésdepresszió extrém agitáció GM, státusz epileptikusz, meningizmus generalizált paralízis vakság, süketség mély kóma ( GCS kisebb mint 8) Lown IV aszisztólia AMI III fokú AV blokk, hipertenzív krízis

pH 7,15 alatt v. 7,7 felett K 2,5 alatt v. 7,0 felett hipoglikémia (1,5 alatt ) veszélyes hipo ill. hipertrmia májelégtelenség anuria creat nagyobb mint 500 masszív hemolízis, koag. zavar metHb nagyobb mint 50% HbCO nagyobb mint 30% súlyos anémia, -pénia

extrém görcsök kompartmant szindróma

CPK nagyobb mint 10000

II fokú égés nagyobb mint 50% III-IV fokú égések extenzív duzzanat, légúti obstrukció maghőmérséklet 29 oC alatt perforáció

che ck lis ta I.

vitális paraméterek 1. GCS < 10 2. sziszt. RR < 80 Hg mm 3. légz. fr.< 10 > 29 / perc 4. SO 2 < 90% (< 85% 75 év felett ) 5. PSS 2. v. 3.

sz.e. centrális véna punkció hólyagkatéterezés igen toxikológiai gyorstesztek igen RTG vizsgálatok, konzíliumok

súlyos állapotú mérgezettek elsõ ellátási taktikája

súlyos állapotú mérgezett szabad légutak nem igen légzési elégtelenség igen nem oxigén inhaláltatás 10-12 l/perc centrális pulzus igen 1000 ml krisztalloid RR < 80 Hgmm igen on line intubálás nem konikotómia lélegeztetés nem sürgõs laborok ASTRUP EKG 1000 ml krisztalloid CPR TOXIKOLÓGIAI LABORVIZSGÁLA TOK poz. inotróp szerek külsõ és belsõ dekontamináció igen antidótumok adása ITO ITO hemodialízis hemoperfúzió ITO Az ellátás során igen fontos saját magunk és környezetünk védelme

TÜNETORIENTÁLT DIAGNOSZTIKA

• A betegvizsgálatot semmi sem helyettesítheti • A beteget célszerű ruházatától megfosztva vizsgálni • Az alábbi tünetek és gyógyszercsoportok csak kiragadott példák a több mint 6000 gyógyszer és 1 millió kémiai szer okozta elváltozásból

Szűk pupillák, bradypnoe

• Ópioidok • Cholinesterase inhibitorok • Clonidine • Phenothiazinok

Ópiátok

kulcsszavak

• légzésdepresszió • miosis (szűk pupillák) • tudatállapot beszűkülése • klinikai válasz a naloxone-ra heroin

Antidótumok

• Nalmefene • Naltrexone • Naloxone 25 mg heroint 1 mg naloxone „semlegesít”, 1 percen belül hat, 45-60 percig tart hatása

Nem kardiogén tüdőödéma

• hypoxia • prekap. pulm. hypert. • csökkent pulm.kap. perm • folyadék kilépés • allergiás reakció • direkt hatás a az alveoláris membránra Tünetek: rózsaszín köpet, cyanózis, légzési elégtelenség, beszű kült tudatállapot Heroin fogyasztást követően 2 órán belül, methadone túladagolás után 6-12 órával jelentkezik

Cianózis

• CNS depresszánsok • Anilin festékek ill. methemoglobinemiát okozó szerek

Tág ill. középállású pupillák, bradypnoe

• benzodiazepinek

Csoportosítás

• hatékonyságuk alapján – nagy pl. Dormicum,Xanax,Rivotril – közepes pl.Seduxen, Rudotel – kicsi pl.Gerodorm, Eunoctin • felezési idejük alapján – ultrarövid (<5 óra) pl. Dormicum, Lendormin – rövid (5-15 óra) pl.Xanax, Gerodorm,Signopan – közepes (15-40 óra) pl.Rohypnol, Eunoctin – hosszú (>40 óra) pl.Rivotril, Seduxen, Elenium

Farmakokinetika

• therapiás indexük széles • gyenge bázikus szerek, melyek a duodenum pH-ján szívódnak fel leginkább  hatásuk lassabban alakul ki, mint a barbiturátoké • fehérjekötődésük magas (85-90%) - kivéve Xanax-70%, megoszlási terük alacsony • zsíroldékonyságuk különböző • májban metabolizálódnak (oxidatio - glucuronid conjugatio) - farmakológiailag aktív hosszú felezési idejű metabolitok • a conjugált metabolitok vesén át ürülnek

A mérgezés tünetei

• CNS tünetek – nystagmus, dysarthria, sedatio,delirium, coma (mély coma ritka), anterograd amnesia • minimális cardiorespiratoricus instabilitás – enyhe tensio, szívfrekvencia csökkenés, légzésdepresszio • neuromuscularis tünetek – meglassult mozgások, ataxia, hypotonia • gastrointestinalis tünetek – hányinger, hányás, hasmenés, ritkán incontinentia

Therapia

• döntően supportiv, tüneti therapia • decontaminatio - aktív szén • antidótum therapia - flumazenil(Anexate) • eliminatív eljárások - effektivitásuk nem bizonyított

Flumazenil használatának kontraimdikációja

• Epilepszia • Ismert benzodiazepin érzékenység • Tartós BZD kezelés (megvonás) • Anesztézia esetén, ha a neuromuscularis blokk még fennáll • Koponyasérülés (emeli az ICP-t) • Amennyiben más gyógyszer fogyasztása is fennáll

Tág pupillák, tachycardia

• TCA (száraz nyh. meleg végtagok, görcsök) • AMP, mAMP, COC (hallucinációk, agitáltság) • Anticholinerg szerek (hyperreflexia, myoclonus) • Antihisztaminok

Fokozott nyálelválasztás

• Organofoszfátok • Karbamátok

Antikolineszterázok

a. organofoszfátok: irreverzibilis kolinesteráz bénitás (Bi 58, Unifosz, Zolone) b. carbamátok: reversibilis kolineszteráz bénitás (Chinufur, Temik)

TOXICITÁS MECHANIZMUSA I.

• foszfát-észter kötéssel kapcsolódik a kolineszteráz enzimhez • a megfelelő idegvégződéseknél az acetilkolin felhalmozódik • a kötés átlagosan 24 órán belül alakul ki (ageing)

TOXICITÁS MECHANIZMUSA II.

az érintett receptorok: – muscarin: kolinerg effektor sejtek – nikotin: vázizom neuromusculáris junkciók, vegetatív ganglionok – CNS

TÜNETEK

• muscarinerg tünetek: stenocardia, nehézlégzés, bronchus constrictio, fokozott bronchiális váladékképzés, köhögés, tüdőödéma, pneumonitis (CH tartalom esetén), cianózis, orrfolyás GI tünetek, izzadás, nyálzás, könnyezés bradycardia, hypotonia, PF, KT pupillaszűkület • nikotinerg tünetek: izomremegés-, gyengeség, szimpatikus izgalmi tünetek • CNS tünetek: agitáció, görcs, kóma

TERÁPIA

• légút- és vénabiztosítás, szupportív terápia • külső dekontamináció, • antidótum adása • gyomormosás 6-8 órán belül • orvosi szén • HP

ANTIDÓTUMOK

• atropin: antagonizálja a muscarinerg és CNS tüneteket dozirozás a klinikum alapján: 0,5-10 mg, iv, szükség szerint ismételve, ill folyamatos infúzióban a dozirozás indikátora: szekrétumok és bronchiális váladékképződés csökkenése • pralidoxim-klorid (PAM, Protopam): reaktiválja a kolineszteráz enzimet, a további enzimgátlást megakadályozza dozirozás: 2 g telítő dózis, majd 200-500 mg/h folyamatos infúzió 18-24 órán át, tünetektől függően

Cerebelláris tünetek,nystagmus, ataxia

• Antikonvulzánsok (phenytoin, CBZ) • Alkohol

Alkoholmérgezés

• Csökkent myocardiális kontraktilitás • Perifériás vasodilatatio és hipotensio • Hypoglykaemia • Ionháztartás zavarai (hypo tünetek) • Wernicke encephalopathia • Légzészavarok (aspiráció, bradypnoe)

Terápia

• Vitális paraméterek biztosítása – Lélegeztetés – GD dekontamináció – Sze. szedálás az intubációhoz!

• Vércukorszint rendezése (gyerek!) • Kihüléstől védeni a beteget

Carbamazepin

• Azepal • Carbamazepin B • Finlepsin • Neurotop • Stazepine • Tegretol • Temporol • Timonil

• 1963 óta használják • trigeminus neuralgia, focalis epilepsia, neurogen fájdalom, pszichiátriai megbetegedések • a mérgezés tünetei elsősorban anticholinerg tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete hasonlít az imipramine-hoz

Farmakokinetika

• szérumkoncentráció csúcs 24 h is lehet • igen hosszú eliminációs felezési idő (55 h) • aktív metabolit felezési ideje 10 h is lehet • aktív metabolittal rendelkezik • felszívódása igen lassú • enterohepatikus kőrforgás

Szérumszint

• Terápiás szint 4-8 mg/l • 8-16 mg/l enyhe mérgezés • 16-30 mg/l súlyos mérgezés • 30 mg/l felett életveszélyes • Legmagasabb mért vérszint 120 mg/l

Tünetek

• enyhe mérgezés: ataxia, nystagmus, dystonia, sinus tachicardia • súlyos mérgezés: myoclónus, hyperthermia, coma, légzési elégtelenség, AV blokk, bradycardia, QT szakasz megnyúlása (TCA ) • a coma ciklikus lefolyású, melynek a felszívódás elhúzódása és az enterohepatikus kőrforgás az oka • igen magas az aspiráció veszélye !!

• igen fontos a 4-6 óránkénti szérumszint • jelentősen különböző szinteket mérhetünk • mikor kezdődjön a hemoperfúzió ?

• hemoperfúziót követően akár magasabb is lehet a szérumszint

Terápia

• tünetmentes betegeket min. 6 órán keresztül obszerválni !

• vitális paraméterek biztosítása • intubáljam e a még jó állapotú beteget ?

• spec. antidótuma nincs • bélmosás • endogén és exogén hemoperfúzió • Na-bikarbonát adása megnyúlt QT esetén

a toxikológus nem szereti mivel…

• a retard készítmények az ellátó szempontjából a szert kiszámíthatatlanná teszik • szabad piacon kapható • ellátási költsége magas (súlyos beteg esetén 300-400 eFt) • igen sok aspirációs szövődmény …de szerencsére mérgezés csak olyan betegeknél fordul elő szinte akik rendszeresen szedik a gyógyszert.

Extrapiramidális jelek

• Phenothiazinok • Haloperidol • Metoclopramide Th.: Akineton

Antipszichotikumok

• Triciklikus vegyületek – fenothiazinok – tioxanténok – dibenzepinek • Butirofenonok • Benzamidok • Egyéb heterociklusos vegyületek

Néhány készítmény

hatóanyag gyári név csoport toxicitás

chlorpromazin Hibernal P E,A,H chlorprothien Truxal clozapin Leponex T D E A,H haloperidol olanzapin promethazin promethazin quepiatin risperidon sertindol thiorizadin Haloperidol B Zyprexa Pipolphen Tardyl Seroquel Risperdal Serdolect Melleril D P D Egy.

Egy.

P E E,A,H A,E A,H E,H A,H A,H P:phenothiazin, T:thioxanten, B:buthyrophenon, D:dibenzodiazepin, Egy.:egyéb E:extrapiramidális hatás, A:anticholinerg hatás, H:hypotensio

Toxicitás

• Cardiovascularis • Központi idegrendszeri

Cardiovascularis

• Anticholinerg hatás-tachycardia • Αlfa-adrenerg hatás-hypotensio • Quinidin szerű membrándepresszív hatás

Központi idegrendszeri

• Anticholinerg hatás, szedatív hatás-központi idegrendszeri depresszió • Alfa adrenerg blokád-szűk pupillák • Centrális dopamin receptor blokád extrapiramidális disztónikus reakciók • ?-görcsök • ?-hőreguláció zavara

Farmakokinetika

• Erősen kötődik a plazmafehérjékhez (kiv. risperidon, benzamidszármazékok • Eloszlási térfogatuk nagy • Eloszlásuk gyors • Kiürülésük lassú • Általában a májban metabolizálódnak

Toxikus dózis

• Extrapiramidális reakciók, anticholinerg mellékhatások, hypotensió gyakorta jeletkezik th. s adagok mellett • Szedatív hatással szemben tolerancia alakulhat ki • Toxikus dózis széles határok között mozog, rendszeres szedők „többet bírnak” • Túladagoltak általában a rendszeres szedők közül kerülnek ki

Enyhe mérgezés • Szedálás • Szűk pupillák • Szájszárazság • Száraz bőr • Vizelet retentio • Clozapin-hypersalivatio

Tünetek

Súlyos mérgezés • Kóma • Görcsök • Légzési elégtelenség • QT, QRS szakasz megnyúlás • Hyperthermia

Tünetek

• Extrapiramidális hatások – Torticollis – Rágóizom spazmus – Oculogyriás krízis – Bradykinesia

Terápia: tüneti és szupportív

• vegetatív paraméterek biztosítása • gyomormosás csak 1 órán belül javasolt • hánytatás kontraindikált • antidótuma nincs • görcsök: diazepam, phenytoin • hypotensio: volumen, dopamin • arrhytmia: lidocain, phenytoin • QT megnyúlás: bicarbonat 1-2 mEq/kg • agranulocitózis: G-CSF, agranulocytosis észlelését követő 48 órán belül • extrapiramidális hatások: Akineton

• TCA • Theophyllin • Antihisztaminok • Antikonvulzánsok • Phenothiazinok • INH

Görcsök

Th.: Tüneti INH: pyridoxin megadózis Sze. narkózis

Hyperthermia

• AMP, mAMP, COC (hypertensio, tachycardia, agitáció) • Neuroleptikus Malignus Szindróma (zavartság, eszmélet szintje változik, izomridgiditás, tremor, izzadás) • Szerotonin szindróma (agitáció, clonus, tremor, hyperreflexia, izzadás, tachycardia) • Szalicilátok (tachycardia, metabolikus acidózis, hyperventilláció) • Lithium • TCA • Antihisztaminok

Neuroleptikus Malignus Szindróma

• hyperthermia • izom merevség • metabolikus acidózis • zavartság csak ezen 4 kritérium együttes megléte esetén

Therápia

• azonnali fizikális hűtés és gyógyszeres lázcsillapítás • folyadékpótlás • lélegeztetés • dantrolene 1,25-1,5 mg/kg • szerencse és véletlen

Hypothermia

• alkoholok • barbiturátok • ciklikus antidepresszánsok • hipoglikémiát okozó szerek • ópioidok • phenotiazinok • colchicine • lithium

Minden beteg észlelése esetén elvégzendõ feladatok

-nedves ruhák eltávolítása -a további lehüléstõl és széltõl való védelem -vízszintes helyzetbe való lefektetés -a felesleges mozgatás és beteg mozgásának kerülése -a maghõmérséklet monitorozása -a szívritmus monitirizása l

V AN

Mennyi a maghõmérséklet?

34°C-36°C (enyhe hypothermia) -passzív újramelegítés 30°C-34°C (középsúlyos hypothermia) -passzív újramelegítés -aktív külsõ újramelegítés (csak a tözset) 30°C alatt (súlyos hypothermia) -aktív belsõ újramelegítés légzés és keringés -CPR megkezdése -VF/VT esetén 3x defibrillálás (200 J, 300 J, 360 J) -intubálás -lélegeztetés melegített párásított oxigénnel (42°C-46°C) -vénabiztosítás -melegített (43°C) fiziológiás só oldat infundálása Mennyi a maghõmérséklet?

keves ebb mint 30°C több m int 30°C -folyamatos CPR -gyógyszert NEM adunk -max. 3 defibrillálás VF/VT esetén -kórházba szállítás -folyamatos CPR -iv gyógyszerelés (a gyógyszeradások közötti idõ több legyen, mint normál hõmérsékleten) -maghõmérséklet emelkedése esetén újabb defibrillálás VF/VT esetén

Aktív belsõ újramelegítés

-meleg iv. folyadék adása (43°C) -meleg, párásított oxigén (42°C-46°C) -peritonealis lavage (KCL mentes folyadék!) -folyamatos hólyagöblítés, gyomor lavage -extracorporális újramelegítés

Hypothermia ellátási algoritmus Folyamatos belsõ újramelegítés mindaddíg :

-maghõmérséklet el nem éri a 34°C-ot -visszatér a spontás keringés -ameddig resuscitálunk -szívritmus monitorizálás súlyos hypothermia esetén a bõrfelületen nehezen kivitelezhet, szükség lehet tûelektródára -a helyszíni ellátásban is meg kell kezdeni a melegített párásított oxigén és a melegített infúzió adását -aktív külsõ melegítésre alkalmasak a melegítõpárnák, hõpalackok, hõsugárzõk (nem otthoni használatú) -nyelõcsõ melegítõ tubust sok helyen használják, nálunk nem terjedt el

Enyhe hypothermia

Maghőmérséklet: 34-36 o C között  A hőszabályozás a hőtermelést fokozza. – Anyagcsere felgyorsul – O2 fogyasztás nő – Pulzusszám emelkedik – RR emelkedik – Hyperventillatio – Izomtónus nő / izomremegés, didergés / – Perif. vasoconstrictio  Alacsonyabb hőmérsékleten új egyensúlyi állapot alakul ki. / Kompenzált stádium./  A beteg tudatállapotát az amnesia, apathia jellemzi.

Közepesen súlyos hypothermia T: 34- 30

o

C között

 Hőszabályozás kimerül, maghőmérséklet csökken, a test egyre inkább a környezet hőmérsékletét veszi fel. Decompensalt stadium alakul ki.

 Tünetek: -bágyadtság, fáradtság, álmosság – tudatzavar, hallucinációk – hyporeflexia – myocardium kontraktilitása – perctérfogat RR szöveti hypoperfusio – központi légzésdepresszió, hypoventillátio

Súlyos hypothermia T < 30

0

C

 Eszméletlenség, tudatzavarok  Szívizom kontraktilitás tovább csökken  Sinus csomó direkt depressziója bradycardia,pitvari rítmuszav.

 Szöveti hypopesrfusio tovább romlik, – szervkárosodások (vese, máj, hasnyálmirigy) – toxikus anyagok, anyagcsere végtermékek felszaporodnak, metabolikus acidózis alakul ki

 Vér viszkozítása növekszik  Hypoventilláció, apnoe, következményes resp.acid.

 Hyporeflexia  Izomrigiditás, neur.status nehezen vizsgálható  Pupillák tágak  Coagulopathia az enzimreakciók gátlása miatt

Hasi görcsök, hasmenés, tacycardia, hallucinációk

• Alkohol • BZD • Ópiát megvonási szindróma

Alkoholmegvonási tünetegyüttes

• Agitáció, zavartság, hallucinációk • Hipertonia • Dehidráció • Ionzavarok • Rhabdomiolízis • Instabil hemodinamika • Hiperpirexia

Terápia

• Szedálás (benzodiazepinek) • Folyadékpótlás • Lázcsillapítás • Nootropikumok • Görcsgátlás (bzd., carbamazepin)

Bronchospazmus

• Béta blokkolók • Füst inhaláció • Hydrocarbon aspiráció • Organofoszfátok • Irritáns gázok inhalációja

Terápia

• Légzési elégtelenség esetén narkózisban intubálás, lélegeztetés • Béta2 mimetikumok adása • Theophyllin származékok • Szteroid(?) • Surfactant

Megnyúlt QRS

• Béta blokkolók • Digitálisz • Hyperkalaemia • TCA • Phenothiazinok • Quinidin

Szívglikozidok

• Digitális, egyes növények alkaloidjai – Támadáspontok • Na-K-pumpa • autonóm idegrendszer • AV-csomó • központi idegrendszeri struktúrák

Szívglikozidok

• Főbb tünetek – gastrointestinalis (hányás, egyéb) – idegrendszeri (perifériás, központi) – ritmuszavarok (bradycardiák, tachyaerrhythmiák, ES)

Szívglikozidok

• Therapiás lehetőségek, alapelvek – decontaminatio – ismételt carbo medicinalis – K, Mg, nitrát, oxigén – antiarrhythmiás kezelés (phenytoin, atropin, pacemaker) – digitalis-antitest

Cyclikus antidepresszánsok

Néhány készítmény

Amitriptlin Clomipramin Imipramin Dibenzepin Trimipramin Maprotilin Mianserin TEPERIN ANAFRANIL 25 mg drg. (50) 10, 25 mg tbl. (30), SR 75 mg (20) 50 mg/2ml inj.(10) 25 mg/2ml inj.(10) MELIPRAMIN NOVERIL SAPILENT LUDIOMIL MAPROLU TOLVON 10, 25 mg drg. (50), 25 mg/2ml inj.(10) 80 mg drg. (20), 240 mg tbl. (20) 25 mg drg. (50) 10 mg tbl. (50), 25, 50, 75 mg (30) 10,25,50,75 mg tbl. (20, 50, 100) 30 mg (20, 100), 60 mg (30) 25 mg/2 ml inj.(10) 25 mg/5ml inj.(10)

Farmakokinetikai tulajdonságok

• terapiás tartományuk szűk • jól, gyorsan felszívódnak - lipofil vegyületek • májban metabolizálódnak - aktív metabolitok • first pass metabolizmusuk - 50-60% • enterohepatikus recirkulációjuk jelentős • fehérjekötődésük magas > 90 % • megoszlási térfogatuk (V d = 10-50 L/kg) nagy • felezési idejük hosszú (8-92 óra) • renális excretio alacsony - 3-10%

Hatásmechanizmus

• reuptake gátlás • antikolinerg (antimuszkarin) • • antihisztamin 

-receptor bénító

• • GABA- receptor gátló

membránstabilizáló („kinidinszerű”) hatás

•  - receptor blokkoló hatás  1 (  2 )receptor affinitás szisztémás vazodilatáció  hipotenzió

Membránstabilizáló („chinidinszerű hatás”) • gyors Na + -csatorna gátlás  • K + -csatorna gátlás  depolarizáció nyúlik repolarizáció nyúlik • Ca 2+ gátlás ?

QRS, QT, PR megnyúlás, ST-T eltérések  ritmuszavarok, vezetési zavarok

Antidepressant Overdose Risk

• QRS 

Assessment (ADORA)

0,1 s • arritmiák vagy vezetési zavarok • alterált mentális status (GCS< 14) • görcs • légzésdepresszió (< 8/min vagy asszisztált ventilláció) • hipotenzió (szisztólés RR < 90 Hgmm) ADORA klasszifikáció: Low Risk: egyik kritérium sincs meg; High Risk: egy v. több kritérium jelenléte az első 6 órában Fulke GE, Identifying Toxicity Risk Early After Antidepressant Overdose, Am J of Emerg Med 1995;13;123-126.

Terápia

• szupportív, tüneti terapia • dekontaminácio (>10 mg/kg, 6 órán belül) • aktív szén adása-1 g/kg (ismételten is ?) • alkalizálás: NaHCO 3 , hyperventillatio • TCA elleni antitestek • plazmaferezis ?

Tüneti terápia ritmuszavar esetén

• arrithmiák Cave I/A, I/c, Ca-antagonista!

• sinus tahikardia • SVPT – alkalizálás – szinkronizált kardioverzio • refrakter tahikardia, • ineffektiv alkalizálás, • hemodinamikai zavar

Tüneti terápia ritmuszavar esetén

• VT • alkalizálás – lidocain (1 mg/ kg bolus, majd 2-4 mg/perc) – ineffektivitás esetén kardioverzió – Torsades de pointes - magnesium, isoprenalin infusio, pacemaker • VF – defibrillálás – bikarbonát korai használata, hyperventillácio – adrenalin – lidocain – ineffektivitás esetén  -blokkolók

Tüneti terápia ritmuszavar esetén

• bradikardia, AV blokk – alkalizálás – isoprenalin (0,5-5  g/ perc) – pacemaker • refrakter szívmegállás – CPR minimum 1 órán át – alkalizálás • légzési elégtelenség – intubácio, lélegeztetés • hypertermia – fizikális hűtés

NaHCO

3

- alkalizálás

• 1-2 mEq/kg NaHCO 3 bólusban, majd folyamatos infúzió • artériás pH 7,45- 7,5 között legyen • indikációi: – QRS > 0,1 s – ritmuszavarok, vezetési zavarok – volumen refrakter hipotenzió – acidózis

Tachycardia

• AMP, mAMP • COC • PCP • Theophyllin • Atropin • Antihisztaminok • Pajzsmirigy hormonok

Theophyllin

•  2-izgalom, katekolamin-release, adenozin antagonizmus • A szérumszint és a klinikai tünetek szorosan korrelálnak • PR esetleg  , QRS, QTc nem változik • következmény: – tachycard ritmuszavarok: ST, SVT, VT, VF, pitvarfibrillatio felgyorsulása – extrasystolék: SVES, VES • th: propranolol, esmolol, adenozin, hemoperfúzió

Bradycardia

• antiarrhythmias szerek (1a, 1c) • béta-blokkolók • kálcium csatorna blokkolók • carbamatok • clonidine • ciklikus antidepresszánsok • digoxin • lithium • metoclopramide • ópiátok, ópioidok • organofoszfátok • physostigmin • propoxyphene • quinidin