Transcript STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció Dr. Molnár Sándor

STROKE
epidemiológia, tünetek,
prevenció
Dr. Molnár Sándor
tanársegéd
DE OEC Neurológiai Klinika
2010. március 10.
A STROKE nevezéktana
•
•
•
•
•
•
Gutaütés
Szélütés
Agyérgörcs
Lebénulás
Agyvérzés
Agyi érkatasztrófa
STROKE epidemiológia
• Magyarországon népbetegség
• Évente kb. 50.000 kórházi felvétel stroke
miatt
• Éves magyarországi halálozás stroke miatt
kb: 16.000 –18.000 fő
• A leggyakoribb tartós rokkantsághoz
vezető állapot
• Nagy társadalmi, anyagi teher
STROKE epidemiológia
• Nagy Britanniában:
• A NHS költségvetésének 4.4%-a
• Az össz halálozás 12% -a
Az ischaemiás szívbetegség esetében:
• Költségvetés 2.6% -a
• Halálozás 25% -a
STROKE TÚLÉLÉS
• 30 napos összmortalitás kb 20%
(stroke centrumok: 12%)
– Ischaemiás: 13-15%
– Vérzéses: 42-51%
• A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek
• 1 év után a teljes gyógyulás reménytelen
• A stroke után 1 évvel a túlélők 10-20% -a intézeti
ellátásra szorul
STROKE PREVALENCIA
40
Nő
Férfi
20
0
45
55
65
75
85
>85yr
A stroke halálozás változása néhány szomszédos
országban
090302 +SDR,ce
rebrovascular
diseases, all betegségek,
ages/10000
Standardizált
halálozási
arányszám, cerebrovascularis
minden korcsoport/100.000
300
250
200
150
100
50
1970
1975
1980
Austria
Hungary
Romania
1985
1990
1995
2000
Ukraine
WHO, 2000
Az agyvelő
• A testsúly 2-3 % -a
• A perctérfogat 15 % -a az
agyi keringés
• A szervezet O2
felhasználásának 20 % -a
• A szervezet Glucose
felhasználásának 20 % -a
Az agyi vérkeringési zavarok
klinikai osztályozása
• Tünetmentes vérkeringési zavar
• Góctünetekkel járó agyi működészavar
• Vascularis dementia (elbutulás)
• Hypertensiv encephalopathia
Stroke 1990;21:637-676
A STROKE
• Az agy akut vérkeringési zavara következtében
• Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár.
• A tünetek 24 órán túl is fennállnak
• TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar):
- a tünetek 24 órán belül megszűnnek.
A STROKE TÜNETEI
• Általában hirtelen alakulnak ki
• Súlyosságuk változhat
• Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik
• Éjszaka, reggel ébredéskor
• Fizikai megterhelés közben
• Minden előjel nélkül is
• Legtöbbször NEM FÁJ !
2003 februárban az agyi érbetegek kórházi felvételének száma
600
529
500
515
436
400
435
383
356
300
200
188
515
456
408 403
440
405
388
364
430
383
365
366
330
204
181176
161
502
173 176
148
100
SZOMBAT ÉS VASÁRNAP
2003.02.27
2003.02.25
2003.02.23
2003.02.21
2003.02.19
2003.02.17
2003.02.15
2003.02.13
2003.02.11
2003.02.09
2003.02.07
2003.02.05
2003.02.03
2003.02.01
0
OEP, 2005
A STROKE TÜNETEI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Féloldali végtaggyengeség
Féloldali érzészavar
Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara)
Látótérzavar (féloldali)
Szemmozgás zavarok, kettőslátás
Elkent beszéd, nyelészavar
Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség
Hányinger, hányás
Tudatzavar
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke
– Ahero-thromboticus (75%)
– Emboliás (20%)
– Hemodinamikai ok
• Vérzéses stroke
– Állományvérzés (10%)
– Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya
alatti) (5%)
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke
– thromboticus
– emboliás
– haemodynamikai ok
• Vérzéses stroke
– állományvérzés
– subarachnoidealis vérzés
Az agyi infarctus
Onset
Infarct
Ischaemic
penumbra
Az agyi infarctus
6 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
Az agyi infarctus
24 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke
– thromboticus
– emboliás
– haemodynamikai ok
• Vérzéses stroke
– Agyi állományvérzés
– Subarachnoidealis vérzés
Agyi állományvérzések
• Általában vérnyomáskiugrásal társul
• Percek-órák alatt kialakuló tünetek
• Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló
tudatzavar
• Fejfájás, hányás gyakori
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke
– thromboticus
– emboliás
– haemodynamikai ok
• Vérzéses stroke
– állományvérzés
– Subarachnoidealis vérzés
Subarachnoidealis vérzés
•
•
•
•
•
•
Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás
Gyakran megerőltetés közben (coitus)
Tarkókötöttség
Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma)
Hányinger, hányás
Ha a vérzés az agyállományba is betör,
gócjelek
A STROKE KEZELÉS
TERÜLETEI
• Primer prevenció
• Az akut stroke kezelése
(rehabilitáció is)
• Secunder prevenció
Az acut ischaemiás stroke kezelése
• Nem specifikus kezelés
– láz
– vércukor
– vérnyomás
• Specifikus kezelés
– 0.9 mg/kg rtPA, 3-4,5 órán belül= TRHOMBOLYSIS
– napi 100-300 mg ASA 48 órán belül
Bizonyítottan hatékony specifikus
kezelés akut stroke-ban
• Ischaemiás stroke
– stroke osztályok
– szöveti plazminogén aktivátor (rtPA thrombolysis)
– acetilszalicilsav (aspirin)
– secunder preventio elkezdése
• Állományvérzés
– nincs specifikus kezelés
– a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott
Az idő agy!
• 700 km axon/óra
• 2 millió neuron/perc
• a stroke minden órájában →3.6 év↓
Amilyen gyorsan csak lehet….
A stroke ellátás szervezése
 A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell
kezelni (I. szint).
• A stroke sürgősségi ellátást igényel, egészségügyi
nevelés, felvilágosítás szükséges.
• A sürgősségi orvosi rendszernek meg kell szervezni
a beteg lehető legrövidebb idő alatti Stroke
Centrumba szállítását.
Sürgősségi ellátás I.
• Koponya CT:
a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén
• Az élettani paraméterek gyors vizsgálata:
laborvizsgálat (kémiai, haematológiai),
kardiális funkció vizsgálata, EKG,
pulzoximetria
Thrombolysis
CT
Iv. thrombolysis
3 - 4.5 órán belül
t-PA 0,9 mg/kg
100 mg aspirin,ha NINCS Lysis
2-4 lit/perc oxygen
220 Hgmm-ig ne csökkentsük a vérnyomást!
3h
Intraarterialis lysis MCA occlusio
6 órán belül
MERCI embolus removal
6h
8h
Ia. v. iv. thrombolysis 12 órán belül, ha basil. occlusio rosszabbodik
12 h
A thrombolysis indikációja
 Akut ischaemiás stroke
 Középsúlyos tünetek
 Időablakon belül elkezdhető a kezelés
 CT vizsgálattal kizárható vérzés, egyéb
pathológia
Kontraindikációk
 Gyorsan javuló tünetek
 Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!)
 CT-n az MCA 1/3-át meghaladó méretű ischaemia
 3 hónapon belüli stroke v. koponyatrauma
 Korábbi agyvérzés
 INR>1,7
Kontraindikációk
 APTI > 1,5 x normal
 Thrombocytaszám <100 G/l
 14 napon belüli nagyobb műtét
 21 napon belüli GI vagy húgyúti vérzés
 RR > 185/110 Hgmm
 3 hónapon belüli AMI
 Arteria punctio 7 napon belül (Dos Santos)
 Aktív vérzés vagy trauma
A STROKE KEZELÉSÉRE
ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
• Véráramlást javítók
– véralvadásgátlók (pl. heparin)
– thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA)
– thrombolyticumok (pl. rt-PA)
– microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)
A STROKE KEZELÉSÉRE
ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
• Neuroprotektív szerek
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin)
Ca-kelátorok (pl. DP-b99)
antioxidánsok (pl. tirilazad)
GABA agonisták (pl. clomethiazol)
glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták)
növekedési faktorok
leukocyta adhesio gátlók
Na-csatorna blokkolók
stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták)
ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK:
1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!)
• Farmakológiai módszerek
– hosszabb terápiás ablak
– a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása
– új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek
• Sebészi módszerek
– LBS-neuronok
– állományvérzés (STICH)
• Egyéb eljárások
– testhőmérséklet csökkentése
– kollateralis keringés segítése (aorta ballon)
ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK:
2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA
• Hatékonyabb primer prevenció
• Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése
– gyorsabb beszállítás
– rövidebb „door-to-needle” idő
• Hatékonyabb másodlagos prevenció
A STROKE KEZELÉS
TERÜLETEI
• A már kialakult stroke mindenkinél
alkalmazható
HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!!
• Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK
KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
ÉLETMÓDI KOCKÁZATI
TÉNYEZŐK
–
–
–
–
–
Dohányzás
Alkohol
Fizikai aktivitás
Étrend
Stressz
STROKE
RIZIKÓBETEGSÉGEK
–
–
–
–
–
–
–
Hypertensio
AMI
Pitvarfibrillatio
Diabetes mellitus
Metabolicus szindróma
Vérzsírok (cholesterin)
Tünetmentes carotis
stenosis
A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE
ÉLETMÓDI KOCKÁZATI
TÉNYEZŐK
STROKE
RIZIKÓBETEGSÉGEK
ÉLETMÓDVÁLTÁS
ÉLETMÓDVÁLTÁS
ÉS/VAGY
GYÓGYSZERES
KEZELÉS
HATÁSOS SECUNDER
PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK
• Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel,
dipyridamol)
• Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló
(Syncumar, Marfarin)
• Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe
maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény)
érsebészeti műtét
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes
Hypertonia
Dohányzás
Pitvarfibrillatio
Hypercholesterinaemia
Tünetmentes carotis stenosis
Elhízás, testmozgás
Alkohol-fogyasztás
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia
– gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás,
kóros vérzsír értékek)
– diabetesben a relatív kockázat 1,8 - 6-szoros
– diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a
stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette
– a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony
a stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis
szövődményeket (nephropathia, retinopathia,
neuropathia)
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Hypertensio:
– izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20
Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban
36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát.
– 18 RCT metaanalízise:
• béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: 0.71
(95% CI: 0.59 - 0.86)
• nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív
kockázat 0.49 (95% CI:0.39 - 0.62)
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta
agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C)
– a stroke relatív kockázata 1,8 - 2-szeres
– a stroke esetek kb. 12 - 18%-a az aktív dohányzásnak
tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%)
– a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor
– a dohányzás abbahagyását követően jelentősen
csökken, ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10-15 év
múlva)
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Pitvarfibrillatio
– az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a
stroke kockázatát
– pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb
kockázati tényezőket és a vérzéses
szövődmények lehetőségét
– a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló
vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés
mellett
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Hyperlipidaemia
– szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a
stroke-ban kevésbé
– coronariabetegségben magas koleszterinszint
esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal
csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Tünetmentes carotis stenosis
– a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál
súlyosabb carotis stenosis aránya 5-10%
– megkísérelhető az endarterectomia súlyos
stenosisnál, egyébként jó állapotú férfi betegnél,
ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ
szövődmények aránya 3% alatti
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Fizikai aktivitás
– az erős testedzés a stroke kockázatának
csökkenésével jár
– a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás
a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia
növekedése állhat
Primer prevenció:
a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Alkohol fogyasztás
– a kismértékű fogyasztás (férfiaknál: 20-30 g/nap)
csökkenti a kockázatot
– a nagymértékű alkoholfogyasztás mind a vérzéses mind
az ischaemiás stroke-ok kockázatát növeli
PRIMER PREVENCIÓ AJÁNLÁSOK I.
• Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni és ha szükséges, kezelni - kell a vérnyomást.
• A dohányzást abba kell hagyni.
• Cukorbetegségben a vérnyomás szigorú
ellenőrzése szükséges.
PRIMER PREVENCIÓ AJÁNLÁSOK II.
• Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált
tünetmentes carotis stenosis esetén.
• Pitvarfibrillatio: véralvadásgátló vagy
thormbocyta aggregatio gátló kezelés.
• Hypercholesterinaemia: lipidcsökkentő
gyógyszerek.
Globális rizikókezelés
A stroke-ok
50-80%-a megelőzhető
lenne!!
KÖVETKEZTETÉS
A nem felismert, nem kezelt, vagy
nem megfelelően kezelt
rizikófaktorok magas aránya
felelős lehet a stroke-ok még
mindig magas számáért és
halálozásért
(Sok a tennivaló a primer prevenció területén)