Transcript n=231 - Konferencia

A cukorbetegség, mint népbetegség
Magyarországon
Prof. dr. Kempler Péter
Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika
A Magyar Diabetes Társaság elnökhelyettese és leendő elnöke
International Diabetes Conference
Siófok, 2014. november 18.
A diabetes nagy és növekvő kihívás
IDF Diabetes Atlas. Sixth edition.
Cukorbetegek halálozásának okai
a XX. században
A várható élettartam csökkenése 2-es
típusú cukorbetegségben szenvedőkben
Nők
Elvesztett életévek száma
Férfiak
Ismeretlen okú halál
Nem tumoros, nem
vaszkuláris eredetű halál
Tumoros eredetű halál
Vaszkuláris eredetű halál
Okspecifikus mortalitási
adatok Magyarországon 2009.
46 %
http://data.euro.who.int/hfamdb/
A diabetes gyakorisága Magyarországon
• Kötelező bejelentés, országos szintű nyilvántartás hiányában
pontos adat nem ismert
•
•
•
•
•
•
1981-82 bicskei szűrés (19 726 fő)
1983-ban° a diabetes morbiditás
1990-ben**
az ezredfordulón***
Hungarostudy 2002****
Reprezentatív szűrés 2007
* Kerényi
3,5%*
2,1 (0,95-3,5)%
4,54%
5,0-5,5%
6,5%
7,6%
Zs: in: Halmos T, Jermendy Gy /szerk./: Diab.mell., Medicina, Bpest, 2002. pp. 66-70.
ismert KSH adat, **a Békés és Tolna megyei diabetes regiszter alapján extrapolálva
*** becsült érték , **** kérdőíves felmérés alapján
O utolsó
A cukorbetegség prevalenciája hazánkban
Diabétesz prevalencia
12,0%
11,20%
10,0%
8,65%
8,0%
6,60%
6,0%
4,0%
3,5%
2,0%
0,0%
1982
2002
2007
2025
Magyarországon egyre több a cukorbeteg (a 20-69 éves populációra számítva)
Diabetes prevalencia, hazai adatok
20-79 éves népesség
7.534.850
Cukorbetegek száma
573.470
Országos prevalencia
7,61%
Egy cukorbetegre jutó
éves költség
1171 USD
IDF Atlas, VI. kiadás 2013; pp. 118-119.
Diabetes prevalencia
hazánkban
1000 fő körében végzett, stratifikált
reprezentatív minta alapján a prevalencia
11,7%.
Közlésre benyújtva.
A gyermekkori cukorbetegség (1-es típus)
újonnan diagnosztizált eseteinek folyamatos
növekedése tapasztalható
• évi 4,8%-os folyamatos,
egyenletes növekedés
• az 1-es típusú esetek száma
egy nagyságrenddel
kevesebb mint a 2-es
típusban
805 hypertoniában szenvedő beteg
diabetes szűrővizsgálatának eredményei
47,4
IFG
% 50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
39,1
24,6
14,5
8,3
IGT
2-es típusú
diabetes
IGT és 2-es típusú
diabetes
összes
Maros és mtsai.: Göteborg EDEG 2001
Gondozási adatok 1-es típusú
cukorbetegek körében Magyarországon
• 6,5% alatti HbA1c érték a betegek 8%-a
esetében, 7% alatti HbA1c érték 20%-uk
esetében volt elérhető
• Optimálisnak tekinthető testsúly (BMI <25kg/m2)
a betegek 55% esetében állt fenn
• A zsíranyagcserezavar esetében az összes
paraméter célértékét a betegek 18%-a esetében
sikerült elérni
• A hypertonia kezelése a diabetesesek 30-35%-a
esetében volt megfelelő
Nádas J et al. Cardiometabolic goal attainment during regular care of adult patients with type 1
diabetes. Diabetes 2008; ADA P453; p:A135.
A szénhidrát-anyagcserehelyzet 2-es típusú
cukorbetegek körében hazánkban
Az inzulinkezelés bevezetésekor az átlagos HbA1c érték 9,3% volt.
Hidvégi T. Diab Hung 2008; 1: 93-123.
A cukorbetegség szövődményei
17 x
25 x
5x
2x
2-6 x
Struthers AD, Morris AD. Screening for and treating
left-ventricular abnormalities in diabetes mellitus: a
new way of reducing cardiac death. Lancet 2002; 359:
1430-1432.
A koszorúsér-betegség jellemzői
diabetesesekben:
- súlyos formában
- fiatalabb életkorban
- gyakori a két vagy három ér érintettség
- jellemzőbb az egyidejű microangiopathia
A cukorbetegséghez társuló
makrovaszkuláris szövődmények
előfordulása egy nemzetközi vizsgálat
(DEPAC) hazai adatai alapján (%)
PAD
14.06%
TIA
7.64%
CHD
30.44%
MI
9.09%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
DEPAC (Diabetes Experts’ Panel from Accessing Countries) 8 középkelet európai országban a diabétesz gondozás vizsgálata az
endokrinológiai járóbeteg szakrendeléseken egy multricentrikus,
obszervációs, keresztmetszeti vizsgálat keretében
Diabetes: a korai öregedés
modellje.
Barrett – Connor, EDEG, 1999.
Magyarországon
•
Évente 2500 alsóvégtagi amputációt
végeznek cukorbetegek körében
•
Évente 920 cukorbeteg vakul meg
•
A dializált betegek 30%-a cukorbeteg
Németh J et al. A vakság kialakulásának okai Magyarországon 1996-2000 között. Szemészet 2005; 142
(3): 126-132.
Kullmann L et al. Az alsó végtag amputáció kétéves eredményei Magyarországon, országos adatbázis
alapján. Orv Hetil 1997; 138: 2327-2332.
Mucsi I et al. Az ischaemiás stroke-ban megbetegedett diabeteszesek anyagcserehelyzete. Diab Hung
2000; 8 (suppl. 1).
Az idegbántalom paradoxona
Fájdalom és érzészavar
Fájdalomérzet, hő- és
tapintásérzet csökkenése illetve
megszűnése
Itt fáj?
Ha egy cukorbetegeknek fáj a lába,
akkor a beteg és orvosa egyaránt
elsősorban érszűkületre gondol.
Az idegbántalom paradoxona
Fájdalom és érzészavar
Fájdalomérzet, hő- és
tapintásérzet csökkenése illetve
megszűnése
Dr. L.F. 75 év
Klinikai észlelés: 2006.01.04-13-ig
• 2-es típusú diabetese 15 éve ismert
• 2005 februárjában a bal láb V. ujjának amputációja
• 2005 májusában a bal láb IV. ujjának amputációja
• 2005 júliusában a bal láb III. ujjának amputációja
• Jelenleg gangrena a bal láb II. ujján
Dr. L.F. 75 év
Klinikai észlelés: 2006.01.04-13-ig
• Mindkét oldali alsó végtagon maximális mértékű
hypaesthesia
• Neuropathia súlyos fokú tünetei (fájdalom és
paraesthesiák)
• Obliteratív verőérbetegség nem igazolható
Az eddigi amputációk során nem merült fel az a kérdés,
hogy miért kell a beteg lábujjait sorban amputálni.
Esetismertetés
• 32 éves 1-es típusú cukorbeteg
• Betegségtartam: 20 év
• HbA1C: 6,7%
• Súlyos érzőideg-károsodás
• Orvosi tanács ellenére 20 km-t futott
Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. Fußfibel, Kirchheim, Mainz 2000.
Lábsérülések 20 km futást követően súlyos
érzőideg-károsodás fennállása esetén
Zick R., Brockhaus KE. Diabetes mellitus. Fußfibel, Kirchheim, Mainz 2000.
Hónapok óta fennálló
tünetmentes talpi fekély
cukorbetegben
Talpi fekélyek cukorbetegekben
 Öt éven belüli recidiva
50 – 70%
 Átlagos gyógyulási idő
11 – 14 hét
 Egyéves amputációs arány
Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennwall G, Apelqvist J.
Lancet 2005; 366: 1719-1724.
15%
9 cruralis amputáció költsége fedezi
 3 orvos, 5 nővér, 1 dietetikus, 3 segítő, 1




titkárnő egy évi fizetését vagy
1500 konzultációt a láb ambulancián,
vagy
820 oktatási óra díját 45 csoport
számára, vagy
1100 egyéni oktatási óra költségét, vagy
75 fő egészségügyi személyzet
továbbképzését
J. P. Assal: Division of Therapeutic Education for Chronic Diseases Univ. Geneva
„Anecdotical evidence”
„A nagymamának elkezdtek
inzulint adni, utána le kellett vágni
a lábát és rövidesen meg is halt.”
A krónikus vesebeteg esetében
nagyobb a valószínűsége annak,
hogy meghal a vesepótló kezelés
bevezetését megelőzően, mint hogy
megérje a művese-kezelést.
Korai halál
Maximális terápiás
előny
Terápiás
előny
„Túl
egészséges”
Kockázat
„Túl
beteg”
Megváltoztatható-e a természetes
kórlefolyás?
Kezelési lehetőségek és a betegek
motivációja
Kezelési
lehetőségek
Betegmotiváció
Diagnózis időpontja
Halál
Mitől szorong a 2-es típusú
cukorbeteg?
• Megvakul
• Amputálják a lábát
• Művese-kezelésre szorul
• Inzulinkezelésre kell állítani/tovább hízik
• Hypoglycaemia miatt elveszíti az eszméletét
76 éves nőbeteg, TDM2 14 éve
BMI: 29,41 kg/m2, HbA1c: 6,6%
2000 mg metformin + 6 mg glimepirid
Panaszmentes, hypoglycaemia elmondása szerint soha
nem fordult elő
Dr. Oláh Ilona anyagából
A terápia módosítása: a glimepirid elhagyása
hypoglycaemiák miatt
Jelentős mértékű hyperglycaemia
Dr. Oláh Ilona anyagából
A terápia módosítása: a metformin terápia kiegészítése
100 mg sitagliptinnel
Optimálisnak tűnő szénhidrát-anyagcserehelyzet
Dr. Oláh Ilona anyagából
Stahn A. et al. Relationship between hypoglycemic episodes and
ventricular arrhythmias in patients with type 2 diabetes and
cardiovascular diseases: silent hypoglycemias and silent
arrhythmias. Diabetes Care 2014; 37: 516-520.
Holter: 1858 kamrai ES
3 tripla kamrai ES
31 kapcsolt kamrai ES
2 kamrai tachycardia
Célértéket elérő betegek aránya (%)
HbA1c<7.0% értéket hypoglycaemia és
testsúlynövekedés nélkül elérők aránya a
LEAD-tanulmányokban
45
40
35
39%
32%*
30
24%*
25
20
15%**
15
8%**, 
10
8%**, 
6%**, 
5
0
Liraglutid Liraglutid
1.8 mg
1.2 mg
(n=1363) (n=896)
SU
TZD
Glargin
Exenatid Placebo
(n=490)
(n=231)
(n=232)
(n=231)
Liraglutide 1.8 mg (*p<0.01; ** p<0.0001)
Liraglutide 1.2 mg ( p<0.0001)
Zinman et al, Diabetologia 2009; 52 (Suppl 1): S292 (A743).
(n=524)
B. F., 55 éves, 5 éve diabetes, 20 éve hypertonia, 1,5 éve COPD
200
Testsúly (kg)
160
-48 kg
120
2x1000 mg metformin
+Victoza, 1,2 mg/nap
80
Victoza 1,8 mg/nap
+60 mg Diaprel MR
9.00%
HbA1c
8.00%
-1,7%
7.00%
6.00%
2010. II.
2010. VII.
2010. XII.
2012. II.
2012. XII.
2013. IV.
2013. XI.
2014. XI.
Diabetológiából licencvizsgát tett
orvosok száma (2014. nov. 14-ig)
494 fő
Nemzeti Diabetes Program –
MDT
2014-re kitűzött feladat:
az MDT központi oktató, továbbképző
és betegellátó centrumának létrehozása
„Everyone talks about changing
the world. No one talks about
changing himself.”
Lev Tolsztoj
„Akinek van gondolata, szava is
van hozzá. Akinek nincs
gondolata, sajnos, annak is van
szava hozzá.”
Tatiosz
Módszerek
• CATI – Computer Assisted Telephone Interview
– A magyar lakosság stratifikált reprezentatív mintája
•
•
•
•
n = 1.000 fő
kor (18-39, 40-49, 50+ év)
nem (férfi/nő)
régió (Budapest / Közép-Magyarország / Közép-Dunántúl /
Nyugat-Dunántúl / Dél-Dunántúl / Észak-Magyarország /
Észak-Alföld / Dél-Alföld)
• mintavétel hibájának korrekciója súlyozással
• CATI / PAPI – Paper and Pencil Interwieving
– 2-es típusú cukorbeteg minta ‚booster’ mintavételezés
– n = 250 fő
– mintavétel hibájának korrekciója súlyozással
Módszerek
• CATI kérdések
–
–
–
–
–
–
nem
kor
település jellege
megye
régió
2-es típusú cukorbetegség
Módszerek
• CATI / PAPI kérdések
–
–
–
–
–
–
–
–
diabetes tartam
diabetes kezelése
vércukor önellenőrzés
egyéb standard vizsgálatok az előző évben (szemészet,
lábvizsgálat, HbA1c mérés, orvosi vizsgálat)
diabetesszel kapcsolatos ismeretek (vakságot okozhat,
láb önvizsgálatot végez)
szövődmények / komorbiditások előfordulása
(hypertonia, retinopathia, nephropathia, merevedési
zavar)
szövődmények komorbiditások kezelése
(vérnyomáscsökkentő, antilipemiás kezelés, kisadagú
ASA)
végállapotú szövődmények előfordulása (dialysis,
amputáció, stroke, szívinfarktus)