Transcript medvegy

Az electrocardiológiai diagnosztika speciális
szempontjai obesitásban
1Medvegy
Mihály, 1Simonyi Gábor, 2Szakolczai Krisztina, 3Trembickij
Gábor, 3Szóró Júlia, 1Péter Emőke, 1Bedros J Róbert
1Pest
Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa
2Magyar Tudományos Akadémia Központi Fizikai Kutató Intézete
3Semmelweis Egyetem, Tudományos diákkörös hallgató, Budapest
Háttér
Az obesitás fokozott rizikótényezőnek számít a
hirtelen halál, malignus ritmuszavar szempontjából
is, ugyanakkor a veszély fokának becslését segítő
elektrokardiológiai vizsgálatok érzékenységét az
obesitás csökkenti. A testfelületi potenciál
térképezés (BSPM) alkalmas módszer a kis mértékű
elektrokardiológiai elváltozások megítélésére.
Az obezitás okozta kardiovaszkuláris
betegségek pathomechanizmusa
• A plussz keringő vérmennyiség miatt nő a
vérvolumen (nyugalomban 20-30 ml/zsír-kg,
étkezés után több), stroke volumen,
perctérfogat, a jobb és bal oldali töltőnyomás
• Szívüregek kitágulása; LVH kialakulás;
Funkció (syst. és diast.) romlás
• O2 felhasználás nő, NO felszabadulás csökken
• Perifériás ellenállás nő
Obesitásban gyakrabban előforduló
kardiovaszkuláris betegségek:
• Sinus tachycardia, Pitvarfibrilláció
• Hypertonia (6-szor gyakoribb, mint soványakban)
• Alveoláris hypoxia miatt fokozódó pulm.nyomás
majd pulm.hypertonia
• Statikus okok + pulm.hypertonia miatt gyakoribb
thromboemboliás megbetegedések
• Hypertonia, Diab.mell, endothel károsodás miatt
gyakoribb arteriosclerosis, koszorúér-betegség
• Vitiumokat (Sten.o.ven.sin, Sten.aortae) súlyosbítja a
tachycardia és a növekvő vérvolumen
• Több a hirtelen halál
Az obesitásban tapasztalt gyakori hirtelen
halál (már Hippokratész említette) okai
• Szív elzsírosodása miatt egyenetlen és elhúzódó az aktiváció
• parasympatikus tónus csökkenése
• A szív vongálódása a szívcsúcs helyzetváltozása miatt?
(ezek ES-re és malignus ritmuszavarra hajlamosítanak)
Ezen elváltozások elektrokardiológiai előre-jelzői:
• QTc megnyúlás
• Heart rate variabilitás csökkenés
• LP (late potenciál) pozitivitás a BMI függvényében
•
•
•
•
BMI
31-40
41-50
>50
LP %
35
86
100
Célkitűzés
Felmérni, milyen mértékben befolyásolja az
obesitás az elektrokardiológiai tevékenység
detektálását, illetve befolyásolja-e az érzékeny
testfelszíni elektromos potenciál paramétereket.
Betegek
• 16, kardiális decompenzáció (NYHA: II-III) miatt
kórházba került obes beteget (10 ffi, 36-63, átlag 44±12
év, BMI: 31-71, átlag 38±14 kg/m2) vizsgáltunk.
• A betegek anamnézisében myocardiális infarktus nem
szerepelt, az EKG-n a depolarizáció necrosisra nem utalt,
szárblokk nem ábrázolódott, acut ischaemiára utaló
repolarizációs eltérés nem volt.
• A kard. UH szerint a systolés funkció csökkent (EF:
41±6%)
• Kontroll: 24 egészséges egyén (16 ffi, 17-38, átlag 31 év,
BMI: 18-29, átlag 24±5kg/m2)
Módszer
• 12 elvezetéses EKG-n vizsgáltuk a bal pitvar terhelési jel
meglétét, a frontális síkú tengelyállást, a kettős
kamraterhelési jel meglétét, illetve az egyéb esetleges
depolarizációs eltéréseket.
• Montreál rendszerű 63 elvezetéses testfelszíni potenciál
térképezés (BSPM) során a depolarizáció alatt értékeltük
azokat a numerikus paramétereket (Maximum-Minimum
hányadosa, illetve időbeli különbsége: Timeshift),
melyek önmagukban is alkalmasak az anterior-posterior
szívizomtömeg-egyensúly felbomlásának megítélésére.
EKG eltérések, ill. diagnosztikus
nehézségek obezitásban
• P terminal force (Pitvarfibrilláció)
• LVH jelek (Sokolov index helyett megbízható: R az
aVL-ben + S a V3-ban - ffi: >35 mm, nő> >25 mm)
• Jobb kamrai nyomásfokozódásra utaló terminális
delta hullám a standard I-ben (a társult LVH miatt)
• Felnyomott rekesz miatt fokozott bal tengelyállás,
inferior necrosis utánzása
Néhány I-es elvezetésbeli „terminális
delta hullám”
terminális delta hullám
Klinikai értékelés: az EKG I-es elvezetésében az „S” vagy a
„terminális delta hullám” jobb kamrai nyomásfokozódásra utal;
hiányában a jelentősen magas jobb kamrai nyomás kizárható
Jobb kamrai nyomás (Hgmm)
>30
>50
Specificitás
68%
32%
Sensitivitás
83%
92%
+ prediktív
89%
14%
- prediktív
57%
97%
Átlagos Min-Max és Max/Min értékek Q infarktusban
Normál
Anterior nekrózis
Inferior/Posterobazális nekrózis
Maxima
Max
Idő
Minima
Min
Min-Max  4 ms
Min-Max  - 6 ms
Max  1
Min
Max  0.4
Min
Min-Max  11 ms
Max  1.5
Min
Eredmények - EKG
• Bal pitvar megnagyobbodási jel ábrázolódott 16-ból
13 esetben.
• A frontális síkú tengelyállás a maximális
depolarizáció idejében feljebb irányult.
• 4 esetben már a depolarizáció kezdetén is felfelé
irányult a tengelyállás – inferoseptalis necrosis
látszatát keltve.
• Kettős kamraterhelési jel ábrázolódott (16-ból 14
esetben), de az önálló bal kamra hypertrophia jelei
általában hiányoztak (4/16).
Inferior és septalis necrosist utánzó EKG
72 éves nő, 154 cm, 104 kg
Eredmények - BSPM
OBES
NORMAL
MAX/MIN
0,83±0,4
0,97±0,3
TIMESHIFT
4,26±5,3
3,33±3,9
Következtetés
• Az obesitással kapcsolatos specifikus
elektrokardiológiai jelet nem találtunk,
• de az obesitás következményének tartható
pozicionális eltérések megtévesztő diagnózishoz
vezethetnek.
• A bal pitvar és mindkét szívkamra együttes
terhelésére utaló EKG eltérések észlelhetők.