Transcript Kaszaki_Kolloidok - Szegedi Tudományegyetem

KOLLOIDOK OLDATOK KERINGÉSI
DINAMIKÁJA
Kaszaki József Ph.D.
Szegedi Tudományegyetem
Sebészeti Műtéttani Intézet
Szeged
A volumen terápia legfőbb célja:
A celluláris oxigenizáció lehetőség szerinti biztosítása;
Az infúziós kezelés akkor biztosítja a szövetek igény szerinti
oxigén ellátását, ha:
1. kellő mennyiségű folyadék van az érpályában
→ Volumen
2.
e folyadéknak nyitva kell tartania a teljes érpályát → Nyomás
3.
a folyadék áramlása megfelelő
→ Perctérfogat
A sebészi trauma hatása a perctérfogat
változására
175
150
125
*
*
100
THORACOTOMIA
75
-180
-150
-120
-90
-60
Idő (min)
-30
0
30
Az „ideális” volumenpótló szer:
???
• Helyreállítja a normovolaemiát és ezáltal a
hemodinamikai, makrokeringési stabilitást
• Javítja mikrocirkulációt és biztosítja az adekvát
szöveti oxigenizációs viszonyokat
•A
gyulladásos
befolyásolni
következményeket
képes
• csekély mellékhatása van (véralvadás zavar)
Kolloidok
• A különböző makromolekula tartalmuk miatt sokkal
nagyobb mértékben maradnak benn az intravasalis
térben, mint a krisztalloidok, így volumennövelő hatásuk
is lényegesen jelentősebb.
•A
molekulák
mérete
membrántranszport;
miatt
nincs
kapilláris
• Nagyobb molekulasúlyú komponensek eliminálása/
degradációja MPS (mononuclear phagocytic system,
korábban RES) által történik; A kisebb (vese küszöb
alatti) molekulasúlyú kolloidokat a vese eliminálja;
•Tulajdonságaikban, hatástartamukban lényeges eltérés
található még azonos kolloidcsoporton belül is.
Volumen terápia lehetőségei
Kolloidok
Krisztalloidok
Izotóniás
Hipertóniás
Mesterséges
Természetes
albumin
zselatin
hidroxietil-keményítő (HEK)
dextrán (40 kDa)
dextrán (60-70 kDa)
Hipertóniás
Kolloidok
Kis volumenben adható
volumen expanderek
HyperHES
OsmoHES
Rescue Flow
Természetes kolloidok
MONODISZPERZ oldat
Molekulasúly 66-69 kD;
5 és 20%-os kiszerelés
4-5 %-os oldat izo-onkotikus;
20-25%-os oldatok hiperonkotikusak;
Hatástartama 4-6 óra.
Növeli a plazmakolloid ozmotikus
nyomását, ezzel vizet visszatartva növeli
az intravasalis térfogatot.
Vízkötő képesség: 18 ml/g
Fokozott kapilláris permeabilitás esetén jelentős része kiáramlik
az intersticiumba, növelve a kötőszöveti ödéma képződést.
Az utóbbi években elvégzett metaanalízisek egymásnak
ellentmondó eredményt adtak, azonban a jobban megtervezett
vizsgálatok eredményei alapján albumin adása előnyösnek tűnt a
hypoalbuminaemiás betegek körében.
Akut légzési elégtelenségben szenvedő, hypoproteinaemiás
betegeknek adott albumin és furosemid adása javuló
folyadékegyensúlyt,
jobb
oxigenizációt
és
stabilabb
hemodinamikát eredményezett.
A súlyosan szeptikus betegek körében egy előnyösebb
tendencia volt megfigyelhető az albuminnal kezelt betegek
javára.
Mesterséges kolloidok
Zselatin
Állati alapanyagból készült
polypeptid,
3-5 % oldatok;
Molekulasúly: 30-35 kD;
Vízkötő képesség: 14 ml/g
Kockázati veszélyt jelenthet az
állati eredet;
Allergizáló hatás lehetséges;
Szarvasmarhából származó, átlagosan 35 000 D tömegű
polipeptid.
Nagy mennyiségben tartalmaz alacsonyabb molekulasúlyú
összetevőket,
melyek
szabadon
kiáramlanak
az
extravascularis térbe, ezért intravascularis volumennövelő
hatása 70-80 %, csupán 1-2 óra.
Relatíve kevés mellékhatással rendelkezik (nagyobb
dózisban gátolja a thrombocyta funkciót és rontja a
véralvadék minőségét), de ezt ellensúlyozza a fokozottabb
anafilaxiás reakció kockázata, valamint a szarvasmarha
szivacsos agyvelőgyulladás átvitelének elméleti lehetősége.
Felhasználása Európában is egyre inkább háttérbe szorul.
Mesterséges kolloidok
Dextrán
Bakteriális eredetű, glükóz molekulák
láncolatából felépülő, elágazó láncú
poliszacharidok
POLIDISZPERZ POLIMER
Magas vízkötő kapacitás (25 ml/g)
70 kDa és 40 kDa átlagos molekulasúllyal
kerülnek forgalomba:
Megfelelő kezdeti volumen expanziós
hatásuk van,
Intravasalis volumennövelő hatásuk 3-6
óráig tarthat.
A dextrán volumen expanziós hatása
10%-os dextrán 40 hiperonkotikus;
Volumen növelő hatása kb. 200%;
6%-os dextrán 60/70 izoonkotikus;
Volumen növelő hatása kb. 100%
Renális elimináció → < 40 kD
komponensek esetében;
Nagyobb molekulasúlyú komponensek
degradációja
MPS
(mononuclear
phagocytic system, korábban RES)
által
A dextrán anaphylaxiás hatása
A
mesterséges
kolloidok
leggyakrabban
a
dextrán
anafilaxiás reakciót;
közül
okoz
Antitestek a páciensek 60-70%-ában
alakulnak ki;
Antitestek neutralizációja haptén (1 kD
dextrán
=
Promit)
profilaxissal
csökkenti az anafilaxiás reakciók
kockázatát;
Rutinszerű alkalmazásuk
volumenpótlásra óvatosságot igényel,
Mellékhatások:
1,5 g/kg/nap dózis felett véralvadási zavarok, oliguriás vagy anuriás
vese elégtelenséget válthatnak ki, fokozzák a terhes méh tónusát;
Speciális esetekben ki lehet használni a thrombocyta- és a leukocyta
adhézióra gyakorolt kedvező hatását, valamint a gyulladásos
kaszkádrendszer túlzott aktivációjának a megelőzését.
A dextrán maximális dózisa 20 ml/kg/nap.
Alkalmazása első vonalbeli volumenpótló szerként jelentősen
visszaszorult. Egy 2004-es magyarországi felmérés szerint 8%-os az
alkalmazási aránya súlyos szeptikus betegek körében.
Mesterséges kolloidok
Hidroxietil keményítő (HES)
Előállítása kukorica keményítőből történik;
POLIDISZPERZ molekula keverék;
Hidroxietil keményítő
Az amilopektin molekulasúlyát
savas hidrolízissel csökkentik
130 000 – 200 000 D-ra;
A hidroxietil csoportokkal történő
szubsztitúció növeli a kolloid
molekula vízkötő kapacitását;
A hidroxietilálás következtében a
glükóz láncok ellenállóbbak
lesznek a plazmában található
alfa-amiláz enzimatikus hatásával
szemben;
Hatékony plazma volumen
növelő hatást eredményez;
Hidroxietil keményítő
A különböző keményítő készítmények jellemzői
Koncentráció (6 és 10%);
Az átlagos molekulasúly (130; 200 kD);
A moláris szubsztitúció → hidroxietil
csoportok aránya az összes glükóz
egységhez képest;
A szubsztitúció foka → a szubsztituált
glükóz egységek aránya az összes
glükózhoz képest (csökkenő
tendencia: 0,6 → 0,4)
A C2/C6 hidroxietilálási arány
(növekvő tendencia → 9:1);
Mindezek együttesen felelősek
farmakokinetikai hatásokért és a
mellékhatásokért
Hidroxietil keményítő
Az amiláz által történő gyors degradációt a hidroxietil
csoportokkal történő szubsztitúció részlegesen gátolja;
Plazma expander hatás
Hidroxiethyl keményítő
Hidroxiethyl keményítő
Különböző HES oldatok volumen növelő hatása
és időtartama
Hipertóniás kolloidok posztoperatív hatása
Small Volume Resuscitation
Hypertonic saline + Dextran
Hypertonic saline + HES
A „small-volume resustitation" hatásmechanizmusa
EXPERIMENTAL GROUPS AND SETUP
1.
saline-treated control group
4 ml/kg;
Surgical procedure
-30
0
15
30
4
5
6
0
7.2% NaCl – 6% HES-200/0.5 (HS-HES)
SVR
Surgical procedure
2.
-30
0
15
30
4
5
6
0
90
N=5
120 Time (min)
4 ml/kg
90
7.2% NaCl – 10% HES-200/0.5 (HS-HES) 4 ml/kg
SVR
Surgical procedure
N=6
120 Time (min)
3.
-30
0
15
30
4
5
6
0
4.
7.2% NaCl + 10% dextran-40 (HS-D40)
SVR
Surgical procedure
-30
0
15
30
5.
4
5
6
0
7.2% NaCl + 6% dextran-60 (HS-D60)
SVR
Surgical procedure
-30
0
15
30
4
5
SVR=Small Volume Resuscitation
Statistical
analysis:
6
0
90
N=6
120 Time (min)
4 ml/kg
90
N=7
120 Time (min)
4 ml/kg
90
N=5
120 Time (min)
Within group:
Friedmann + Dunn test
* p < 0.05
Between groups: Kruskal-Wallis + Dunn test # p < 0.05
C a rd ia c O u tp u t
m l/m in /k g
**
175
H SD 40
H S -H E S 1 0
S a lin e
H S -D 6 0
H S -H E S 6
*
*
*
*
150
*
*
125
*
100
SVR
-3 0
* P < 0 .0 5 v s
0
30
60
T im e (m in )
b a s e lin e v a lu e
90
# P < 0 .0 5 v s s a lin e g ro u p
120
C o ro n a ry A rte ry F lo w
m l/m in /k g
*
70
60
*
H SD 40
H S -H E S 1 0
S a lin e
H S -D 6 0
H S -H E S 6
*
*
*
50
*
40
30
20
SVR
-3 0
* P < 0 .0 5 v s
0
30
60
T im e (m in )
b a s e lin e v a lu e
90
# P < 0 .0 5 v s s a lin e g ro u p
120
M y o c a rd ia l C o n tra c tility
m m H g /m m
*#
40
*
*#
H SD 40
H S -H E S 1 0
S a lin e
H S -D 6 0
H S -H E S 6
35
30
25
20
* P = 0 .1 6 0 *
15
SVR
-3 0
* P < 0 .0 5 v s
0
30
60
T im e (m in )
b a s e lin e v a lu e
90
# P < 0 .0 5 v s s a lin e g ro u p
120
P la s m a E n d o th e lin L e v e l
fm o l/m l
4
H S -D 4 0
H S -H E S 1 0
S a lin e
H S -D 6 0
H S -H E S 6
*#
*#
3
2
1
SVR
-3 0
* P < 0 .0 5 v s
0
30
60
T im e (m in )
b a s e lin e v a lu e
#
90
P < 0 .0 5 v s s a lin e g ro u p
120
P la s m a N itrite /N itra te L e v e l
 m o l/m l
14
*#
*
H S -D 4 0
H S -H E S 1 0
S a lin e
H S -D 6 0
H S -H E S 6
*#
*#
13
12
11
10
SVR
-3 0
* P < 0 .0 5 v s
0
b a s e lin e v a lu e
30
60
T im e (m in )
#
90
P < 0 .0 5 v s s a lin e g ro u p
120
Volumen resuszcitáció vérzéses
shockban I:
4%-os zselatin (35 kDa; Gelofusine)
6%-os hidroxietil-keményítő (HEK; 130 kDa/0.4;
Voluven)
10%-os dextrán (40 kDa; Rheomacrodex)
makrokeringés és mikrokeringés
változása;
vazoaktív hatások
A rté riá s K ö z é p n y o m á s
Hgm m
150
120
90
zs e la tin
h id ro x ie til-k e m é n y ítõ
60
d e x trá n
V é rzé s e s s h o c k
30
0
30
60
V o lu m e n re s u s c ita tio
90
120
150
180
210
240
Id õ (p e rc )
* P < 0 .0 5 v s k o n tro ll é rté k (0 p e rc )
A volumen reszuszcitáció végpontja: a kontroll MAP 75%-ának elérése,
max. 50 ml/kg kolloid infúzió;
m l/k g
B lo o d L o s s a n d C o llo id R e p la c e m e n t
P < 0 .0 5
60
50
P < 0 .0 5
40
30
20
10
0
B lo o d lo s s d u rin g
h e m o rrh a g ic s h o c k
G e la tin e
n=5
C o llo id v o lu m e
to re a c h 7 5 % o f
b a s e lin e M A P
HES
n=6
T o ta l v o lu m e
fo r re s u s c ita tio n
D e x tra n
n=6
Cardiac Output
ml/min/kg
*
300
Gelofusine
*
*
250
Voluven
Rheomacrodex
200
150
P=0.206
100
50
0
Hemorrhagic shock
0
30
60
Volume resuscitation
90
120
Time (min)
* P<0.05 vs
150
180
baseline value (0 min)
210
240
A rte ria M e s e n te ric a S u p e rio r V é rá ra m lá s
m l/p e rc
*
350
*
300
250
200
150
100
Z s e la tin
H id ro x ie til-k e m é n y ítõ (V o lu v e n )
D e x trá n (R h e o m a c ro d e x )
50
V é rzé s e s s h o c k
0
0
30
60
V o lu m e n re s u s c ita tio
90
120
150
Id õ (p e rc )
* P < 0 .0 5 v s k o n tro ll é rté k
(0 p e rc )
180
210
240
V ö rö s v é rte s t Á ra m lá s i S e b e s s é g a V illu s o k b a n
 m /s
800
700
600
500
*
*#
*
400
*#
Z s e la tin
H id ro x ie til-k e m é n y ítõ (V o lu v e n )
D e x rá n (R h e o m a c ro d e x )
*
300
*
200
V é rzé s e s s h o c k
0
* P < 0 .0 5 v s
30
60
V o lu m e n re s u s c ita tio
90
120
id õ (p e rc )
k o n ro ll é rté k (0 p e rc )
150
180
210
240
# P < 0 .0 5 v s V o lu v e n c s o p o rt
Kaszaki J, Wolfárd A, Szalay L, Boros M: Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury. Transplant Proc 38:826-828, 2006.
VAZOAKTIVITÁS
Vazokonstriktor és vazodilatátor
molekulák egyensúly zavara
Nitrogén monoxid
(NO)
Endothelin
E N D O T H E LIUM
P la s m a E n d o th e lin
fm o l/m l
*
12
Z s e la tin
H id ro x ie til-k e m é n y ítõ (V o lu v e n )
D e x trá n (R h e o m a c ro d e x )
10
#
8
*
*
*
**
6
*
4
2
V é rzé s e s s h o c k
0
0
* P < 0 .0 5 v s
30
60
V o lu m e n re s u s c ita tio
90
120
Id õ (p e rc )
k o n tro ll é rté k (0 p e rc )
150
180
210
240
# P < 0 .0 5 v s V o lu v e n c s o p o rt
Kaszaki J, Wolfárd A, Szalay L, Boros M: Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury. Transplant Proc 38:826-828, 2006.
V é k o n y b é l K o n s titu tiv N O S A k tiv itá s a
fm o l/m g p ro te in /p e rc
125
Z s e la tin
H id ro x ie til-k e m é n y ítõ (V o lu v e n )
d e x trá n (R h e o m a c ro d e x )
100
*
75
50
25
V é rzé s e s
shock
0
-6 0
0
V o lu m e n re s u s c ita tio
60
Id õ (p e rc )
120
*
180
240
P < 0 .0 5 v s k o n tro ll é rté k
Volumen resuszcitáció vérzéses
shockban II:
5 %-os albumin (69 kDa)
6%-os hidroxietil-keményítő (HEK; 130 kDa/0.4;
Voluven)
6%-os dextrán (60 kDa; Macrodex)
makrokeringés és mikrokeringés
változása;
vazoaktív hatások
Kísérleti protokoll
1. Álműtött (n=7)
0
60
90
150
240 perc
prep.
2. Vérzéses shock + albumin (max. 25 ml/kg) (n=7)
0
prep.
MAP 45 Hgmm 60 perc
60
90
150
240 perc
3. Vérzéses shock + hidroxietil-keményítő (max. 25 ml/kg) (n=7)
0
prep.
60
MAP 45 Hgmm 60 perc
90
150
240 perc
4. Vérzéses shock + dextrán (max. 25 ml/kg) (n=7)
0
prep.
MAP 45 Hgmm 60 perc
60
90
150
240 perc
A volumen reszuszcitáció végpontja: a kontroll MAP 75%-ának elérése
Az artériás középnyomás változása
Hgm m
100
80
*
*
*
60
*
*
*
x
Á lm û tö tt
S h o c k + A lb u m in
S h o c k + D e x trá n
40
Shock + HES
V é rzé s e s s h o c k
K o llo id re s zu s zc itá c ió
20
0
30
60
90
120
Id õ (p e rc )
150
180
210
240
l/p e rc /m
A szívindex változása
2
7
Á lm û tö tt
x
S h o c k + A lb u m in
6
S h o c k + D e x trá n
Shock + HES
5
x
x
4
3
x
x
x
2
xx
x
1
K o llo id re s zu s zc itá c ió
V é rzé s e s s h o c k
0
30
60
90
120
Id õ (p e rc )
150
180
210
240
A szívfrekvencia változása
1 /p e rc
x
x x
240
220
x
x
200
**
Á lm û tö tt
S h o c k + A lb u m in
*
S h o c k + D e x trá n
Shock + HES
*
x
180
160
140
120
100
80
V é rzé s e s s h o c k
0
30
K o llo id re s zu s zc itá c ió
60
90
120
Id õ (p e rc )
150
180
210
240
A végdiasztolés volumen index változása
m l/m
2
400
300
*
*
200
*
*
*
Á lm û tö tt
S h o c k + A lb u m in
S h o c k + D e x trá n
Shock + HES
K o llo id re s z u s z c itá c ió
V é rz é s e s s h o c k
100
0
30
60
90
120
Id õ (p e rc )
150
180
210
240
A bal kamra kontraktilitási indexének változása
H g m m /s
1600
1400
x
Á lm û tö tt
*
S h o c k + A lb u m in
1200
x
S h o c k + D e x trá n
1000
*x
*
x
x
x
x
Shock + HES
800
600
400
200
V é rz é s e s s h o c k
0
30
K o llo id R e s z u s z c itá c ió
60
90
120
Id õ (p e rc )
150
180
210
240
Az extravaszkuláris tüdővíz index változása
m l/k g
14
x
Á lm û tö tt
S h o c k + A lb u m in
S h o c k + D e x trá n
12
Shock + HES
x
#
10
8
6
V é rzé s e s s h o c k
0
30
K o llo id re s zu s zc itá c ió
60
90
120
Id õ (p e rc )
150
180
210
240
A nyelv alatti mucosa mikrokeringése
Kontroll és shockos állapotban
A kapilláris perfúziós ráta változása
1,0
*
0,8
0,6
Álmûtött
Shock + Albumin
Shock + HES
Shock + Dextrán
x
*
0,4
0
x
Vérzéses shock
*
30
60
Kolloid reszuszcitáció
90
Idõ (perc)
120
150
180
A vvt áramlási sebesség változása
m/perc
1200
Álmûtött
Shock + Albumin
Shock + HES
Shock + Dextrán
1000
800
#
#
*
600
*
400
Vérzéses shock
0
30
*
60
Kolloid reszuszcitáció
90
Idõ (perc)
120
150
180
Plazma Nitrit/Nitrát szint
/l
Álmûtött
Shock+Albumin
Shock+HES
Shock+Dextrán
33
#
x
x
x
#
#x
x
*
#
x
*
30
27
24
21
Vérzéses shock
18
0
30
Kolloid reszuszcitáció
60
90
Idõ (perc)
120
150
180
Albumin vs HES szepszsisben
???
OPS
1
Álműtött N=6
0
Kontrol
6
OPS
2
OPS
3
15
16
17
24
Instrumentálás
l
18
19
20
21
22
23
22
23
Krisztalloid 10 ml/kg óra
Respiráltatás
Szeptikus
0
N=6
Kontrol
6
15
16
17
Instrumentálás
24
19
20
21
Krisztalloid 10 ml/kg óra
HES (6%) 20ml/kg
Respiráltatás
l
Szeptikus
0
N=5
Kontrol
6
18
15
16
17
Instrumentálás
24
18
19
20
Pozitív inotrop
szer
21
22
23
Krisztalloid 10 ml/kg óra
Albumin (5%) 20 ml/kg
l
Respiráltatás
Indukció
16.00
1. nap
07.00
Pozitív inotrop
szer
Invazív monitorozás
2. nap
16.00
g /L
S z e p tik u s - H E S
#
Á lm û tö tt
40
S z e p tik u s - A lb u m in
35
#
#
30
25
*x
*x
*
x
20
K o llo id in fú z ió
15
0
16
17
18
19
Id õ (ó ra )
20
21
22
23
24
Hgm m
140
Á lm û tö tt
S ze p tik u s - H E S
120
S ze p tik u s - A lb u m in
100
xx
x
x
x
x
80
x
x
x
x
x
x
60
K o llo id in fú z ió
40
0
16
17
18
19
Id õ (ó ra )
20
21
22
23
24
L /p e rc /m
5 ,5
2
*
S ze p tik u s + H E S
Á lm û tö tt
S ze p tik u s + A lb u m in
5 ,0
*x
*
4 ,5
x
*
x
*
x
x
*
*
x
x
4 ,0
*
3 ,5
3 ,0
2 ,5
K o llo id in fú z ió
2 ,0
0
16
17
18
19
Id õ (ó ra )
20
21
22
23
24
m l/k g
*
14
Á lm û tö tt
x
*
S ze p tik u s - H E S
13
*
*
S ze p tik u s - A lb u m in
x
12
*
11
10
9
8
K o llo id in fú zió
0
16
17
18
19
Id õ (ó ra )
20
21
22
23
24
0 ,9
0 ,8
#
0 ,7
*
S ze p s zis + H E S
Á lm û tö tt
S ze p s zis + A lb u m in
x
0 ,6
K o llo id in fú z ió
0
4
8
12
Id õ (ó ra )
16
20
24
Plazma nitrit/nitrát szint
 m o l/L
x
45
*
x
*x
S z e p tik u s - H E S
Á lm û tö tt
S z e p tik u s - A lb u m in
40
35
#
30
25
20
K o llo id in fú z ió
15
0
6
16
18
Id õ (ó ra)
20
22
24
Végtag ischaemia és reperfúzió:
Gyulladásos következmények
befolyásolása
Leukocyta-endothel sejt interakció
gátlása
Dextrán és a leukocyta-endothel sejt interakció
Steinbauer M et. al., Prog. Appl.
Microcirc. Compromised Perfusion (ed:
Messmer K), 1996, vol 22, pp 114-125.
Kísérleti protokoll
Idő: 0.perc
60.perc 90.perc 120.perc
1. Álműtött + fiz.
só
8 ml/kg/óra
(25 ml/kg; n=5)
2. I/R + fiz. só
3. I/R + HES
15 ml/kg/óra
4. I/R + GEL
15 ml/kg/óra
5. I/R + DX60
(25 ml/kg DX60; n=5)
8 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
Reperfúzió
Ischaemia
(25 ml/kg; n=5)
8 ml/kg/óra
240.perc
Reperfúzió
Ischaemia
(25 ml/kg; n=5)
180.perc
Reperfúzió
Ischaemia
(25 ml/kg; n=5)
=IVM
15 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
Reperfúzió
Ischaemia
15 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
5 ml/kg/óra
Perctérfogat
m l/p e rc /k g
IR + R L
260
IR + H E S
IR + G e l
240
IR + D e x
220
200
180
160
140
Is c h a e m ia
-1
60
90
120
Id õ (p e rc )
180
240
Artéria femorális véráramlás
m l/p e rc
*
IR + R L
IR + H E S
IR + G e l
IR + D e x
14
12
*
10
*
8
*
6
4
2
Is c h a e m ia
0
-1
60
90
120
Id õ (p e rc )
180
240
Vörösvértest áramlási sebesség
A.
B.
R B C V ( m s )
600
-1
-1
R B C V ( m s )
600
400
x
x
*x
*x
x
200
*
S h a m + S a lin e
x
400
200
S h a m + S a lin e
I-R + S a lin e
I-R + S a lin e
I-R + G E L
0
60
120
180
B a s e lin e
0
60
120
180
C.
600
-1
0
R B C V ( m s )
B a s e lin e
I-R + D X
0
400
200
S h a m + S a lin e
I-R + S a lin e
I-R + H E S
0
B a s e lin e
0
60
T im e (m in )
120
180
Varga et al., Critical Care
Med 36: 2828-2837, 2008.
Funkcionális kapilláris denzitás
A.
B.
300
300
250
250
-1
x
150
100
F C D (c m )
*
*
x
x
*x
S h a m + S a lin e
50
*x
150
*x
100
*x
x
0
60
C.
120
I-R + D X
0
B a s e lin e
180
0
60
120
180
#
300
#
#
250
200
x
*
*
-1
B a s e lin e
*x
I-R + S a lin e
I-R + G E L
0
*x
*x
S h a m + S a lin e
50
I-R + S a lin e
F C D (c m )
)
200
-1
F C D (c m )
200
*
*
150
100
S h a m + S a lin e
50
I-R + S a lin e
I-R + H E S
0
B a s e lin e
0
60
T im e (m in )
120
180
Varga et al., Critical Care
Med 36: 2828-2837, 2008.
Leukocyta-endothel sejt interakció
kapilláris lumen
interstitium
Rolling
érendothel
leukocyta
Adhézió
Transzmigráció
E-selectin
P-selectin
(+vérlemezke)
VCAM-1
ICAM-1
(intercellularis
adhéziós molekula 1)
endothelialis
PECAM-1
L-selectin
CD11a/CD18
CD11b/CD18
leukocyta
PECAM-1
A kitapadó leukocyták számának változása
S h a m + S a lin e
A.
1200
-2
x
x
600
*x
x
*x
S tic k in g (1 m m )
800
*x
*
1000
*x
-2
800
x
x
*x
600
*
x
*
400
x
200
200
0
0
0
60
120
C.
B a s e lin e
180
0
60
120
180
S h a m + S a lin e
1200
I-R + S a lin e
I-R + H E S
*x
1000
-2
S tic k in g (1 m m )
S tic k in g (1 m m )
I-R + D X
*x
1000
B a s e lin e
I-R + S a lin e
1200
I-R + G E L
400
S h a m + S a lin e
B.
I-R + S a lin e
800
x
*x
*
*
x
600
400
#
#
200
#
#
0
B a s e lin e
0
60
T im e (m in )
120
180
Varga et al., Critical Care
Med 36: 2828-2837, 2008.
Solubilis ICAM-1 adheziós molekula release
n g /m l
#
IR + R L
IR + G e l
35
+
*
#
IR + D e x
IR + H e s
30
25
20
15
0
180
Id õ (p e rc )
240
Varga et al., Critical Care
Med 36: 2828-2837, 2008.
Leukocyta integrin: CD11b
flu o re s c e n s in te n zitá s %
*#
500
IR + R L
IR + G e l
IR + D e x
400
IR + H e s
*
#
*
*
300
200
100
0
120
Id õ (p e rc )
180
Varga et al., Critical Care
Med 36: 2828-2837, 2008.
Gombócz et al. Critical Care 2007
Dextrán-70
Gelifundol
Neutrophil Gelatinase–Associated Lipocalin (NGAL) =
a marker of kidney damage
Schick MA et al.: The impact of crystalloid and colloid infusion on the
kidney in rodent sepsis. Intensive Care Med (2010) 36:541–548
Serum renal functional parameters after 24 h, mean ± SE, *p\0.05 different from sham
Mi befolyásolhatja a volumenterápia
hatékonyságát és végkimenetelét?
• Volumen adás = mechanikai inger
• Az érpálya állapota a folyadék reszuszcitáció
kezdetekor
(keringés
redisztribució,
heterogén
vazoaktivitás, heterogén mikrokeringés);
• Az alkalmazott volumen pótszer
tulajdonságai (viszkozitás, koncentráció);
fizikai-kémiai
• A szöveti hipoxiát közvetve/közvetlenül meghatározó
vazoaktiv és inflammációs folyamatokra gyakorolt
hatása;
A volumen pótlás rheológiai hatásai
Megváltozhat a
• vér viszkozitása ()
• erek átmérője (r)
• véráramlás sebessége (F)
Shear stress
Nyíró erő (shear stress)
4**F
σ= 3
r
Leukocyta-endothel interakció
Endotheliális mediátorok↑
Shear stress és az endotheliális mediátorok génexpressziója
NOS
ET-1
Malek AM, Izumo S: Control of endothelial
cell gene expression by flow.
J Biomechanics 28: 1515-1528, 1995.
AZ ENDOTHELIÁLIS MEDIÁTOROK HATÁSA
A LEUKOCYTA-ENDOTHEL INTERAKCIÓRA
Nitric oxid
Endothelin
ET-B
ET-A
NO
szintézis
VOLUMEN
TERÁPIA
Nyíró erő
Endothelin
szintézis
Köszönöm a figyelmet!