Transcript Akut vesekárosodás az intenzív osztályon

Folyadék és vasopressor terápia,
táplálás acut vesekárosodásban
Dr. Szűcs Attila
klinikai főorvos
Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály, Debrecen
Folyadék, vasopressor terápia és táplálás akut
vesekárosodásban
XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok
2013. május 29-junius 01.
Dr. Szűcs Attila
DE OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály
Akut vesekárosodás az intenzív osztályon
•
•
•
•
•
Nagyon változó adatok. Gyakorisága Európában 20-50% közé tehető
Az átlagosnál gyakoribb a sebészeti, égett és főleg a szepsisben szenvedő betegek
körében , ritkább traumát követően
Minél súlyosabb egy beteg állapota, annál inkább valószínű a vesekárosodás
kialakulása
Mortalitása 40-80% között volt, de a vesetámogató (RRT) kezelés bevezetése óta
20-30 %-al csökkent!!
Ma már az érintett betegek nagy része akut vesekárosodással és nem akut
vesekárosodás miatt hal meg!!
Akut vesekárosodás az intenzív osztályon
•
•
•
•
Kialakulásában az intenzív osztályon a prerenális okok a leggyakoribbak
Ezek nagy része egy kiváltó okra vezethető vissza – ez pedig a vese perfúziójának
(RBF) a csökkenése. A jelenség általában a globális perctérfogat (CO) csökkenés
része
Kevésbé ismert, hogy a szöveti ödéma és emelkedett hasüri nyomás is okozhat akut
vesekárosodást
Nem elhanyagolható az intenzív osztályon alkalmazott gyógyszeres terápia kóroki
szerepe sem
A folyadékterek
•
Az átlagos felépítésű férfi szervezetének kb. 60%-a folyadék (a nőé 55%).
A szervezet víztartalma 70kg-os férfi esetén - 42 liter.
•
Intracelluláris folyadék: a testtömeg 40%, az összfolyadék 2/3-a, kb.28liter.
•
Extracelluláris folyadék: a testtömeg 20%, az összfolyadék 1/3-a, kb. 14 liter:
- Intravasalis folyadék: a testtömeg 5%, kb. 3,5 liter. Ez megfelel a
plazma volumenének
- Interstitialis folyadék: a testtömeg 15%, kb. 10,5 liter
•
A harmadik ún. transzcellularis folyadék: a testtömeg 1,5- 2,5%.
Mennyisége csekély, a szecernált mennyiségek visszaszívódnak ( belső
folyadékforgalom). Kóros körülmények között (gyulladás, ileus, ascites) a
mennyiségük nagy mértékben nő és a folyadék terápiás tervben figyelembe kell venni.
Napi folyadékforgalom
• Bevitel: felvett folyadék - 1500ml
táplálék 800ml
oxidációs víz - 300ml
összesen kb. 2600 ml
• Ürítés: vizelet 1300-1500ml
széklet 300ml
perspiratio insensibilis - 800ml
összesen kb. 2600ml
• Izzadás (NaCl+víz) : 200 ml – 500 ml (akár 1l is)
• Egyéb: gyomornedv-2l, pancreasnedv-1l, máj-epe-1l, bélnedv- 3l, nyál-1l
Napi folyadékszükséglet
•
-
Számos egyenlettel kiszámítható:
Napi veszteség + 800 ml, de a már meglévő hiányt is pótolni kell!
30 ml/tskg/die
100ml/tskg a testtömeg első 10 kg-jáig, 50ml/tskg a következő 10 kg-ig, majd
20ml/kg minden további tskg-nak megfelelően (70 kg esetén=2500ml)
•
•
A bevitt folyadéknak a „perspiratio insensibilis” pótlására bizonyos mennyiségű
„szabad vizet” is tartalmaznia kell
Figyelembe kell venni a rendkívüli veszteségeket vagy ellenkezőleg, a
cardiopulmonális vagy veseelégtelenséget
A folyadék:kalória arányba állítása -1:1
•
Mindig napi infúziós-folyadék tervet, folyadékegyenleget kell készíteni!
•
__________________________________________________
____
_____________________________________________________
_______________________________________________________________
___________
Krisztalloidok
1. Izotóniás elektrolitoldatok: Ringer, Ringer lactat, 0,9% NaCl (300 mosmol/kgH2O)
2. Balanszírozott krisztalloidok:IsolyteR, RingerfundinR
Összetételük a plazma összetételének és ozmolaritásának megfelel, Na+ és Cl- tartalma
csökkent, pH-ja 7,4.
Krisztalloidokból a beadás után 30 perccel a beadott mennyiségnek kb. 1/4-e - 1/3-a,
2 óra után pedig alig 20%-a marad az intravascularis térben, míg a többi az
interstitiális térbe kerül át!
Amennyiben tisztán krisztalloidokkal próbálnánk pótolni a hiányzó volument, úgy a hiányzó
folyadék 3-4szeresét kellene infundálni!
Elektrolitmentes szénhidrátoldatok (nem krisztalloid): vízben oldott glucose (IsodexR, 5%
Glucose):
A víz biológiai membránokon való szabad vándorlása következtében beadásukat követően 30
perccel az infundált mennyiség 1/12-ed része marad intravasalisan.
Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer,s Acetate in
Severe Sepsis (6S) Trial
N ENGL J MED 367;2 NEJM.ORG July 12,2012
•
TetraspanR (6% HES130/0.42) versus Sterofundin ISOR (Ringer acetat) B. Braun
•
•
•
Norvégia, Dánia, Finnország és Izland 26 intenzív osztálya
798 beválogatott beteg: 398 a HEK és 400 a Ringer acetat csoportban
Az elsődleges végpont a 90 napos mortalitás: 51% (202 beteg) a HEK csoportban
és 43% (173 beteg) a Ringer acetat csoportban ( relative risk, 1,17; ) 95%CI, 1.01
to 1.36, P=0,03). A mortalitási mutatók a 20. nap után váltak szét.
•
Több másodlagos végpont közül kiemelendő: a HEK csoportban significansan több
vesepótló kezelés vált szükségessé ( 22% vs. 16%, P=0.04), több volt a súlyos
vérzés is ( 10% vs.6%, P=0.09).
A vesepótló kezelés szükségessége a teljes beteganyagban szignifikáns 90. napos
mortalitás emelkedéssel járt (61% vs.44%, P≤0.001)!
•
CHEST TRIAL
_______________________________
__________________________________
____________
HEK
• 1g HEK 15-20 ml vizet képes megkötni
• 6%-os oldat volumennövelő hatása 100% 3-6 órás hatástartammal, 10%-os
oldaté 140% 3 órás hatástartammal
• Maximális dózis : 50 ml/tskg/nap
• Veseelégtelenségben nem javasolt, nem is dializálható!?
• Több 2012-ben befejeződött tanulmány ( Crystmas study, Crystal study,
BaSES vizsgálat) a HEK vesekárosító hatását nem igazolta!
Humán Albumin
•
•
•
•
•
•
•
Stabilizálószerként 0,08 mmol/g fehérje nátriumkaprilátot és 0,08 mmol/g fehérje
N-acetil-DL-triptofánt tartalmaz, Na-ion tartalma 145mmol/l, K-ion tartalma
max. 2 mmol/l, klorid-ion tartalma max. 130 mmol/l.
Volumenhatás nagy, kb. 18 ml/g.
Az intravaszkuláris volumenhatás 4 órán keresztül áll fenn, ha a kapilláris
permeabilitás nem növekedett.
Az extracelluláris albumin csupán 40%-a van intravaszkulárisan, de biztosítja az
intravaszkuláris kolloid ozmotikus nyomás (KONY) 80%-át.
KONY norm. = 20-25 Hgmm.
Csak a májban képződik, 0,2g/tskg/24 óra ütemben (9-12g/nap). Féléletideje kb. 18
nap.
Kritikus esetben az Albumin oldat alkalmazásának nincs mennyiségi korlátja!
___________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
___________________________________
Vasopresszorok
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Noradrenalin: vasoconstrictio által (alfa hatás) növeli a MAP-t, csak minimális hatással van
a szívfrekvenciára és a stroke volumenre.
Dopamin: elsődlegesen a szívfrekvencia és a stroke volumen emelése ( béta hatás) által
növeli MAP-t.
Epinephrin: ártalmas hatása van a splanchnikus keringésre, a sceletális izmok béta 2adrenerg receptorainak stimulálása által növeli az aerob lactat termelést.
A vasopressin koncentráció a septikus shock korai stádiumában emelkedik, majd csökken
az elkövetkező 24-48 órában. A hypotensió relatív vasopressin hiányra utalhat!
VASST study
TERLIVAP study
CATS study
CAT study
SOAP II Investigators
Monitorozás
• Az extracellularis (EC) térrel van kapcsolatunk:
felvett – ürített folyadék
vizelet koncentrációja, mennyisége
keringés: RR, pulzus, CVP, GEDI, ITBI,PPV,SVV
laboratóriumi vizsgálatok: Htk, CN, Crea, fehérje
• Az intracellularis (IC) tér megítélése nehezebb:
bőrturgor, nyelvszárazság
vvt-k térfogata
szubjektív panaszok: szomjúság, szájszárazság
• Kevert/centrális vénás vér oxigén saturatiója(ScvO2)
• Cave: klinikum és folyadékegyenleg!
______________
___________________________________________________
______________________
____________________
Mesterséges táplálás vesekárosodásban I.
• A táplálás feladata AVK esetén a kalóriaszükséglet fedezésén túl a fokozott
fehérjelebontás csökkentése és a szervezet fehérjeállományának megőrzése.
Ezt a célt lehetőleg az azotaemia fokozódása nélkül kell elérni.
• Folyadékegyensúlyra kell törekedni azaz a bevitel nem haladhatja meg a
kiadást, a veszteséget. Az oxidációs vizet is figyelembe kell venni (300ml)!
• A korszerű „ szervpótló” eljárások esetén ezek a szigorú mennyiségi
korlátok némileg lazíthatóak.
• Az enterális táplálási út preferálandó, de a szondatáplálás időnként a
hányinger, hányás, esetleg paralytikus ileus miatt nehezen kivitelezhető.
Mesterséges táplálás vesekárosodásban II.
• A napi kalóriaszükséglet 20-30 kcal/tskg., melyet glükózzal és zsírral kell
fedezni mindaddig, amíg a plazma triglicerid szintje kevesebb 3mmol/l-nél.
• Kizárólag a nyolc esszenciális aminosavat tartalmazó ún „vese-oldat”
alkalmazása helytelen, mert bebizonyosodott, hogy AVK esetén egy sor,
egyébként nem esszenciális amonisav, mint pl. a hisztidin, az arginin, a
szerin, a glicin és a tirozin esszenciálissá válik.
• Optimális eljárás a „vese-oldat” és a szokványos amonisavoldat 1:1 arányú
adagolása. Ha a szervpótló kezelések folyamatosak 1,5g/tskg/nap standard
aminosavoldat adandó.
• 6 órás HD kezelés alkalmával 10 gr., folyamatos arteriovenosus
hemofiltratio egy napja alatt pedig 5 gr. aminosav megy veszendőbe.
__________________________________________________
Záró gondolatok
•
•
•
•
•
Az akut vesekárosodás az intenzív osztályon gyakori kórállapot
Kezelése komplex, amely magába foglalja a szervpótló kezelés mellett a korrekt
folyadék és vasopressor terápiát illetve a megfelelő mesterséges táplálást is
A fehérje kalória malnutritio az akut vesekárosodásban szenvedő betegek kórházi
mortalitásának független prediktora
A kezelést a nagy nemzetközi és hazai irányelvekre kell alapozni, de az adott
betegre individualizálni
„Psysiology based – evidence supported volumentherapy”
(Matthias Jacob ESA, 2012, München)
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!