Transcript Physiologie hépatique

Réanimation hépatique
Michel MULLER
Service de réanimation polyvalente
Centre Hospitalier de la Région d’Annecy
Plan
• Anatomie fonctionnelle
• Les grandes fonctions physiologiques
– Biliaire exocrine
– Métaboliques endocrines
– Médicaments
• Développement de la cirrhose
• Complications de la cirrhose
–
–
–
–
–
Varices oesophagiennes
Ascite
Syndrome hépatorénal
Encéphalopathie hépatique
Autres complications
Anatomie fonctionnelle
Anatomie fonctionnelle
• 25% du débit cardiaque (2/3 veine porte, 1/3 artère hépatique)
• Adaptation des débits VP / AH l’un à l’autre
• Les voies biliaires ont une vascularisation principalement artérielle
Anatomie fonctionnelle
• Microscopie
Sinusoïdes veineuses
– Cellules de Kupffer
(40%)
Espaces de Disse
– Cellules étoilées
– Hépatocytes (60%)
Canalicules biliaires
Les grandes fonctions physiologiques
Les grandes fonctions physiologiques
• Fonction biliaire exocrine : sécrétion de bile (1
l/j), acheminée par les canaux biliaires vers le
duodénum.
• Fonctions métaboliques endocrines :
– fonction glycogénique,
– synthèse protéique (albumine, fibrogène, complexe
prothrombinique),
– synthèse et de dégradation des lipides,
• Fonction de détoxication
Fonction biliaire exocrine
Fonction biliaire exocrine
Hémoglobine
Cellules de
Kupffer
Bilirubine
libre
albumine
Fonction biliaire
• Cholestérol  acides biliaires primaires
Émulsification des
graisses
Favorisent l’action de
la lipase et donc
l’absorption des
lipides…
acides biliaires secondaires
… et des vitamines
liposolubles!
Fonctions métaboliques endocrines
Fonctions métaboliques endocrines
Hydrates de carbone
Forme de réserve du glucose : glycogène
– Hépatocytes péri – portaux : synthèse de
glycogène de source non glucidique comme
le lactate, les acides gras et les acides
aminés (néoglucogénèse)
– Hépatocytes péri – hépatiques : synthèse
de glycogène à partir du glucose
Fonctions métaboliques
Protéines
• Synthèse de protéines, de l’urée, la
glutamine, et la plupart des protéines
plasmatiques :
– Albumine
– Protéines de l’hémostase
– Protéines de transport : céruloplasmine (cuivre) et
transferrine (fer)
– Protéines de l’inflammation et facteurs de croissance
Fonctions métaboliques
Protéines
• Catabolisme protéique:
Métabolisme de la glutamine  production
d’ammoniac (NH4+)
Les hépatocytes péri-portaux captent NH4+ et
le transforment en urée éliminée par le rein
Fonctions métaboliques
Lipides
• Homéostasie du cholestérol et des
triglycérides
• Synthèse de la plupart des apoprotéines
nécessaires à la formation des transporteurs
des lipides dans le plasma : VLDL et HDL
• Stockage et de transformation des vitamines
liposolubles: A, D, E, K
Foie & médicaments
Foie & médicaments
• Biotransformation des médicaments:
 activité pharmacologique (phase 1) :
conversion du médicament primitif en un
métabolite par oxydation, réduction ou
hydrolyse.
 excrétion (phase 2) après transformation
en un produit polaire qui peut être couplé à
un substrat endogène (p. ex. glucuronide,
glutathion, sulfate)
Développement de la cirrhose
Développement de la cirrhose
•
Coopération des différents
types cellulaires.
•
Schéma commun:
1.
2.
3.
nécrose hépatocytaire,
activation des cellules de
Kupffer (macrophagie des
débris hépatocytaires),
synthèse par les cellules de
Kupffer de cytokines
responsables:
•
•
d’un signal de prolifération en
direction des hépatocytes
survivants
d’une activation des cellules
étoilées du foie visant à la
production d’une matrice
extra-cellulaire de
cicatrisation.
Développement de la cirrhose
La répétition de ces
phénomènes élémentaires,
4. aboutit à la constitution
de multiples nodules de
régénération cerclés d’une
fibrose annulaire dont la
diffusion à l’ensemble du
foie…
5. …définit la cirrhose.
Complications de la cirrhose
• Hypertension portale:
 Augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques
 Hyperdébit splanchnique et donc portal
 Varices oesophagiennes
 Ascite
 Syndrôme hépatorénal
 Hypersplénisme
• Insuffisance hépatocellulaire
 Détoxification  encéphalopathie hépatique
 Insuffisance endocrine et exocrine  troubles de
coagulation
Varices oesophagiennes
Réduction du débit veineux hépatique  13%
 Déviation du débit portal avec réouverture et
développement de réseaux collatéraux
Varices oesophagiennes, mais aussi:
• Gastriques (+ gastropathie d’HTP)
• Jéjunales
• Rectales
Ascite
Hyperpression hydrostatique dans les
vaisseaux splanchiques
Diminution de la pression oncotique
par hypoalbuminémie
Splénomégalie et hypersplénisme
 Séquestration des cellules
hématologiques:
Anémie
Thrombopénie
Leucopénie
Hypertension portale
Production de
substances vasodilatatrices
NO, substance P,
cannabinoïdes endogènes
Vasodilatation
Hypercinésie
Système
rénine-angiotensine / aldostérone
hyperaldostéronisme
 rétention d’eau et de sodium
Na H2O
ascite
•
ADH
 Rétention d’eau sans sodium
 Hyponatrémie de dilution
• Hyperactivation du SRAA
 hémodynamique dépendante
de l’ATII.
Mais réseau splanchnique résistant à l’ATII
maintient hémodynamique par vasoconstriction des
autres organes : cerveau, muscles, peau, rein
réduction débit sanguin de ces organes.
• D’autant que le débit cardiaque diminue
progressivement avec la cirrhose
Syndrome hépatorénal
Arroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264
Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90
• Il semble que le facteur déclenchant du SHR sur un
terrain de cirrhose soit principalement
hémodynamique:
– Aggravation de la vasoplégie systémique (sepsis)
– Accentuation de l’hypovolémie relative (hémorragie)
 SHR type I aigu, rapidement léthal, associé à une
défaillance multiviscérale
– Ou simplement l’évolution de la cirrhose
 SHR type II plus lent et moins grave
Ces phénomènes concourent à la majoration de la
vasoconstriction rénale et donc la diminution du DFG
Syndrome hépatorénal
Arroyo, New treatments of hepatorenal syndrome, Semin Liver Dis 2006;226:254-264
Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90
Incidence de 8% dans la cirrhose + ascite
Syndrome hépatorénal
Traitement
Gines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
J Hepatol 2010; 53: 397-417
• Diurétiques:
“All diuretics should be stopped in patients
at the initial evaluation and diagnosis of HRS”
– Diurétiques de l’anse inefficaces
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996;23:164-76.
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference
of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66.
Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome
in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-8.
– Épargneurs potassiques dangereux
Syndrome hépatorénal
• Vasodilatateurs rénaux directs
(prostaglandines): inefficace
Moreau R, Lebrec D. Acute renal failure in patients with cirrhosis: perspectives in the age of MELD. Hepatology
2003;37(2):233-43
• Vasoconstricteurs systémiques:
– Terlipressine (glypressine) : action sur l’artériole
efférente
– Noradrénaline:
.
action sur l’artériole afférente
Guzman et al. Vasopressin vs norepinephrine in
endotoxic shock: systemic, renal, and
splanchnic hemodynamic and oxygen transport
effects J Appl Physiol. 2003 Aug;95(2):803-9
Syndrome hépatorénal
glypressine ou noradrénaline?
• Équivalent:
Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, et al. Noradrenalin vs terlipressin in patients with hepatorenal
syndrome: a prospective, randomized, unblinded, pilot study. J Hepatol 2007;47(4):499-505
Sharma P, Kumar A, Shrama BC, Sarin SK. An open label, pilot, randomized controlled trial of noradrenaline
versus terlipressin in the treatment of type 1 hepatorenal syndrome and predictors of response. Am J
Gastroenterol 2008;103(7):1689-97
• Glypressine?
– Plus grand nombre de publications
– Seule validée
Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs
for hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51(2):576-84
Gines P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90
– Mais globalement 12% de complications
cardiovasculaires
Syndrome hépatorénal
glypressine ou noradrénaline?
• Noradrénaline?
– Plus grande sécurité pour les patients de
réanimation!?
– Nécessaire en contexte septique
• La voie du milieu: terlipressine IVSE…!?
– proposée dans le choc septique
Morelli A, et al.: Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study.
Crit Care 2009; 13: R130
– proposée dans le SHR
Gerbes AL, Huber E, Gulberg V: Terlipressin for hepatorenal syndrome: continuous infusion as an alternative to i.v. bolus
administration. Gastroenterology 2009; 137: 1179; author reply 1179-81
Syndrome hépatorénal
• Albumine
Gines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial
peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
J Hepatol 2010; 53: 397-417
– 20 à 40 g/j
– Quelle que soit l’albuminémie!?
• Effet volume
• Pression oncotique
• Effet vasoconstricteur propre (rétroaction sur la
production de vasodilatateurs?)
Syndrome hépatorénal
• Au total:
– 50% de répondeurs….
• Qui?
Nazar A, Pereira GH, Guevara M, et al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in
patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51(1):219-26
Sepsis
• Infection d’ascite = 250 éléments blancs
même si culture négative
 30% de SHR
Sepsis
Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R: Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 2009; 50: 2022-33
Tandon, P. and G. Garcia-Tsao, Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis. Semin Liver Dis, 2008. 28(1): p. 2642.
Sepsis
Autres traitements
• Albumine:
1,5 g/kg à J1 + 1 g /kg à J3
Sort P, et al.: Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with
cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-9
• HSHC:
50 à 60% d’insuffisance surrénalienne dans
le sepsis sévère
Tsai, M.H., et al., Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis, severe sepsis and septic shock.
Hepatology, 2006. 43(4): p. 673-81.
Fernandez, J., et al., Adrenal insufficiency in patients with cirrhosis and septic shock: Effect of treatment
with hydrocortisone on survival. Hepatology, 2006. 44(5): p. 1288-95.
Sepsis
prévention
• Si protéines <15 g/l dans l’ascite, fort risque
d’infection
 ATBprophylaxie par FQ (norfloxacine 400 mg/j)
• Si RVO, ATBprophylaxie par C3G
Gines P, et al.: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal
syndrome in cirrhosis.
J Hepatol 2010; 53: 397-417
Syndrome hépatorénal
• TIPS
Réduit l’HTP
et donc les phénomènes
physiopathologiques
conduisant au SHR
Syndrome hépatorénal
• Dialyse contre albumine
Syndrome hépatorénal
• Dialyse contre albumine:
efficace sur le syndrome hépatorénal
Mitzner SR, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a
prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000; 6: 277-86
– Epuration de toxines (bilirubine, acides
biliaires,…)
Larsen FS, Hansen BA, Blei AT: Intensive care management of patients with acute liver failure with emphasis on
systemic hemodynamic instability and cerebral edema: a critical appraisal of pathophysiology. Can J Gastroenterol
2000; 14 Suppl D: 105D-111D
Riordan SM, Williams R: Acute liver failure: targeted artificial and hepatocyte-based support of liver regeneration
and reversal of multiorgan failure. J Hepatol 2000; 32: 63-76
– Effet hémodynamique
Syndrome hépatorénal
• Dialyse contre albumine
MARS
SPAD
∆
SPAD en conditions cliniques
p < 0.0001
500
serum bile acids (µmol/l)
serum total bilirubin (µmol/l)
1200
1000
800
600
400
200
p < 0.0001
400
300
200
100
0
0
pre-SPAD
post-SPAD
pre-SPAD
post-SPAD
Principal intérêt: traitement symptomatique de l’encéphalopathie
hépatique
Encéphalopathie hépatique
• Les substances toxiques en cause ne sont pas
connues avec précision
• Syndrome probablement plurifactoriel:
– Ammoniaque,
– Amines biogènes,
– Acides gras à chaîne courte,
– Autres substances d'origine digestive (benzodiazepinelike).
L’ammoniaque
• L’ammoniaque: produit de dégradation de la glutamine
– dans les reins et muscles
– par les bactéries intestinales  veine porte 
extraction hépatique 80%  urée
glutamine
– dans le cerveau glutamine  astrocytes
– Ammoniémie élevée en cas d’EH, sans valeur
quantitative (selon la perméabilité de la barrière
hématoencéphalique +/- le pH)
Encéphalopathie hépatique
• La pathogénie de la toxicité cérébrale est également
mal connue.
 activation du système GABAergique, principal inhibiteur du
SNC par l’ammoniac
 métabolisme de la glutamine  modifications osmolarité
intra-astrocytaire  œdème cérébral
Perte
 Inhibition des activités neuronales par des amines toxiques se
comportant comme de faux neurotransmetteurs.
 Troubles de la perméabilité cérébrovasculaire
 Sensibilité anormale du cerveau aux désordres métaboliques.
 Perturbation du métabolisme énergétique cérébral
Encéphalopathie hépatique
• Rôle également possible de la vasoconstriction cérébrale selon le même
mécanisme que le SHR
• Signes anatomopathologiques:
– hyperplasie astrocytaire avec peu ou pas de
lésions neuronales,
– oedème cérébral fréquent en cas d'hépatite
fulminante.
Encéphalopathie hépatique
• HTIC directement liée à la mortalité
Aggarwal S, Obrist W, Yonas H, Kramer D, Kang Y, Scott V, Planinsic R: Cerebral hemodynamic and metabolic profiles
in fulminant hepatic failure: relationship to outcome. Liver Transpl 2005; 11: 1353-60
• Evaluation
– PIC?
– DTC?
Abdo A, Lopez O, Fernandez A, Santos J, Castillo J, Castellanos R, Gonzalez L, Gomez F, Limonta D:
Transcranial Doppler sonography in fulminant hepatic failure. Transplant Proc 2003; 35: 1859-60
Kawakami M, Koda M, Murawaki Y, Kawasaki H, Ikawa S: Cerebral vascular resistance assessed by
transcranial color Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol
2001; 16: 890-7
DTC & encéphalopathie hépatique
Kawakami M, Koda M, Murawaki Y, Kawasaki H, Ikawa S: Cerebral vascular resistance assessed by transcranial color
Doppler ultrasonography in patients with chronic liver diseases. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 890-7
Encéphalopathie hépatique
 la clinique est la meilleure évaluation
• Traitement :
– Les interventions directes sur la PIC sont
insuffisamment évaluées
Rabinstein AA: Treatment of brain edema in acute liver failure. Curr Treat Options Neurol; 12: 129-41
Stravitz RT, Larsen FS: Therapeutic hypothermia for acute liver failure. Crit Care Med 2009; 37: S258-64
– Tient plus à la prévention des complications
• Éviter la ventilation artificielle, les
complications de décubitus, l’impact
(notamment hémodynamique) des sédatifs
• Utilisation de la dialyse contre albumine pour
protection cérébrale!?