Gyermeksürgősségi esetek prehospitális ellátása

2.

Dr. Lórántfy Mária

regionális orvosigazgató-helyettes Országos Mentőszolgálat Nyugat Dunántúli Regionális Mentőszervezete

Dehydratio

Jellemzői:

irritabilitas fokozott izomtónus rossz bőrturgor

Okai:

csökkent folyadékbevitel fokozott folyadékvesztés hányás hasmenés izzadás magas környezeti hőmérséklet - thyreotoxicosis - diabeteses ketoacidosis - diabetes insipidus láz a folyadék áthelyeződése égés - ascites - paralyticus ileus gyulladásos bőrbetegségek

Anamnesis:

Van e láza?

Mióta és hányszor hányt?

Hányszor volt híg széklete?

Mennyi a gyermek jelenlegi súlya?

A vizelet mennyisége (nedves-e a pelenka?) Mennyi folyadékot fogyasztott?

Van e chronicus betegsége? (diabetes, vesebetegség, hyperthyreosis)

Fizikális vizsgálat:

kapilláris újratelődési idő szobahőmérsékleten > 2 sec száraz nyálkahártya és nyelv, turgor vizsgálat hiányzó könnytermelés rossz általános állapot

A dehydratio fokának megítélése a fizikális vizsgálat alapján

Enyhe (<50 ml/kg) Középsúlyos (50-100 ml/kg) Súlyos (>100 ml/kg) Testsúlycsökkenés %-ban Szívfrekvencia Vérnyomás Légzés Kapilláris telődési idő Bőrturgor Nagykutacs szintje Nyálkahártya/nyelv Könny Szem Tudatállapot Szomjúság Vizelet fajsúly < 5% enyhe tachycardia normális normális < 2 s normális nívóban normális/száraz normális normális normális nem szomjas > 1020 5-10% tachycardia (orthostasis)* normális (orthostasis)* mély légvételek, normális légzésszám 2-3 s csökkent nívó alatt száraz/száraz hiányzik aláárkolt nyugtalan szomjas, mohón iszik > 1025 > 10% súlyos tachycardia hypotonia mély, szapora > 3 s csökkent jóval a nívó alatt száraz/száraz hiányzik aláárkolt aluszékony képtelen inni > 1030

*

Ha a négy évesnél idősebb gyermeket fekvő helyzetből felállítjuk, 20-szal nő a pulzusszáma és 20 Hgmm rel csökkenhet a vérnyomása súlyos dehydratio esetén

Therapia:

enyhe dehydratio ha a gyermek nem hány és általános állapota jó, szülői felügyelet mellett otthon maradhat 50 ml/ttkg folyadék 4-6 óra alatt - oralis rehydralo oldat: Normolyt Milupa RES 55 ha sós íze miatt nem issza meg, lehet almalé, tea, ásványvíz középsúlyos dehydratio - per os 100 ml/ttkg 4 6 óra alatt ha hány → vena-biztosítás → 10-20 ml/ttkg 0,9% os NaCl 1 óra alatt → intézetbe szállítás súlyos dehydratio azonnal iv. folyadékpótlás 20 ml 0,9%-os NaCl 20 perc alatt vagy R-L, ha nincs látható javulás, ismételjük 3x → intézetbe szállítás

Légzési elégtelenség

Okai:

elégtelen idegi vezérlés ICP ↑, meningitis, encephalitis, gyógyszerhatás, status epilepticus Neuromuscularis betegségek Guillain –Barré syndroma Myasthenia gravis Mellkasfali eltérés kyphoscoliosis, instabil mellkas

légutak betegségei a.) extrathoracalis: tonsillo/adenoid hypertrophia, laryngomalatia, croup, idegentest, epiglottitis b.) intrathoracalis: mediastinalis tumor c.) intrapulmonalis: bronchiolitis, asthma

tüdő parenchyma pneumonia, ARDS, tüdőoedema, pneumothorax fokozott metabolicus igény shock, sepsis

Diagnosis:

anamnesis fizikális vizsgálat, klinikai tünetek SpO

2

mérés alapján

Fizikális vizsgálat

testtartás ülő helyzetben felső légúti obstructio esetén megfeszített nyakkal, fejet kissé hátrahajtva tartja alsó légúti obstructio esetén enyhén előre hajol, két kezén támaszkodik légzésszámot, légzés mélységét, ritmusát , mellkasi mozgásokat, légzési segédizmokat vizsgáljuk ki és belégzés tartamát vizsgáljuk normálisan 1:1 felső légúti stenosisban a belégzés, alsó légúti betegségekben a kilégzés nyúlik meg

Kussmaul légzés metabolicus acidosisban Cheyne Stokes légzés ICP emelkedésben paradox légzés belégzéskor a mellkas összeesik, a has elődomborodik, légzőizmok kimerülésekor látható paradox pulzus a systoles vérnyomás 10 Hgmm-nél nagyobb csökkenése a belégzés végén pericardialis tamponád és légúti obstructio esetén észlelhető

tachycardia a légzési elégtelenség egyik legkoraibb jele bradycardia késői jel, súlyos hypoxiaban észlelhető vérnyomás kezdetben a félelem miatt emelkedett hallgatózás kopogtatás subcutan emphysema a clavicula alatt és felett tapintható

Therapia:

oxygen adása aerosolok alkalmazása gyógyszeres kezelés gépi lélegeztetés

Felső légúti obstructiók

Croup syndroma = acut, obstructiv,

fertőzéses és nem fertőzéses eredetű felső légúti kórképek összességét jelenti

1) Laryngitis acuta subglottica = spasticus croup

a trachea subglotticus részén a nyálkahártyában fellépő, nem gyulladásos eredetű oedema következménye oka: allergiás folyamat családi hajlam hirtelen, éjszaka kezdődik, előzőleg egészséges gyermekeknél leginkább ősszel és télen fordul elő 3 hónap és 3 év között, gyakrabban fiúknál észlelhető therapia: megnyugtatás hideg levegő párásítás ismétlődlet

2) Acut laryngotracheobronchitis

ősszel és télen gyakori, főként csecsemőknél általában 3-7 napig tart leggyakoribb kórokozók a vírusok (influenza, adenovírus) tünetei: nátha, láz, „ugató” köhögés inspiratoricus stridor súlyos esetben cyanosis, tudatzavar, hypoxia, exitus is lehet nyugalmi stridor mindig komoly obstructio jele!

therapia: itatni tilos az aspiratio veszélye miatt!

hideg párásítás zuhanyból hideg víz, forró gőzt tilos!

steroidok inj. Solu-Medrol Rectodelt kúp 30 és 100 mg Pulmicort spray adrenalin Micronephrin porlasztva 0,2 – 0,5 ml 3 ml-re higítva Tonogen porlasztva 2-3 ml 10 ml re higítva oxygen mindig párásítva kell adni infúzió súlyos esetben

kiegészítő therapia lázcsillapító (paracetamol) váladékoldó (Paxirasol) bronchodilator antihistamin (csak allergiás esetben) mesterséges légútbiztosítás

3) Epiglottitis

leggyakoribb kórokozó a Haemophylus influenzae nevű baktérium nagyon gyors porgressio jellemzi súlyos beteg benyomását kelti tünetei: inspiratoricus stridor dysphagia nyálfolyás, „nyeldeklés” erős torokfájás nyugtalanság dyspnoe A torok vizsgálata TILOS!

therapia: azonnal kórházba szállítani!

ülő testhelyzet megtartása oxygen sz. e. légútbiztosítás antibioticum (cefalosporin)

4) Bakterialis tracheitis

súlyos kórkép általában vírusbetegségre rárakódó bakteriális superinfectio következménye a trachea lumenét egyenetlen felrakódások szűkítik, a tracheaban sűrű, purulens váladék magas láz jelentkezik a vírusos croup 2 7 napján therapia: azonnal kórházba szállítani!

→ intenzív osztály intubáció, lélegeztetés, antibioticum, gyakori leszívás, nyákoldás

Felső légúti obstructiót okozó kórképek sajátosságai Jellemző tulajdonságok Spasticus croup Laryngotracheo bronchitis Epiglottitis Kor 1 – 3 év 2 hó – 3 év 3 – 7 év Kezdet hirtelen fokozatos gyors Dysphagia Dyspnoe Torokfájás Hang Nyáladzás Testhelyzet Láz Toxikus küllem Kezelés Intubáció Oxygen Párásítás Helium – oxygen Micronephrin Steroid ITO ra felvétel 0 ± 0 stridoros – normális – – nem ritkán igen nem nem nem nem 0 ± ± ugatós, stridoros normális jellegtelen 37 - 38 °C – betegek 2-6% ánál időnként igen lehet igen igen néha igen igen nem nem nem nem igen ++ ++ – +++ ++++ gombócos nyálcsorgás ülő, támaszkodó > 38 °C + igen igen nem nem nem nem igen Bakterialis tracheitis bármely kor fokozatos ± ++ ± ugató, stridoros normális ülő > 38 °C –

Croup-score Tünet Stridor Köhögés Levegő-beáramlás Orrszárnyi légzés 0 nincs nincs normális 1 inspiratorikus rekedt csökkent in-exspiratorikus ugató jelentősen csökkent 2 nincs van van + Mellkasi behúzódás nincs Cyanosis nincs jugularis szobalevegőn jugularis, subcostalis, intercostalis 40% oxygen mellett Beteg állapotának súlyossága Croup score értékelése Összpontszám Enyhe Mérsékelt Súlyos 1 – 2 3 – 5 ≥ 6

Alsó légúti obstructiók

1) Asthmas roham az asthma a WHO 1995 ös megfogalmazása alapján: „A légutak chronicus gyulladásos megbetegedése. A diffus, obstructiv betegségre légúti gyulladás és hyperreactivitas jellemző, mely légzési nehezítettséghez és általános légúti szűkülethez vezet. A légúti obstructio jellegét tekintve intermittalo és reversibilis, magától szűnik, vagy a kezelésre reagál. Az asthma a leggyakoribb gondozást igénylő gyermekkori chronicus betegség.” Csecsemőknél általában légúti vírusfertőzés kapcsán lép fel az első roham

provokáló tényezők:

allergének fertőzések por cigarettafüst fizikai erőfeszítés psyches terhelés

tünetei:

inproductív köhögés obstructív légzés, súlyos esetben „néma mellkas” cyanosis légzési segédizmok használata tüdő felett sípolás – búgás, megnyúlt kilégzés

therapia: infusio oxygen adrenerg szerek: Tonogen inj.!

Bricanyl spray Ventolin spray Theospirex inj.

steroidok Solu-Medrol

2) Bronchiolitis

csecsemők és fiatal gyermekek szezonálisan jelentkező acut, főként vírusos alsó légúti fertőzése leggyakoribb 6 hónapos kor alatt gyakran felső légúti hurutot követően alakul ki tünetei: sípolás, megnyúlt kilégzés, nedves szörtyzörejek a tüdő felett cyanosis, dyspnoe, centralis apnoe, dehydratio therapia: kórházi ellátás oxygen bronchodilatator Micronephrin, Ventolin, Diaphyllin steroid folyadék-therapia antibioticum – felülfertőződés megelőzésére

3) Pneumonia

a tüdőparenchyma gyulladásos betegsége leggyakrabban bakterialis eredetű tünetei: láz, köhögés, fejfájás, nyugtalanság hányinger, hányás, hasmenés dyspnoe, tachypnoe, crepitatio, gyengült légzés therapia: oxygen folyadékbevitel táplálás váladékoldás és leszívás antibioticum légzőtorna

4) Tüdőoedema hirtelen kialakuló életveszélyes állapot folyadék halmozódik fel az alveoralis térben okai: alveo capillaris membran permeabilitasának fokozódása CO mérgezés, klórgáz, szerves oldószerek, maró anyagok inhalatioja, füstmérgezés, folyadék aspiratio, anaphylaxias reakcio bal kamra elégtelenség folyadék-túlterhelés idegrendszeri sérülések, ICP ↑ koponya trauma agyvérzés tünetek: sápadt bőr, cyanosis, tachypnoe, dyspnoe, mellkasi fájdalom tachycardia mellkas felett apró hólyagú szörcsölés therapia: oxygen ülő helyzet diureticum (Furon 1 mg/ttkg) PEEP lélegeztetés

5) Idegentest aspiratio

kisgyermekeknél a leggyakoribb halálok azonnali tünetek: köhögés, öklendezés, fuldoklás, légzésleállás késői tünetek: asthmas légzés, köhögés, pneumonia

• •

therapia: idegentest protokoll stabil esetben kórházi ellátás