Transcript V7 Szövődmények műtét közben és műtét után

Egy sebészi beavatkozás után
bármely eltérés a várható,
normális gyógyulástól
szövődményként értékelendő.
A SZÖVŐDMÉNYEKRŐL
ÁLTALÁBAN
• A műtőben kezdődik és függ:
– A beteg állapotától
– A műtét nagyságától és természetétől
• Az egyes műtétek sajátos és speciális problémákat
vetnek fel
• Bizonyos szövődmények elkerülhetetlenek (sürgős
műtétek - előkészítés hiánya, a betegség típusa és
stádiuma, a beteg alapbetegsége - állapota)
• A sebészi beavatkozásra készülni kell:
„Igyekezz a legjobbat tervezni és végezni,
de készülj fel a legrosszabbra.”
A SZÖVŐDMÉNYEK
ÖSSZEFÜGGNEK:
• Az alapbetegséggel
• A sebészi beavatkozással
• Kívülálló okokkal
SZÖVŐDMÉNYEK FELOSZTÁSA
• Műtét típusként
(elektív, sürgős)
• Műtéti területenként
(mellkas, hasi)
• Fellépés ideje szerint
(műtét közben vagy után)
• Szakmai terület alapján
(aneszteziológus, sebész)
PERIOPERATÍV KEZELÉS
A jó perioperatív kezelés célja minimálisra
csökkenteni a szövődmények előfordulását
és súlyosságát.
• Preoperatív
• Intraoperatív
• Postoperatív
PREOPERATÍV TEENDŐK
• A várható szövődmények felmérése:
sebészi és anaesthesiológiai kockázat
• Profilaxis (antibiotikum, thromboembolia)
• Helyes diagnózis
• Rizikófaktorok mérlegelése
• Kórházi tartózkodás csökkentése
(nosocomiális fertőzések elkerülése)
• Helyes műtéti indikáció
PREOPERATÍV
HELYES DIAGNÓZIS
• Teljes fizikális vizsgálat!
• Képalkotó eljárások alkalmazása
(UH,CT,RTG,MRI stb.)
• Labor értékek áttekintése
• EKG
• Szükséges konzíliumok
PREOPERATÍV
KOCKÁZATI FAKTOROK
•
•
•
•
•
•
Dohányzás
Alkohol fogyasztása
Kábítószerek fogyasztása
Obesitas
Tápláltsági állapot
Egyéb kísérő betegségek
INTRAOPERATÍV
SZÖVŐDMÉNYEK
•
•
•
•
•
•
Vérzés
Szerv laesiók
Keringési és légzési zavarok
Homeostasis, haemostasis
Kiválasztási zavarok
Hőváltozások (hypotermia,
hypertermia)
INTRAOPERATÍV TEENDŐK
• Vitalis funkciók monitorizálása
• Precíz, finom, szövetkímélő műtéti
technika (minden részlet fontos)
• A hosszú műtéti idő elkerülése
• Gondos anesztéziai eljárás
• Módszeres sebészeti eljárás
POSZTOPERATÍV TEENDŐK
•
•
•
•
•
•
•
Gondos megfigyelés (monitorizálás), hogy
korán felfedjük és korrigáljuk a kóros
folyamatokat
Hőmérséklet, vérnyomás, pulzus, légzés
frekvencia, vizelet, széklet ellenőrzése.
Korai mobilizálás
Drének (szivadékok mennyisége és fajtája)
Seb ellenőrzése
Katéterek ellenőrzése
A szövődmény megelőzése: fizioterápia,
korai felkeltés, táplálás, stb.
MŰTÉT UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Műtét utáni láz
Sebgyógyulási
Légzési
Szív és érrendszeri szövődmények
Vizelet kiválasztási
Homeostasis
Haemostasis
Hasűri
Gyomor és bélműködési
Neurológiai
Metabolikus
A POSZTOPERATÍV LÁZ
(FERTŐZÉS)
• < 24 óra:
80%-ban „normális” reakció
(műtéti trauma)
20%-ban speciális ok
(fertőzés)
• A posztoperatív láz fertőzéses eredete:
– „Közösségi” fertőzés (jóindulatú, nem szelektív
kórházi törzsek okozzák)
– Műtét alatti kontamináció (hospitalis törzsek)
• Műtéti terület
• Légutak, anaesthesia
• Kanülök (centrális véna)
• Katéter (hólyag)
MŰTÉT UTÁNI LÁZ
FELLÉPÉSI IDEJE
• 24 órán belül: gyakoribb az atelectasia,
ritka a seb streptococus és clostridium
okozta necrotizáló infekció
• 24 és 48 körül: tartós atelectasia, bacteriális pneumonia, aspiratios pneumonia,
septicus thrombophlebitis
• 72 óra után: húgyúti inf.(3/5. nap között),
sebgyulladás
(4/7.
nap
között),
anastomosis elégtelenség, hasüregi tályog
(kb. első hét után)
A VÉDEKEZŐKÉPESSÉGET
CSÖKKENTŐ HELYI- ÉS
ÁLTALÁNOS FAKTOROK
• Helyi:
– Rossz vérellátás (devitalizált szövet, necrosis)
– Idegentest, haematoma is, haemoglobin!
• Általános:
– Diabetes, immunszuppresszió, szteroid, kor (újszülött,
öreg) alultápláltság, májbetegség, disseminált
malignus betegség, obesitas, chronicus alkoholizmus
• A morbiditás és mortalitás csökkentése:
Prevenció, korai dg., definitív terápia
DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS
•
•
•
•
•
•
•
Disseminált malignus betegség
Transfúzió vagy gyógyszer
Haematoma
Kanül thrombophlebitis kémiai eredettel
Mélyvénás thrombosis (kb.5.nap)
Postop.pancreatitis (3%,de feltehetően több)
Metabolikus ok (ritka, de súlyos):
thyreotoxicosis, phaeocromocytoma, malignus
hyperthermia (1:50 000)
SEBGYÓGYULÁSI
SZÖVŐDMÉNY
•
•
•
•
Haematoma
Seroma
Sebfertőzés
Sebszétválás: dehiscentia,
disruptio, eventeratio
SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
Haematoma és seroma
• Heparin (profilaxis vagy th.)
• Aspirin
• Műtéti hypotensio
Tünetek:
• Duzzanat, elszíneződés, vérzés kifelé, anaemia
(hypotensio)
Seroma
• Nagy bőrpreparálás után: zsírnecrosis, nyirokfolyás
SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
A baktériumok elszaporodása okozza. Ehhez kell:
• inoculatio: több, mint 1.000.000 bact. (minden
műtéti seb „kicsit” infektált)
• Megfelelő környezet
–
–
–
–
–
vér, serosus folyadék
Avascularis vagy necroticus szövet
Idegentest ---> szöveti reakció
Zsírszövet: rossz vérellátás, varratstrangulatio
Zsírnecrosis (diathermia)
SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
• Tiszta: ritkán válik fertőzötté
• Potenciálisan fertőzött: leggyakrabban üreges
szerv megnyitása esetén, 10%-a elgennyed
• Fertőzött: 30% fertőzött sebbé válik, még antib.
profilaxis ellenére is (pl. abdominális tályog
feltárás)
• Direkt műtéti sebfertőzés a fő ok és nem az
esetleges bakteriaemia
• Legnagyobb veszély: vastagbél (bal fél és rectum)
SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
Korai sebszétválás, evisceratio:
• 1%-ban fordul elő, 20% halálozás
• 50%-a fertőzött sebben fordul elő
• Általános okok:
– Alultápláltság
– Sepsis
– Anaemia
– Májelégtelenség
– Diabetes
– Corticosteroidok
– Kövérség
– Ascites
SEB (MŰTÉTI) SZÖVŐDMÉNYEK
A hasfal varrat erősségét a musculoaponeuroticus réteg
adja (vagy a csont sternotomia esetén)
• A hasfali sebszétválás technikai okai:
– A varrat elszakad
– Bevág a szövetbe
– A csomó szétcsúszik
– Ritka a varratsor
– Fokozott intraabdominális nyomás (béldistensio,
ascites, köhögés, hányás, öklendezés)
– Haematoma (fertőzött, vagy nem)
– Metabolikus zavarok (diabetes, Cushing-kór,
uraemia, malignus betegségek, éhezés)
– Szövetgyengeség
SÉRVEK
• 1%-ban per
primam
sebgyógyulás
után
• 10%-ban
fertőzött sebek
után
LÉGZÉSI SZÖVŐDMÉNYEK
• A normális légzés előfeltételei: jó
ventillatio, perfusio és diffúzió
• Műtét után mindhárom, de főleg az
első két komponensben zavar léphet
fel
• Mellkasi és hasi sebészet után romlik
a légzési motorika
LÉGZÉSI SZÖVŐDMÉNYEK
•
•
•
•
•
•
•
Atelectasia
Aspiratio
Posztoperatív pneumonia
Pleurális folyadékgyülem
Tüdőembolia
Tüdőoedema
ARDS
LÉGÚTI SZÖVŐDMÉNYEK
• 25%-a a posztoperatív halálozásnak
• 25%-a a további súlyosbító szövődményeknek
• A felfedezett légúti szövődmények száma mértéke attól függ, hogy mennyire vizsgáljuk.
• Pl. cholecystectomia:
– 50%-ban légzésfunkció zavar
– 20%-ban abnormális klinikai jelek
– 10%-ban klinikailag szignifikáns szövődmény
LÉGÚTI SZÖVŐDMÉNYEK
A légzésfunkciót csökkentő faktorok:
• Általános anaesthesia, gépi lélegeztetés,
postoperatív analgaesia: csökkentik a köhögési
reflexet, váladék kiköhögését, az időszakos mély
légzést, amely kinyitja az összeesett alveolusokat
• Az immunszisztéma csökkent működése: trauma
(műtéti is), szepszis
• A vital kapacitás csökkenése, amely 50-70%-os is
lehet az első 12-18 órában, laparotomia és
thoracotomia után
LÉGÚTI PREOPERATÍV
SZÖVŐDMÉNYEK
PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK
•
•
•
•
•
•
•
Alapbetegség
Bronchitis, emphysema
chr. obstr., restr. légúti betegség
Dohányzás
Cardialis decompensatio
Idős kor
Obesitas
LÉGÚTI INTRAOPERATÍV
SZÖVŐDMÉNYEK
PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK
•
•
•
•
•
Narcosis technikai hibái
Narcosis okozta fertőzés
Aspiratio
Hosszú narcosis
Gyomorszonda
LÉGÚTI POSZTOPERATÍV
SZÖVŐDMÉNYEK
PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐK
• Atelectasia / pneumonia
• Heveny légzési elégtelenség
ATELECTASIA
• 70% általános anaesthesia után
(laparotomia, thoracotomia)
• Secretio - bronchospasmus
• Fiziotherápia, testhelyzet, gyomorszonda
eltávolítása, ha egész lebeny:
bronchoscopos leszívás, inhalálás,
gyógyszerek
ASPIRATIO
•
•
•
•
Aspiratios pneumonia (bacterialis)
Aspiratios pneumonitis (kémiai anyagok)
(Mendelsson syndroma) pH< 2,5
Narcosis bevezetés - preventio
TÜDŐÖDÉMA
• Bal szívfél elégtelenség
• Alveolaris membrán károsodás
(sepsis, oxigén intoxicatio)
• Folyadéktúltöltés
POSZTOP. LÉGZÉSDEPRESSZIÓ
• Narcoticum
• Nem deporalizáló relaxánsok
• Intraperitonealis antibiotikum (aminoglycosid)
További okok:
• Aspiratio
• Laryngealis oedema
• Bronchospasmus
• Masszív atelectasia
• Pneumothorax (centrális véna kanül)
• Tüdőödéma
• Hypothermia
ACUT LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG
• Életet veszélyeztető állapot (a gázcsere lehetetlensége),
csak hatalmas szív-tüdő munka árán tartható fenn.
– pO2: < 60 Hgmm
– pCO2: > 60 Hgmm (nincs metabolikus acidosis)
Oka (egy vagy több kombinációja):
• 1. Hypoventillatio
• 2. A perfúzió és ventillatio egyensúlyának felbomlása
(shunt keringés)
• 3. Csökkenő alveolaris oxigén diffusio
• Súlyosbítja:
– csökkent cardiac output, anaemia, oxigén-Hb
dissociatio, sepsis, trauma, égés, iv. táplálás formái
HEVENY LÉGZÉSI
ELÉGTELENSÉG - AETIOLÓGIA
Légúti:
• Aspiratio
• Oxigén toxicitás
• Füst belégzés
• Diffúz pneumonia
• Tüdőcontusio
Vér:
• Sepsis
• Transzfúzió
• Zsírembolia
• Akut pancreatitis
Egyéb:
• Fejsérülés
• Masszív trauma
• Sugárkárosodás
Társ-syndromák:
• Acut respiratory distress
syndrome
• Adult respiratory distress
syndrome (ARDS)
• Shock lung
SHOCK - HEVENY KERINGÉSI
ELÉGTELENSÉG
• Életet veszélyeztető, nem képes fenntartani a szöveti
perfúziót
• Vérvolumen csökkenés, cardiac output csökkenés
• 1. Hypovolaemiás
• Nem korrigált preop. volumendeficit
• Vér- és folyadékvesztés a műtét alatt
• Nem megfelelő posztop. folyadékpótlás
• Posztop. vérzés !
• 2. Cardiogen
• 3. Septicus
ACUT VESEELÉGTELENSÉG
• Prerenalis
• Renalis
• Postrenalis
Dialysis indikáció:
• Szérum kálium > 6,5 mmol/l
• Volumen overload
• CN > 35 mmol/l
• Szérum kreatinin > 900 umol/l
• Súlyos metabolicus acidosis
SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI
SZÖVŐDMÉNYEK
•
•
•
•
•
•
Arrhytmiák
Szívelégtelenség
Posztoperatív acut myocardiális infarktus
Akut cardiális tüdőoedema
Hypertóniás krízis
Shock
MÉLYVÉNÁS THROMBOSIS ÉS
TÜDŐEMBOLIA
• Fibrinogen radioactiv scan: a posztop. betegek
40%-a
• A sebészi betegek 1%-a pulmonalis emboliában
hal meg
• 50% DVT - nem ad klinikai jelet (venographiával
igazolt)
• a PE-ben meghaltak nagyrésze klinikai tünet
nélkül
KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
• Kor, obesitás, fogamzásgátlók, cardiovascularis
betegségek, medence-sebészet, ortopéd-sebészet
(combnyak), preop. immobilitás, hosszú műtét
• Preventio:
– Mechanikus
– Anticoagulálás
ZSÍREMBÓLIA
• A balesetes betegek 5%-a
Classicus triad:
• Légzési elégtelenség
• Neurológiai tünetek
• Petechiák
Labor:
• Zsírcseppek a vérben, vizeletben, köpetben
• Se lipáz, szabad zsírsav emelkedik
• Se albumin, calcium, thrombocyta-szám csökken
Th.: ? Heparin, dextran, aprotinin, alkohol, steroid
GASTROINTESTINALIS
MŰKÖDÉSI ZAVAROK
• Gyomor-bél peristaltica 24-48 órán
belül tér vissza
• Vastagbél 48 óra múltán
(posztoperatív ileus!?)
ACUT GYOMORDILATATIO
(GYOMORATONIA)
• Okok: folyadék- és gáz túltöltés, oxigén-maszk,
resuscitatio, gastroscopia
• Gyomor paralysis: lép, pancreas műtét után,
diabeteses gastroparesis
• Gyomortágulat ---> duodenum compressio
Nyomásfokozódás a gyomorban ---> vénás pangás
---> folyadéksecretio ---> mucosavérzés ---> ischaemiás necrosis ---> perforatio
• Rekeszt felnyomja - alsó lebeny collapsus szívrotatio - VCI obstructio
• Gyomorvolvulus
GYOMORATONIA TÜNETEI
• Fájdalom
• Dyspnoe
• Verejtékezés
• Csuklás
• Kiszáradás
• Hypochloraemiás metabolicus alcalosis
• Puffadt has
• Gyomorloccsanás
Th.: Decompressio, folyadékpótlás
GASTRODUODENALIS
MUCOSAVÉRZÉS
• Acut fekély erosiók
• Súlyos, septicus
posztoperatív betegnél
MOF részeként
ILEUS
• Paralyticus
• Mechanikus
• Vascularis
POSZTOPERATÍV
BÉLSÁRPANGÁS
(COPROLYTHIASIS)
• Öreg, béna, obstipáló betegek
• Th: kézzel kiszedni + beöntések
COLITIS
• Posztoperatív hasmenés
• Shigella, Salmonella, Campylobacter
• Antibioticum - pseudomembranosus
colitis (Clostridium-difficile)
• Colonoscopia: sárga pseudomembrán,
törékeny rectalis nyálkahártya
• Széklettenyésztés, szövettan
HASŰRI SZÖVŐDMÉNYEK
•
•
•
•
•
•
Haemoperitoneum
Tályog
Peritonitis
Biloma
Idegen test
Drének szövődményei
GASTROINTESTINALIS
SZÖVŐDMÉNYEK
• Anastomosis insufficientia (oesophagus gyomor,
vékonybél, vastagbél)
• Ileus (vékony-vastagbél)
• Sipoly (enterocutan gyomor, nyombél, pancreas,
vékonybél, vastagbél)
• Belső sipolyok (entero-enteralis, entero-vesicalis
stb.)
• Postgastrectomia sy.: dumping, afferent loop,
reflux gastritis, postvagotomias hasmenés
• Gyomor atonia
• Gastrointestinális vérzések
ANASTOMOSIS ELÉGTELENSÉG
Technikai szövődmény
Alapvető követelmény az anastomosissal szemben:
• Feszülésmentes legyen
• Jó vérellátású legyen mindkét vég, vízbiztos
varrat
• Pontosan és biztosan egyező rétegek, befelé
forduló nyálkahártyával, serosa-serosa
• Asepticus manipuláció (sepsis vagy nagyfokú
contamináció megelőzése)
• Ne legyen distalisan (aboralisan) obstructio
ANASTOMOSIS ELÉGTELENSÉG
A szövődmény súlyossága függ:
• Az anastomosis helyétől
• A varratelégtelenség nagyságától
• A beteg általános állapotától
Pl.: colorectalis insuff. 16-25%-a klinikai jelek
nélkül, spontán gyógyul
PERITONITIS DIFFUSA
• Gyakoribb vastagbél anastomosis után, súlyos
szövődmény - primer reconstructio ritkán
lehetséges - anus praeternaturalis
• Felső gastrointestinalis tractus - gyakran
reconstruálható
HEPATOBILIARIS
SZÖVŐDMÉNYEK
• Máj funkciózavar, icterussal: 1%
• Gyakoribb: máj, epeút és pancreas sebészet után
• Hyperbilirubinaemia:
– Prehepaticus
– Hepatocellularis
– Extrahepaticus (obstructív)
PREHEPATICUS
HEPATOBILIARIS
SZÖVŐDMÉNYEK
•
•
•
•
•
Haemolysis
Haematoma felszívódás
Transfúziós reakció
Sepsis
Hypoxia (haemoglobinopathiás)
HEPATOCELLULARIS
HEPATOBILIARIS
SZÖVŐDMÉNYEK
• Májsejt-necrosis
• Kiterjedt májresectio
• Hypoxia, hypothermia, sepsis,
anaestheticumok (Halothan),
• Hepatitis B, Hepatitis C, CMV,
általában késői szövődmény
EXTRAHEPATICUS
HEPATOBILIARIS
SZÖVŐDMÉNYEK
•
•
•
•
•
Epeútsérülés
Visszamaradt kő
Tumor
Pancreatitis
Acut acalculosus cholecystitis
(esetek 1/3-ában)
NEUROLÓGIAI
SZÖVŐDMÉNYEK
• Focalis laesio (agy és gerincvelő)
• Direkt:
Operatív trauma (idegseb.)
Spinal és epidural anaesthesia
• Focalis ischaemia:
Embolia
Septicus embolia
• Perifériás idegek:
N.laryng.recurr. (pm, mpm)
N.facialis (parotis műtét)
N.ilio-inguinalis (sérv)
N.ischiadicus (combfej)
N.radialis, peroneus: fektetés
TARTÓS TUDATZAVAR
• Anaestheticum bontása lassú, máj-vese beteg, kövér
beteg esetén
• Ok: nehezen tisztázható
• Kérdés: irreverzibilis?
• Diabetes - insulin + éhezés
• Hypoxiás agykárosodás
– Csökkent oxigén ellátás
– Altatószer túladagolás
– Légzési elégtelenség
– Csökkent oxigén szállítási kapacitás
– Csökkent agyi perfúzió Csökkent cardialis output - Hypotensio
– Cerebrovascularis történés
CONVULSIO
• Epilepsia
• Metabolikus zavar
POSZTOPERATÍV
PSYCHOSIS ÉS DELÍRIUM
• Posztop. 3 nap „intervallum-psychosis”
• 0,2% általános sebészet, gyakoribb nyitott szívműtétek
után
Predyspositios faktorok
• Preop.:
– Kor, chr. alkoholizmus, drogfüggőség, agyi laesiok
(tumor, gyulladás), metabolikus zavar, uraemia,
májelégtelenség, delírium az anamnézisben
• Intra- és posztop:
– Hypotensio, hypoxia, metabolikus zavar, sepsis,
gyógyszerek, szívműtét hossza (postcardiotomiás
delírium)
VIZELETVÁLASZTÁSI
SZÖVŐDMÉNYEK
• Akut veseelégtelenség (ARF) 0,5ml/kg/h
• Prerenalis, renalis fő okai:
hypovolemia, nephrotoxikus gyógyszerek,
incompatibilis transzfúzió
• Postrenalis: előfordulása aránylag ritka. Okai a
prostata hypertrophia, hólyagtenesmus (ischuria
paradoxa), ureterolithiasis
HAEMOSTASIS
SZÖVŐDMÉNYEI
• Thrombosis
• Embolia
• Vérzés