Transcript 05_CRC-SZŰRÉS-FIGAMU-2014.ÁPRILIS

A vastagbélszűrés helyzete
hazánkban 2014-ben
Herszényi László
Semmelweis Egyetem, Budapest
II. sz. Belgyógyászati Klinika
FIGAMU IX. Kongresszusa
Budapest, 2014. április 4-6.
Előzmények
Szűrési stratégiák
>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség
Szűrési stratégiák
>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség
„Two-Stage” Screening
FOBT/FIT
Sigmoidoscopia
CT-Colonographia
Széklet DNS vizsgálat
Pozitív eset:
második lépésben
Colonoscopia
Szűrési stratégiák
>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség
„Two-Stage” Screening
„One-Stage” Screening
FOBT/FIT
Sigmoidoscopia
CT-Colonographia
Széklet DNS vizsgálat
Pozitív eset:
második lépésben
Colonoscopia
Colonoscopia
Új irányelvek
Tesztek osztályozása
Széklet tesztek
American Cancer Society
US Multi-Society Task Force on CRC
Strukturális tesztek
Új irányelvek
Tesztek osztályozása
Széklet tesztek
• FOBT / FIT
• Széklet DNS teszt
Elsődleges cél:
CRC korai felfedezése
American Cancer Society
US Multi-Society Task Force on CRC
Strukturális tesztek
Új irányelvek
Tesztek osztályozása
Széklet tesztek
Strukturális tesztek
• Colonoscopia
• FOBT / FIT
• Flexib. Sigmoidoscopia
• Széklet DNS teszt
• Barium Rtg.
• CT-Colonographia
Elsődleges cél:
CRC korai felfedezése
American Cancer Society
US Multi-Society Task Force on CRC
Elsődleges cél:
CRC megelőzése
Új Európai útmutató
Széklet occult vér-teszt (FOBT):
elsődleges szűrési teszt
Európai Úniós javaslat
Eds. N Segnan, J. Patnick, L. von Karsa, 2010.
„Hibrid” stratégia lényege
• 50 éves kortól: évente/kétévente FIT
• 65 éves korban: egyetlen colonoscopia („once in a lifetime colonoscopy”)
• Modellezés:
– Költség-hatékony
– Kevésbé terheli az Eü. ellátást, mint az egyetlen módszerrel történő szűrés
Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1158-1166.
Magyarországi „pilot” szűrések eredményei
Szűrésre jogosult népesség
(n=113.764)
Kiosztott FIT teszt (n=39.644)
Adherencia, visszaküldött FIT teszt n=18.100 (46%)
F I T Pozitív teszt: n= 2.313 (12.8%)
Elvégzett colonoscopiák
n= 1.229 (53%)
Visszautasított
Colonoscopiák
n= 1.084 (47%)
Megcélzott kóros eltérések
jelenléte (adenoma vagy CRC)
n= 567 (50%)
Adenoma < 10 mm
n= 195 (16%)
Előrehaladt Adenoma
CRC
n= 321 (26%)
n= 51 (4%)
Magyarországon lezajlott korábbi „pilot” szűrések:
Tanulságok
• Alkalmazott FIT teszt: megbízhatósága megkérdőjelezhető
• TVK-mentesítést nem sikerült elérni („büntető” – „ráfizetéses” szűrés)
• „Enthusiasm-based” szűrés („pay for performance” nélkül)
• A háziorvosok passzivitása (1/3-a vett részt)
• Informatikai háttér elégtelensége
EU – CRC szűrési javaslat (2000):
„Minden EU-s (50-74 év közötti) állampolgárnak
hozzáférési joga van a CRC szűréshez”
valóság…
az EU-tagállamok 1/3-ában
nincs népesség alapú szűrés
Eur J Gastroenterol & Hepatol 2011; 23: 201-203.
„Budapest-kiáltvány”
Politikusok, egészségügyi döntéshozók számára
figyelemfelhívás a minőségi
CRC-szűrési programok fontosságára
Budapest, 2011. május.
Dig Dis 2012; 30: 320-322.
Jelen
Jelenlegi „pilot” vizsgálatok
Átlagos kockázatú, 50-70 éves népesség
• 3 megye (Győr-Sopron, Nógrád, Heves) (21.627 szűrendő lakos)
• Önként jelentkező háziorvosok (n=95) (háziorvosok kb. 20%-a!)
• 2014. év közepétől (2015 júniusig) (TÁMOP 6.1.3. projekt)
• Nagykockázatú népességben: Csongrád megye (13.000 lakos)
„Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok
Vastagbélszűrés
2013 évben (2014.01.10)
Összesen
Heves
[10]
Nógrád [12]
Megye:
Győr-MosonSopron [08]
Jelentkezett háziorvosok száma
52
25
18
95
20 744
Háziorvosnak átadott páciens csomagok száma
12 045
4 100
2 599
Megszólított lakosok száma
12 601
5 343
3 751
Lakosnak kiadott csomagok száma
6 115
1 748
1 343
Laborvizsgálatok száma
4 922
1 452
1 085
NEGATÍV
4 186
1 260
926
NEM negatív
434
142
87
Értékelhetetlen
302
50
72
Colonoscopiára küldött lakosok száma
211
95
51
21 695
9 206 (42%)
7 459 (81%)
6 372
663 (7.2%)
424 (4.6%)
357 (54%)
Dr. Budai András. ÁNTSZ 2014.március 26.
ÁNTSZ – CRC program Győr
2013. június-2014. február
„Tipikusan” szűrt egyének (HO)
•
anticoag. szedők
•
szívbetegek (aszpirin, clopidogrel, 33 fő)
•
cirrhosis
•
korábbi DU/GU/GORB
•
mentálisan retardált (szoc. otthon)
Rácz István, Győr, 2014.
Szűrő colonoscopia Győr
2013. június-2014. február
137 colonoscopia
108 total
79%-os coecum
intubációs arány
29 részleges
kieg. CT colon
Rácz István, Győr, 2014.
137 szűrő colonoscopia
Polyp (1 vagy több)
102 betegben (74.4%)
invazív CRC
4 beteg (2.9%)
összesen: 302 polyp
37
összesen: 6 CRC
265
4
302 db polyp
100
0-5 mm
Colon hisztológia
adenoma:130 (19 HGD)
TSA:6
hyperplasticus:58
• 80 polypectomiás beavatkozással
• 221 polyp került eltávolításra
Szövődmény: 1 (vérzés) - observatio
121
5-10 mm
81
>10 mm
CT
1 retroperitoneális LG
5 elektív műtét
Rácz István, Győr, 2014.
Győri következtetések
•
iFOBT kiadási szám ismeretlen
•
iFOBT: magas specificitás ( 75%)
•
Colonoscopos terheltség kb. 20%-al nőtt
•
Finanszírozás: 
Rácz István, Győr, 2014.
Jelenleg zajló „pilot” szűrések:
Észrevételek – Tanulságok (I)
• „Enthusiasm-based” szűrés („pay for performance” nélkül)
• TVK-mentesítés? („büntető” – „ráfizetéses” szűrés?)
• A háziorvosok passzivitása (kb. 20%-os részvétel)
• „Értékelhetetlen” tesztek aránya: 5% (!)
• „Nem negatív” teszt → Colonoscopiára jelentkezők aránya (54%)
Jelenleg zajló „pilot” szűrések:
Észrevételek – Tanulságok (II)
• „Önkéntes” háziorvosok helyett helyesebb lett volna az összes
háziorvos bevonása egy adott megyéből
• Jelen „ad hoc” („pilot”) szűrés nem alkalmas:
– epidemiológiai összehasonlításra
– szűrés hatékonyságának megállapítására
• Nincs „áttörés”…..
Jövő
Dutch CRC screening program - Enrollment in steps
Monique van Leerdam, Amsterdam, The Netherlands
• CRC szűrés → kb. 15%-al növeli meg az endoszkópos igényt
• Kapacitásbővítésre van szükség:
• Endoszkópia
• Colonoscopos szakember
German National Cancer Prevention Program
> 100.000 colonoscopos szűrés tqapasztalatai
Németország: a szűrést alapvetően
magán endoszkópos centrumokban végzik!
Sieg et al. Z. Gastroenterologie 2007; 45: 945-951.
Brenner et al. Bundesgesundheitsblatt 2014; March, 57: 302-306.
German National Cancer Prevention Program
> 100.000 colonoscopos szűrés költség-elemzése
Szűrésenként
Járulékos költség
Nyereség
+ Különbség
274 EUR
490 EUR
216 EUR
CRC szűrés  költséghatékony stratégia
Sieg et al. Z. Gastroenterologie 2007; 45: 945-951.
Brenner et al. Bundesgesundheitsblatt 2014; March 57: 302-306.
Összefoglalás
• CRC → népegészségügyi probléma = Eü. prioritás
• Magyarország: mielőbbi népesség-alapú szűrésre van szükség
• Colonoscopos kapacitás bővítésének szükségessége
Mennyibe kerül a szűrés?
Egy Gasztroenterológiai Endoszkópos Szűrő Centrum
éves fenntartása
• Tárgyi feltételek: 1 Video-endoscop
 15 millió Ft
• Rezsi költségek
 360.000 Ft
• Személyi feltételek:
– 1 gasztroenterológus önálló állással
 200.000 Ft x 12
– 2 szak-asszisztens
 2x100.000 Ft x 12
• Összesítve: 1 centrum/év
 20 millió Ft/év
• 20 db Centrum működtetése
400 millió Ft/év
Herszényi L, Rácz I, Tulassay Z. - 2012. Eü. Management
Colonoscopia = költséghatékony stratégia
Beavatkozás
Colonoscopia
Polypectomia
NNS*
• 1 db. sebészeti műtét
n = 56
n = 17
5
• 1db. De-Gramont
n = 12
n=4
1
• 1 db. Cetuximab + FOLFIRI
n = 69
n = 21
6
NNS* (Number Needed to Screen: 10-12)
* Előrehaladott neoplasia: High risk adenoma vagy CRC
Colonoscopia = költséghatékony stratégia
Beavatkozás
Colonoscopia
Polypectomia
NNS*
• 1 db. sebészeti műtét
n = 56
n = 17
5
• 1db. De-Gramont
n = 12
n=4
1
• 1 db. Cetuximab + FOLFIRI
n = 69
n = 21
6
• 20 beteg sebészeti kezelés + egyetlen kemoterápia (1 millió HUF/beteg)
1 db. Endoszkópos Szűrő Centrum 1 éves költsége
NNS* (Number Needed to Screen: 10-12)
* Előrehaladott neoplasia: High risk adenoma vagy CRC
Colorectalis szűrési stratégiák
Átlagos kockázatú népesség
American College of Gastroenterology ajánlásai
• FOBT/FIT
(évente)
• Sigmoidoscopia
(5 évente)
• CT-colonographia
(5 évente)
• Colonoscopia
(10 évente)
Colonoscopia: elsődlegesen javasolt módszer
10 évente (50 év felett) (USA)
Egyéni megítélés
A módszer kiválasztását befolyásoló tényezők
• Biztonságosság
• Hatásosság
• Teszt ismétlésének gyakorisága
• Megfelelő felvilágosítás
• Háziorvos szerepe
• Vizsgáló orvos személye
• Vizsgálóhely minősége
• Várakozási idő
Hummel et al. Appl Health Econ Health Policy 2013; Aug. 24. Epub
Pascoe et al. BMC Fam Pract 2013; Aug 26. 14: 124. Epub
„Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok
Megye
Vállalt
szűrés
Címzett
boríték
darab
buborékos
boríték
darab
használati útmutató
darab
cső darab
tasak darab
szám
Nógrád
2599
2 599
2 599
2 599
4 798
4 798
Heves
4100
4 100
4 100
4 100
8 200
8 200
13301
13301
13301
13301
26602
26602
20000
20000
20000
20000
39600
39600
Győr
Összesen
Dr. Budai András. ÁNTSZ 2014.március 26.
Magyarországi „pilot” szűrések eredményei
Szűrésre jogosult népesség
(n=113.764)
Kiosztott FIT teszt (n=39.644)
Adherencia, visszaküldött FIT teszt n=18.100 (46%)
F I T Pozitív teszt: n= 2.313 (12.8%)
Elvégzett colonoscopiák
n= 1.229 (53%)
Visszautasított
Colonoscopiák
n= 1.084 (47%)
Megcélzott kóros eltérések
jelenléte (adenoma vagy CRC)
n= 567 (50%)
Adenoma < 10 mm
n= 195 (16%)
Előrehaladt Adenoma
CRC
n= 321 (26%)
n= 51 (4%)