Transcript Személyre szabott orvoslás az onkológiában

Személyre szabott
orvoslás az
onkológiában
Dank Magdolna
SE Radiológiai és Onkoterápiás
Klinika
A személyre szabott orvoslás
definíciója
A terápia egyéni kiválasztása
A megfelelő terápia a megfelelő betegnek
a megfelelő időben
Onkológia
a leggyorsabban fejlődő terápiás terület
TRENDEK
- elöregedő társadalmak
- kombinált terápiák növekvő száma
- terápiás vonalak növekvő száma
- drága gyógyszerek növekvő száma
- gyakoribb gyógyszerhasználat
- Kína – 100 millió gazdag vagy
magánbiztosítással rendelkező egyén
Személyre szabott orvoslás az
onkológiában….Miért fontos?
A jelenleg alkalmazott daganatellenes gyógyszereinkre
adott terápiás válasz messze nem kielégítő
A daganat válaszadási arányok
20-75% között
mozognak
az alkalmazott gyógyszertől
és a betegség típusától függően
Gyakoriak a felesleges, sőt káros
kezelések, melyek mellékhatásai nem
elhanyagolhatóak
A személyre szabott gyógyszerek
olyanok, melyekről diagnosztikus
eszközökkel meg tudjuk mondani, mely
páciensek számára
- előnyös,
- mely betegek számára semleges
vagy
egyenesen hátrányos
A diagnosztikus eszköz =
a biomarker
,melynek segítségével a
gyógyszerre adott terápiás
válasz előre megjósolható
A személyre szabott gyógyszerek
száma
- A jelenleg kutatás alatt álló molekulák 12–50 százaléka ilyen típusú
szer
- a preklinikai stádiumban lévő kezelési módok 60 százaléka bevon a
diagnosztikába biomarkert, míg a korai stádiumban lévő klinikai
vizsgálatok fele, a késői stádiumúak harmada
- Ez természetesen nyomon követhető e high-tech drogok – más néven
réteggyógyszerek – fejlesztésébe befektetett pénz mennyiségében is,
ami 2005 óta 75 százalékkal nőtt, és az előrejelzések szerint az
elkövetkező 5 évben további 53 százalékkal fog emelkedn.
A személyre szabott orvoslás egy valós és tartós érték
az egészségügy minden résztvevője számára
Betegek
Eredményesebb, kevesebb
mellékhatással járó terápia
Hatóságok/eü politika
Orvosok/szolgáltatók
Megnövekedett hatékonyság
és biztonságosság,
új kezelési protokolok
Maximális hatékonyság,
kevesebb mellékhatás
Finanszírozó
Az egészségügyi kassza
hatékonyabb felhasználása
költséghatékonyság
Személyre szabott gyógyszerek
hatása a gyógyszeriparra
Piavi szegmentáció
Kevesebb
kezelhető
beteg
Alacsonyabb
bevétel
Vége annak az időnek, hogy egy adott gyógyszer például az összes
emlőrákos vagy vastagbélrákos betegnek jó...
A betegség hátterének, lefolyásának jobb
megértése, a molekuláris háttér
megismerése
1000’s
Biológiai alapfolyamatok
DNS szerkezet
Genetikai kód
100
Human genom
megfigyelések
10’s
sejt/szervezet
1950 és elött
1950/60’
1970/80’
1990/00’
itt állunk most
lehetséges célpontok száma
A lehetséges biológiai gyógyszercélpontok (biomarkerek)
számának drámai emelkedése előtt állunk
Kórfolyamat megismerése
Több, mint 1000 onkológiai molekula van klinikai
fejlesztés alatt, négy fő területet célozva meg
A daganat sejtfelszíni struktúrái
Daganat
környezetének
befolyásolása
(pl. daganat
erei)
A szervezet
immun
rendszerének
elemei
A sejt belsejében megismert szabályozó útvonalak
Molekuláris biológia fejlődése segít azonosítani
és pontosabban osztályozni a betegeket
450 000 publikáció a PubMed-en, tízezres nagyságrendben azonosított tumormarker
Nature reviews Clinical Oncology, 2009
A biomarkerek azonítása elvezetett a személyre
szabott orvoslás irányába:
jól meghatározott betegcsoport kezelése
Sikeres példák:
- HER2 meghatározás emlő-és gyomorrákban
- KRAS gén mutáció elemzése vastagbélrákban, tüdőrákban
- EGFR gén mutáció elemzése tüdőrákban
A személyre szabott orvoslás
klasszikus példája:
HER2 receptor és a HER2-ellenes
kezelés
Paradigmaváltás: Az emlőrák nem egy
egységes betegség
Hormonkezelésre
érzékeny
EMLŐRÁK
HER2-ellenes
kezelésre érzékeny
Sem hormonkezelésre,
sem HER2-ellenes
kezelésre nem
érzékeny
HER2-pozitív emlőrák egy új emlőrák típus
A HER2 szerepe
- A HER2-pozitív emlőrák kialakulásában a HER2 fokozott megjelenése
egy korai esemény és fennmarad a betegség teljes időtartama alatt
- HER2 fokozott megjelenése az emlőrák sejteken specifikus kezelés
nélkül rosszabb prognózissal társul
- HER2-ellenes kezeléssel a HER2-pozitív emlőrákok ma már jobb
prognózisúak, mint HER2-negatív társaik
- Az emlőrákok egynegyede-egyötöde HER2-pozitív
- Ma az emlőrák HER2 státusza
(HER2-negatív vagy HER2-pozitív) az onkológiai
terápiás döntéshozatalunk egyik legfontosabb része
HER2 receptor szám jelentősége
Egészséges sejt
HER2-pozitív
daganat sejtje
HER2 diagnosztika
A HER2-diagnosztika elengedhetetlen
előfeltétele a HER2-ellenes kezelésnek!
Sejtfelszíni megszaporodott
HER2-receptor kimutatása
IHC
IHC: immunhisztokémia
FISH/CISH: speciális genetikai vizsgálat
A HER2-gén megsokszorozódásának
kimutatása a sejtmagban
FISH
A HER2 diagnosztika algoritmusa
A beteg daganatos szövetmintája
FISH/CISH
IHC
0
1+
3+
2+
–
FISH/CISH
HER2-ellenes kezelés
–
++
HER2-ellenes
kezelés
Herceptin
terápia
IHC: immunhisztokémia
FISH/CISH: speciális genetikai vizsgálat
++
A HER2-ellenes kezelés specifikusan
kötődik a HER2-receptorokhoz és gátolja
azok működését
A gyógyszer hozzákötődik a
HER2-receptorokhoz
A daganat
túlburjánzásáért
felelős sejten belüli
jelátviteli folyamat
gátlódik
HER2-ellenes monoklonális ellenanyag
terápia aktiválja a szervezet saját
immunrendszerét a HER2-pozitív emlőrák
ellen
HER2-ellenes
ellenanyag
HER2-receptor
Daganat sejt
Immun
rendszer
sejtje
Cooley 1999, Clynes 2000, Carson 2001, Repka 2003, Gennari 2004
Egy példa a személyre szabott
orvoslásra: HER2-ellenes kezelés
Célzott terápia…
Néhány nő emlőrákja mutatja a HER2 receptor
megszaporodását, ezek a tumorok rosszabb
prognózisúak
HER2-ellenes kezelés
+
Diagnosztikus teszt
A HER2 meghatározás genetikai (FISH) vagy
immunhisztokémiai (IHC) úton megmutatja a
gyógyszercélpontot
1 ÉV ALATT 50%-KAL CSÖKKEN
AZ EMLŐRÁK KIÚJULÁSÁNAK
ESÉLYE
Biomarker meghatározással
kiválasztott betegek kezelése
kivételes hatékonysággal
párosul
HER2-ellenes ellenanyag terápia haszna
korai emlőrákban
5 nagy betegszámú, pozitív eredménnyel zárult klinikai vizsgálat
N > 13 000 beteg
HER2-ellenes kezelés
1 évig
HER2-ellenes
kezelés nélkül
Kiújulás kockázatát felére csökkenti
Halálozás kockázatát 1/4-1/3-ra csökkenti
A HER2 ellenes kezelés az összes irányelv alapján javasolt HER2pozitív korai emlőkarcinómában szenvedő betegek kezelésére
HER2 ellenes kezeléssel elért túlélési
előny áttétes emlőrákos betegekben
31.2
Hónapok
30
25
+7 hónap
20
+ 8,5 hónap
22.7
18
10
0
H+P
P
H0648g
(IHC3+ betegek)
H: Herceptin, P: paclitaxel, D: docetaxel
H+D
D
M77001
Marty et al 2005; Smith et al 2001
HER2 ellenes kezelés haszna áttétes
gyomorrák kezelésében
BSC
+ 5-6 hónap
Kemoterápiás kombinációk
+ 5-6 hónap
16 hó
HER2-ellenes célzott kezeléssel kombinált
kemoterápia
0
2
BSC: legjobb támogató kezelés
4
6
8
10
12
Medián össztúlélés
14
(hónapok)
16
18
TA jöA jövő:
rasztuzumab-DM1
A jövő
útja: a kemoterápiával
összekapcsolt HER2-ellenes monoklonális
ellenanyag
Kemoterápiás
gyógyszer
HER2-ellenes
monoklonális
ellenanyag
Mikor egy álom teljesül…
- A kemoterápia koncentrációja a daganatban
növekszik →
Nagyobb hatékonyság
- A kemoterápia koncentrációja az egészséges
szövetekben kisebb →
Kevesebb mellékhatás
28
A diagnosztika újraértékelésének
lehetősége
A világ teljes egészségügyi
kiadásainak diagnosztikára fordított
költsége <2%, MÉGIS a kritikus
terápiás döntéshozatalt >60%-ban
befolyásolja
ORVOSI
ÉRTÉK
Daganatellenes gyógyszerek költsége
Iraki háború eddigi költsége: 710 millárd $
(cost of war website)
Amerikai kormányzati mentőcsomag: 8,5 trillió $
(Bloomberg News)
A teljes éves onkológiai gyógyszerek piaca: 40 milliárd $
(IMS)
Egy iraki háború áráért a világ összes
daganatos betegét ingyen lehetne
kezelni 20 éven át !
Összefoglalás
• A személyre szabott gyógyszerekkel kivételes
hatékonyságot és kevesebb mellékhatást érhetünk el
• A személyre szabott gyógyszerek közül az onkológiában
elsőként a HER2-ellenes ellenanyag terápia került
forgalomba, mely forradalmasította az emlőrák kezelését
• A személyre szabott orvoslás előfeltétele a
diagnosztikus biomarker (pl. HER2) kimutatása
• A személyre szabott orvoslás az egészségügy minden
szereplőjének valós értéket jelent