Transcript Szint PACU short - Szegedi Tudományegyetem

Műtői előkészítő + ébredő:
elengedhetetlen, vagy luxus
Babik Barna
Szegedi Tudományegyetem
Aneszteziógiai és Intenzív
Terápiás Intézet
1940’: USA, nővérhiány a második világháborúban
1950’: USA, szövődmények nagy többsége
közvetlenül a műtét/anesztézia után lép fel
1960’: Németország, fentanyl
1970’: Összetett műtétek, magas kockázatú betegek
1980’: Recovery room, Post Anesthesia Care Unit, Posztoperatív őrző
Posztoperatív őrző kialakítása
A ragtapasztól a alapvető életfunkciókban önellátásig
„a műtét klinikai végétől a farmakológiai és kórélettani végéig”,
(új) egyensúlyi helyzet megteremtéséig
Ajánlások, 1990-2010
Ilias W. Postoperative Care Logistics, Liability and Practical Guidance. In:
APICE, ed. A Gullo, Fogliazza, Milano, 453-464, 1994.
Prien T., Van Aken H. Die unmittelbar peri-operative Phase als Bestandteil der
Anästhesie. Der Anaesthesist 46:109-113, 1997.
Leykin Y., Costa N., Gullo A. Recovery room. Organization and clinical aspects.
Minerva Anesthesiol 67:54-59, 2001.
Mellin-Olsen J., Sulliven E., et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia
practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 24:479-82, 2007.
Vimláti L., Gilsanz F., Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia
care: Working Party on Post Anaesthesia Care. Eur J Anaesthesiol 26:71521, 2009.
Pavillon rendszer
Műtői beosztás rendszere
Sajátságos finanszírozás
Posztoperatív őrző feladatai
Bármilyen sebészeti/aneszteziológiai beavatkozás után,
1. A betegek biztonságos ellátása pár óra időtartamra
2. Korai szövődmények megelőzése, felismerése,
kezelése/kezelésének megkezdése.
3. A betegek továbbküldése „osztályozva” paramétereik
alapján (osztály, intenzív, otthon, HDU, vissza a műtőbe)
Posztoperatív őrző kialakítása
• Közel a műtőkhöz, intenzív osztályhoz
• Képalkotó, laboratóriumi vizsgáló lehetőség legyen elérhető, röntgen
a betegágynál
• Nyitott betegmegfigyelő rendszer
• (1-)1,5-2 ágy műtőnként
• 1 izolálható ágy
• Betegágyanként oxigén, levegő, szívás, elektromos csatlakozók
• Az ágyak legyenek jól megközelíthetőek
Posztoperatív őrzők tárgyi felszerelése
• Invazív út megteremtésének feltételei: perifériás és centrális véna, artéria
• Légútbiztosítás: oro-, nasopharyngeális, ET tubusok, váladékszívás
• Légzés/lélegeztetési terápia:
invazív és nem-invazív lélegeztető gép
gyógyszerporlasztók minden ágynál
bronchofiberoszkóp sz.e. gyorsan elérhető
• Keringés támogatásához: Infúziós pumpák, PM, defibrillátor
• Monitor: EKG,
noninvazív automata vérnyomás mérő
invazív vérnyomás mérő lehetőség
pulzoximéter
elektromos hőmérő
lélegeztető gép monitora (legalább: ETCO2, FiO2, VT, f) ágyanként
vérgáz
• Egyéb: mellkas csövezés, sebkezelés eszközei, életmentő kocsi
Posztoperatív őrzők személyi felszerelése
•
Orvos:
Aneszteziológus teljes munkaidőben
Aneszteziológus és sebész rezidensek
létszám: 1/12 ágy
•
Nővér:
Aneszteziológus asszisztens
Intenzíves nővér
Tapasztalt osztályos nővér
Tudnia kell: légútbiztosítás, ALS,
seb/drain kezelés, sterilitás szabályait
létszám: 1/1-3 ágy
•
Nagyforgalmű posztoperatív őrzőkben
szükséges még segéd nővér, és
adminisztrátor is
Posztoperatív betegfelügyelet működése: transzport
„Veszélyes üzem”
• Nincs / Kevés / Tönkrement / Kifogyott / Nem működik / Leesett / Hova lett ?!!!
– Monitorozás
– Vénás út
– Életmentő gyógyszerek
– Életmentő felszerelés
– Fájdalomcsillapítás
– Oxigén
– Lélegeztető gép
– Infúzió, volumen
– Mellkas-, nyákszívás
– Tilt down/up pozíció
– Hideg
• Lift (=várakozás, és az eddigiek hatványozottabban az izoláltság miatt)
• Hozzátartozók „sorfala”
• Munkavégzés vége
Az aneszteziológus mindig kísérje el a beteget, és adja át felelős orvosnak az őrzőben!
Posztoperatív őrzők normál tevékenysége
Érkezés után azonnal:
• Átadás – átvétel orvosi szinten
– Műtét lényege:
Palliáció? Radikális?
Tervezett lefolyás? Nem várt probléma?
– Anesztézia:
Általános? Regionális?
Beteg általános állapota?
Milyen gyógyszerek? Gyógyszermennyiség?
Keringés, légzés, veseműködés, hőmérséklet, folyadék
egyensúly, elektrolit eltérések, vércukor,
esetleg rendelkezésre álló vér, keresett-e, ennek elérhetősége?
– Társbetegségek
– Speciális vonások, pl.: nagyothallás
Betegátadás (handover, handoff, sign-out)
•
Sokszor előfordul:
Tevékenységek között
Műszakok között (nőtt)
2005: 12 közlemény / év
2010 több mint 30 közlemény / 6 nónap
Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010
•
Sok információ elvész, pontatlan, nem teljes
Nagpal K Ann Surg 252:225-239, 2010
•
Mert:
Hiányos tartalmilag
Hibára hajlamosító a kommunikáció
Nem közvetlen
Olvashatatlan kézírás
Rövidítések, utalások („…képest változatlan”)
Irreleváns információkkal kitöltés
Anderson J Jt Comm J Qual Patients Saf 36:62-71, 2010
•
A jó átadás:
Interaktív
Friss információ
Pontosítás, ha kell (visszaolvasás, -kérdezés)
Lehetőség az átvevőnek kérdezésre (régebbi adat)
Megszakítások nélküli (belekérdezgetés, mobiltelefon…)
Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010
Érkezés után azonnal:
•
Oxigén terápia:
Általános anesztézia után mindig, regionális után, ha
gerincközeli és/vagy erős szedálással jár
•
Pulzus, vérnyomás, légzésszám (és sz. sz. egyéb, pl.: vércukor)
mérése, ismétlés 5’ múlva negyedóráig, majd 15 percenként
stabilitásig, utána 1 h-ként
•
Folyadék, elektrolit bevitel és egyéb, pl.: sz. e. rövid hatású
insulin
•
Fájdalomküszöb felmérése
Regionális érzéstelenítés után a motoros funkciók ellenőrzése
Poszoperatív teendők
•
Fájdalomcsillapítás
Cél: Vizuális analóg skála < 3
•
Hányinger és hányás csillapítása
•
Nyugtalanság, delírium csökkentése
Terápia csak hipoxia, metabolikus acidosis, alacsony vérnyomás
(relatíve!), feszülő hólyag kizárása után!
•
Didergés, reszketés, hidegrázás csillapítása
•
Folyamatos ellenőrzés:
Hajlam szövődményre?
Továbbadható-e a beteg
Pont
Score rendszerek:
Fizikai aktivitási képesség
Minden végtagjával mozog felszólításra
Gyengén mozog felszólításra
Nincs mozgás felszólításra
2
1
0
Légzés
Képes mély légvételre, köhögésre
Felületes, bár még éppen elégséges
A-, Bradypnoe, légúti obstrukcióra hajlam
2
1
0
Keringés
Vérnyomás a normál tartomány ±20 %
Vérnyomás eltérés a norm. tart. ±20-50 %
Vérnyomás eltérés a norm. tart. > 50 %
2
1
0
Tudati állapot
Tiszta, éber tudat, orientált
Somnolens
Ébreszthetetlen
2
1
0
Percutan oxigén-szaturáció
oxigén-szat. > 92 külön oxigén nélkül
oxigén-szat. > 92 külön oxigénnel
oxigén-szat. < 9o külön oxigénnel
2
1
0
Aldrete JA J Clin Anesth 7:89-91, 1995
Score rendszerek:
•
•
•
•
•
•
•
Prospektív klinikai tanulmány
Nagy egyetemi kórház
90 napig az elbocsátás
aneszteziológus által,
individuálisan
90 napig nővérek által az előre
elkészített score alapján
24 %-kal rövidebb PACU
tartózkodás
133 ±91 vs 101 ±53 perc, p<0,05
Nem volt visszavétel
Brown I J Clin Anesthesia 20:175-179, 2008
Akaratlagos mozgás négy végtaggal a
preop.-hoz hasonló
Légzésszám 12-25 /perc (preop ±10 %)
Pulzusszám 60-100 /perc (preop ±10 %)
Vérnyomás kétszer egymás után 15
perccel preop ±20 %
Oxigén szaturáció> 96 % szobalevegőn
Mentális státus éber, preop.-hoz hasonló
Fájdalom score ≤ 4 (12 év alatt nincs
klinikai jel)
Vizelet tiszta 0,5-1 ml/ kg/óra
Hányinger, hányás nincs
Agitáltság nincs
Klinikai vérzés nincs
Az aneszteziológus által rendelt labor
vizsgálat rendben
Leggyakoribb posztoperatív szövődmények:
Légzési
Légúti obstrukció
Hipoventilláció
Hipoxaemia
Keringési
Hipotenzió
Hipertenzió
Metabolikus változások
Kardiovascularis mellékhatások a poszoperatív örzőben
Prospektív klinikai tanulmány
Nagy forgalmú egyetemi kórház
n = 18380
2 év
A betegek:
87,2 %: ASA 1-2
46,1 % preoperatív betegség nincs
57 % preoperatív gyógyszerszedés
nincs
Műtétek:
intraabdominális nőgyógyászati
17,8%
nagyobb ortopédiai 13,7%
Rose DK Anesthesiology 84:772-781, 1996
Gyakoriság
Következménye
ITO tartózkodás
Mortalitás <30
nap
Hipertenzió
2%
2,6 %
Tachycardia
0,9 %
4%
Hipotenzió
2,2 %
Bradycardia
2,5 %
Osztály szerepe a betegáramlásban
• Prospektív klinikai tanulmány
• Nagy egyetemi kórház
• Cél:
Osztály kihagyása hogyan befolyásolja a betegellátást és árát egynapos
sebészet (LC) során
• Módszer: 142 beteg laparoscopia
Két csoport: PACU
kontroll
• Eredmény: A PACU csoportban a betegek 66 %-a hazament a beavatkozás napján, a
kontroll csoportban 29 % (p<0,05)
Az átlagos kórházi tartózkodási idő a hazamenttek között 3,2 órával rövidebb
volt a PACU csoportban
A posztoperatív örző idő 26 %-l hosszabb volt a PACU csoportban (NS)
Egy átadás-átvétellel és egy kórházi ágy használattal kevesebbre volt szükség
Nem volt visszavétel
Sandberg WS. Surgery 140:372-378, 2006
Posztoperatív őrző szerepe a betegáramlásban
• Randomizált prospektív klinikai tanulmány
• Nagy egyetemi kórház
• Hipotézis: PACU kihagyása rövidíti az egy napos sebészet kórházi benntartózkodási időt
• Módszer: 270 beteg, laparoscopia, hysterocopia, arthroscopia
Propofol, fentanyl, LMA, sevoflurán/desflurán (hysterocopia, arthroscopia)
Propofol, fentanyl, ET, rocuronium, sevoflurán/desflurán
Két csoport:
PACU
Fast track
• Eredmény: Rövidebb postoperatív kórházi benntartózkodás 123 vs 140 perc p<0,05)
Nincs különbség: Hányinger, hányás, fájdalom score
Az elvégzett nővéri munka (GRASP: munka mozzanat a
szükséges idővel)
Betegelégedettség
Song D. Br J of Anesthesia 93:768-764, 2004