Transcript Dr. Mátyus János: Akut és krónikus interstitialis

Idült vesebetegség népegészségügyi
vonatkozások, jelentőség
Dr. Mátyus János 2013.
Mátyus J
Cardiovascularis események gyakorisága
vesebetegekben nagyobb mint cukorbetegekben
Foley: JASN 2005 (Medicare 1998-99, N: 1.091.201 beteg)
Esemény
/100 betegév
nem DM
nem VE
DM
nem VE
nem DM DM +
VE (Cr↑) VE
MI/stroke/TIA/
PV
14,1
25,3
35,7
49,1
Congestiv
szívelégtelenség
8,6
18,5
30,7
52,3
Dialízis igényű
végstád. VE
0,04
0,2
1,6
3,4
Halál
5,5
8,1
17,7
19,9
2x
Mátyus J
A cardiovascularis rizikó megállapítása
szempontjából fontos(abb) a vesefunkció
felmérése
• Kit nevezzünk idült vesebetegnek?
– vesebeteg: „aki kezelésre szorul” pl. EPO-ra
– nem vesebeteg: „aki vesét adhat”
→ jelentősen különböző populációkat eredményez
szükség van egységes osztályozásra, mérőszámra
• Mi legyen a beosztás alapja?
– GFR a vesefunkció legjobb általános jelzője!
• Hogyan mérjük a GFR-t szűrő jelleggel?
– becsüljük számítással: eGFR
Mátyus J
A krónikus vesebetegség (chronic kidney
disease = CKD) fogalmának megalkotása,
osztályozása, KDOQI 2002
Stádium
Jellemzők
1.
vesebetegség norm.
v. magas GFR-rel
2.
vesebetegség
csökkent GFR-rel
60-89
3.
mérs.
veseelégtelenség
30-59
4.
súlyos
veseelégtelenség
15-29
végstádiumú
veseelégtelenség
<15
5.
GFR
(ml/perc /1,73m2)
Diagnózis
feltétele
>90
vizeleteltérés
(PU, HU)
ultrahang v.
egyéb eltérés
GFR <60ml/p
>3hónapon túl
önmagában is
CKD-t jelent!
Hol legyen a határ?
? 75ml/p: CV↑
? 45ml/p: CV↑↑
konszenzus: 60ml/p
önkényes
határok
„arany standard”
Jav.:
GFR számítása
Mátyus J
Súlyos cardiovascularis rizikótényezők
(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005)
•
•
•
•
•
•
•
diabetes mellitus
RR>180/110 Hgmm
chol> 8,0 mmol/l
BMI >40 kg/m2
igazolt tünetmentes plakk
GFR < 60ml/p/1,73m2
albuminuria 30-300 mg/n
CKD = CV rizikó sokszorozó
Mátyus J
Cardiovascularis rizikótényezők CKD-ben
Klasszikus
Nem-tradicionális
Életkor
CRP ↑
Férfi nem
Homocystein ↑
Dohányzás
Oxydatív stress ↑
Hypertonia
Sympaticus akt. ↑
Diabetes mellitus
Hyper-dyslipidaemia
Fizikai inaktivitás
(Obesitás)
CKD-val kapcsolatos
Fehérjevizelés!!!
Só- folyadék többlet
Anaemia
Magas s-P, Ca x P
D-vit. hiány
Alultápláltság
Aluldializis
Av fistula
gyakori és kombinált jelenlét!
Mátyus J
Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD
prognózisát és a CV rizikót is!
Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol
Normoalbuminuria
ACR <3
GFR
stádium
Mikroalbuminuria
ACR 3-30
Proteinuria Nephrotikus
TPCR
proteinuria
45-350
TPCR >350
magas / normális alacsony
>90
mérsékelt
nagy
igen nagy
enyhén csökkent alacsony
60-89
mérsékelt
nagy
igen nagy
mérsékelt
nagy
igen nagy
igen nagy
nagy
igen nagy
igen nagy
igen nagy
súlyos veseelégt. igen nagy
15-29
igen nagy
igen nagy
igen nagy
végstádiumú VE igen nagy
<15
igen nagy
igen nagy
igenMátyus
nagyJ
ml/
mérsékelt VE
min/
1.73m2 45-59
középsúlyos VE
30-44
A populáció 12%-a vesebeteg, felük a GFR<60ml/p, felük a
kóros fehérjevizelés alapján ismerhető fel!
Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol
Normoalb.
ACR <3
TPCR <15
Mikroalbumin Proteinuria
ACR 3-30
ACR >30
TPCR 15-45 TPCR >45
55,6
1,9
0,4
32,9
2,2
0,3
3,6
0,8
0,2
4,6%
1
0,4
0,2
1,6%
4. súlyos veseelégt.
GFR 15-29
0,2
0,1
0,1
0,4%
5. végstádiumú VE
GFR <15
0
0
0,1
0,1%
GFR 1. magas / norm.
stá- GFR >90
dium 2. enyhén csökkent
GFR 60-89
ml/
min/ 3.A mérsékelt VE
1.73 GFR 45-59
3.B középsúlyos VE
m2
GFR 30- 44
2,3%
2,5%
Mátyus J
11,5%
Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi
probléma
• Gyakori: lakoság 10-15%-át érinti
– nagyrészt aluldiagnosztizált
– bár többsége laboratóriumban diagnosztizálható
• Súlyos következményekkel jár
– végstádiumú VE-hez
– cardiovascularis betegségekhez
– korai halálhoz vezet
• A CKD-t szűrni kell, a kiszűrteket ellátni
• Mo: 1-1,5 millió beteget 200 nephrológus nem győzi!
• Háziorvosok részvétele elengedhetetlen!!
Mátyus J
Szűrés feltételei - CKD megfelel ezeknek!
(WHO 1968)
• Fontos, súlyos következményekkel jár
– ESRD, CV morbiditás, mortalitás
• Preklinikai fázisa felismerhető
– GFR csökken, proteinuria jelentkezik
• Rutin, olcsó vizsgáló tesztek vannak
– Scr / eGFR, vizelet tesztcsík / uTP/crea
• A kiszűrtek kezelése lehetséges
– CKD progressziót↓, CV betegség megelőzhető
• Költséghatékony legyen
– szűrés és kezelés költsége < dialízis/Tx és CV betegség
Mátyus J
eGFR alkalmazásának előnyei
• Veseelégtelenség felismerése, szűrése
• Kardiovascularis rizikó szűrése
• Vesebetegek követése, gondozása
• Gyógyszerek adagolása
• Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése
• Beteg felvilágosítás, edukáció
Milyen a vesefunkcióm ?
Annyi %, amennyi ml/p a GFRMátyus
! J
CKD epidémia okai
Egyre több a
túlsúlyos, kövér,
cukor és érbeteg
egyre tovább élünk
és egyre több NSAID,
analgetikumot szedünk
Atherogenetikus nephropathiák
Diabetes NP >30%
Nephrosclerosis >15%
Ischemias vesebet. >10%
Cholest. kristály embolia ?
Populáció öregedése
GFR<60ml/p/1,73m2 gyakoriság
>60év : 20%
>70év : 35%
+ analgetikum, NSAID szedés!
Mátyus J
Analgetikum nephropathia
• Def.: rendszeres analgetikum szedés miatti
– papilla necrosis majd
– idült tubulointerst. nephritis veseelégtelenség
• Epid. nő:ffi = 6-7:1 , életkor 50-70 év
– Eu: dializáltak 1-6%-ában ez az ok
• Magyaro.: gyakoriság napjainkban nő !
HD programba vettek kb 7%= 100 beteg/év
oka: fájdalomcsillapítók vénynélküli elérése
kórkép jobb ismerete, diagnózisa
idősek dialízisbe vétele
Mátyus J
Idült tubulointerstitialis nephropathia leggyakoribb
okai (esetek felében analgetikum, NSAID)
• húgyúti obstructio:
• gyógyszerek:
• anyagcsere zavar:
• nehézfémek:
• malignus betegség:
• egyéb:
reflux nephropathia
obstructív nephropathia
analgeticum, NSAID
lithium,
urát nephropathia
oxalát, hyperCa, hypoK
ólom, higany
myeloma multiplex
postirradiációs
balkán nephropathia
kínai-tea nephrop. (aristolochsav)
Mátyus J
NSAID által okozott vesekárosítás:
különböző vese syndromákat okozhat
•
•
•
•
•
Oedema (diuretikum hatásvesztése)
Hypertonia (antihypertenzív szer hatásvesztése)
Hyperkalaemia (renin↓, aldosteron↓)
Idült veseelégtelenség (vesepapilla necrosis)
Nephrosis, proteinuria
– minimal change
– membranas nephropathia
• Acut veseelégtelenség
– prerenalis: haemodinamikailag mediált
– renalis: acut interstitiális nephritis
– postrenalis: papilla necrosis
Mátyus J
Kórállapotok, ahol a NSAID heveny
veseelégtelenséget okozhat
• Csökkent plasma ill. vérvolumen
– exsiccosis (hasmenés, hányás, diuretikum)
– shock (vérzés, sepsis, műtét)
• Csökkent effectiv plasma volumen
– cardiális decompenzáció
– májcirrhosis ascitessel
– nephrosis sy
• Beszűkült vesefunkció
– idős kor
– nephrosclerosis, veseart. stenosis
– egyéb nephrotoxikus szer
Mátyus J
Paradigmaváltás a nephrológiában
• Korábbi feladat: dialízis és transzplantációs
programok megteremtése
• Jelenleg: az idült vesebetegségek száma jelentősen
nőtt, legtöbbjének nincs specifikus kezelése
• A végezhető vesetranszplantációk száma ennél jóval
kevesebb
• Erőinket a kórképek megelőzésére,
és a vesebetegség lassítására kell fordítani
• A vesebetegség lassítása véd a cardiovascularis
betegségek ellen is!
Mátyus J
Mindenkiben vizsgáljuk meg a
vesefunkcióromlás ütemét (= vesebetegség
progresszióját) !
• Miért?
– megbecsüljük a vesepótló kezelés várható idejét
– felmérjük az egyes beavatkozások hatását a vesefunkcióra
– felismerjük a gyors romlást mutató betegeket
• Mennyi az életkorral történő „normális” vesefunkcióromlás?
Vitatott, hogy ez a normális öregedés része
GFR csökkenés
40-60 éves korban évente max. 0,4 ml/p,
60 éves kor felett évente max. 0,8 ml/p a
> 2 ml/év biztosan nem magyarázható a korral !
Mátyus J
Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható
tényezők után!
Intraglom. hypertonia,
hypertrophia
hypertonia
diabetes
szívelégtelenség
hyperlipidaemia
proteinuria
hyperuricaemia
NSAID, analg. szedés
húgyúti obstructio
anaemia
acidosis, foszfáttöbblet
Tubulointerst. károsodás
Mátyus J
Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát?
• alapbetegség (pl. glomerulonephritis) kezelése
• diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR
<130/80)
• diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓)
– felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein
• ACEI /ARB
• statinok (elsősorban atorvastatin)
• egyéb (spec. esetekben)
– D-vitamin pótlás, acidosis koorekció
Mátyus J