Transcript MAGAS KARDIOLÓGIAI KOCKÁZATÚ TERHESSÉGEK dr. Bálint Hajnalka, dr. Liptai Csilla, dr. Temesvári András Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet TERHESSÉG ÉS SZÍVBETEGSÉG • • 5 év alatt 13

MAGAS KARDIOLÓGIAI KOCKÁZATÚ
TERHESSÉGEK
dr. Bálint Hajnalka, dr. Liptai Csilla, dr. Temesvári András
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
TERHESSÉG ÉS SZÍVBETEGSÉG
•
•
5 év alatt 13 központban
562 nő 599 konszekutív terhessége
•
kongenitális szívbetegség:
445 terhesség - 74%
szerzett szívbetegség:
127 terhesség – 22%
aritmia:
27 terhesség – 4%
•
•
CARPREG STUDY, Circulation, 2001.
CSALÁDI ÁLLAPOT ÉS GYERMEKVÁLLALÁS:
ATRIÁLIS MŰTÉTEN ÁTESETT NŐK
ÖSSZEHASONLÍTÁSA AZ 1993-BAN SVÁJCBAN
ÉLŐ 26 ÉVES NŐK KONTROLLCSOPORTJÁVAL
nők százaléka
50
40
Atriális
műtét
30
Kontroll
csoport
20
10
0
házas nők
szülés/összlétszám
Genoni et al., Heart (1999)
A TERHESSÉG KIMENETELE
SZÍVBETEGSÉGBEN
Függ:
1. A funkcionális stádiumtól (NYHA
klasszifikáció)
2. Az alapbetegségtől
3. A korábbi szívműtét típusától
NAGY KOCKÁZATÚ BETEGEK
1.
Pulmonális hipertónia
2.
Eisenmenger szindróma
3.
Cyanotikus szívbetegségek
4.
NYHA III-IV.
5.
Súlyos billentyű szűkület és kiáramlási pálya
szűkület
6.
Súlyos billentyű regurgitáció
NAGY KOCKÁZATÚ BETEGEK
6. Mechanikus műbillentyű
7.
Marfan szindróma
8.
Coarctatio aortae
9.
Csökkent szisztémás kamra funkció
11. Dilatatív cardiomyopathia
Mitralis stenosis
• Láz , anemia, infectio kezelés, profilax.
• Tachycardia- kezelése (a diastolés idő növelése)
• Pulmonalis oedema: preload csökkentő gyógyszer
Kezelés tünetek esetén:
ágynyugalom, O2, diuretikum, β-blokkoló.
AB (infectio); RAA profilaxis folytatása
Anticoag. terápia: pitvar fibrillatio vagy thromboemboliás
anamnézis
Haemodinamikailag instabil: ballon valvuloplasztika,
kontraindikáció vagy szignifikáns MR esetén- sebészet.
Cardiac Risk in Pregnant Women With Rheumatic Mitral Stenosis
Candice K. Silversides et al
Aorta stenosis
• Tünetmentes általában jól tolerálja az AS-t;
egy részük válik tünetessé: sürgős
intervenciót igényelnek terhesség alatt.
Kezelés tünetek esetén: ágynyugalom, O2, βblokkoló, diuretikum (ha szükséges).
Haemodinamikai instabil: sürgős ballon
valvuloplasztika, ha nem lehetséges sebészet.
Early and Intermediate-Term Outcomes of Pregnancy With
Congenital Aortic Stenosis,
Silversides CS, Am J Cardiol, 2003
Pulmonalis stenosis
• Jól tolerált
• Ballon valvuloplasztika első
választandó eljárás
NAGY KOCKÁZATÚ BETEGEK
-INTERVENTIO• Súlyos billentyű szűkület esetén ballon
valvulotómia a második trimeszterben,
(embriogenezis befejeződése).
• Motoros szívműtét előtt (életképes
magzat) császármetszéssel szülés
• Motoros szívműtét során a magzati
halálozás 20%
American Society of Cardiology 2006-s ajánlás
terhesség- műbillentyű- anticoaguláns terápia
•
6-12. hetes terhes nő felvilágosítását követően az ő
választása szerint:
1A vagy K-vitamin antagonista
1B vagy heparin: UFH (2x aPTI) vagy
LMWH (anti-Xa 0.7-1.2 négy óra után)
•
2.-3. trimeszter
K-vitamin antagonista +/- ASA (IIa indikáció)
•
36. héttől, 2-3 héttel a tervezett szülés előtt
heparin
•
4 órával a császármetszés ill. a szülés előtt a heparint le kell
állítani és
4-6 órával a szülés után kell újra indítani párhuzamosan a
K-vitamin antagonistával (ha nincs vérzés veszély)
•
MARFAN SZINDRÓMA
aorta asc. átmérő
/
disszekció kockázata
(III trim/deliv)
≤ 4 cm
1%
> 4 cm
10%
> 4.5 cm
elektív műtétet követően
csökken a kockázat
Javaslatok Marfan Syndroma-ban
• gyógyszeres kezelés: β-blokkoló
• 13. héten amniocentézis (fibrillin-1 gén)
• 6-8 hetente echo kontroll
• ha az aorta asc. átmérő, > 4 cm és a sorozatos
echo tágulatot mutat- terhesség
megszakítás,
császármetszés
• de az általában tervezett szülés: normál úton
COARCTATIO AORTAE
CONCOR registry (Norvég):
54 nő- 126 terhesség- 98 sikeres
Terhesség:
-komplikációk: hypertonia (n=21; 18%),
preeclampsia (n=5, 6%)
-grádiens ↑: >/= 15 Hgmm (n=6, 8%)
reintervenció (n=1)
Vriend et al.Eur Heart J, 2005
Javaslat Coarctatio aortae-ban
• Terhesség előtt: a műtéti korrekció tisztázása CT,
MR (recoarct, aneurysma)
• Halálozás oka: aorta ruptura, ritka circulus
Willisi aneurysma ruptura.
• Nem operált coarctatios beteg- hypertonia
kezelése- β-blokkoló (↓distalis hypotonia, spontán
abortuszt).
CYANOTIKUS SZÍVBETEGSÉGEK
44 nő 96 terhességének vizsgálata (Eisenmenger sd.
Kizárták),
Magzati esélyek:
spontán abortusz:
50 %
koraszülött:
37 %
élő újszülött
43 %
kong. szívbeteg újszülött
5%
Anyai art. O2 szat. < 85 %: élveszületés ~ 12 %,
> 85 %
~ 63 %
Presbitero et al. (Circulation, 1994.)
CYANOTIKUS SZÍVBETEGSÉGEK
Anyai esélyek:
anyai mortalitás 1 eset (2 %)
Fallot IV (Blalock) természetes úton szült endocarditis
profilaxis nélkül, 2 hónap múlva Streptococcus faecalis
endocarditis – exitus
kardiovaszkuláris komplikáció 14 eset (32 %)
- szívelégtelenség 8 eset (17 %),
ebből hospitalizációt igénylő 3 eset (6,8 %)
- infektív endokardítis (peripartum) 2 eset (4,5 %)
(IE profilaxis nem volt)
- tromboemboliás esemény 2 eset (4,5 %)
- aritmia 2 eset (4,5 %)
Presbitero et al. (Circulation, 1994.)
Pulmonális hipertónia
anyai mortalitás 30 – 50 %
magzati mortalitás 30 %
Eisenmenger szindróma
anyai mortalitás 30 – 50 %
magzati halálozás 50 %
PHT, Eisenmenger sd.
• Terhesség nem javasolt
• A terhesség befejezése
Elektív császármetszés
Javaslatok Eisenmenger
syndroma-ban
• Teendők terhesség alatt:
szoros követés: kardiológiai, nőgyógyászati.
- Minimális terhelés: ágynyugalom (lateralis pozíció:
VCI kompresszió miatt), sóhiányos diéta, O2
szükség esetén (nincs evididencia), profilaktikus
heparin (nincs evidencia);
- Kórházi ellátás III-ik trim-től.
• Postpartum anticoag terápia ha nincs nagy
vérzési rizikó; hospit kezelés még 2 hétig
SPECIÁLIS ESETEK
1. TGA intra-atriális műtét után
(Mustard, Senning)
2. CTGA
3. Fontan-műtét után
4. Aritmiák
5. Hipertrófiás cardiomyopathia
TGA INTRA-ATRIÁLIS MŰTÉT UTÁN
(Mustard, Senning)
Zürich, 1962-1994: 342 opus; késői túlélő: 231
18 éven felüli nő: 48 fő (átl.életkor 26 év)
11 terhesség, 10 élő újszülött
100 közölt eset alapján
• NYHA I., II. jól viseli a terhességet:
• mortalitás: 0 %
• szisztémás kamrafunkció-romlás: 10 %
Javaslat
• ACEI elhagyás,
• gyakori kontroll,
• normál úton szülhet
Genomi et al., (Heart, 1999.)
CTGA
A terhesség kimenetele függ:
 a társuló szívhibáktól
• septum defektus,
• aritmia,
• AV-blokk

a szisztémás jobb kamra funkciójától
41 beteg 105 terhessége alapján
73 % élő újszülött
anyai mortalitás 0 %
anyai komplikáció 7 esetben (7 %)
Conolly et al. (JACC, 1999.),
Therrien J. (Am J Cardiol, 1999.)
FONTAN-MŰTÉT UTÁN
 21 nő 33 terhessége 118 Mayo Klinikán Fontánműtéten átesett felnőtt nő közül
Sikeres terhesség várható:
• kis jobb pitvar
• TCPC
• NYHA I., II.
Fontán műtött betegek nagy jobb pitvarral:
terhesség előtt TCPC,
antikoaguláns terápia
M. Canobbio et al. (JACC, 1996.)
ARITMIÁK
Adható gyógyszerek:
• Biztonsággal: digoxin, béta-blokkolók,
kálcium-antagonisták
• Kevés adat: chinidin, adenosin, sotalol,
lidocain, propafenon,
• amiodaron csak akkor, ha az egyéb terápiás
lehetőségek nem váltak be, a legalacsonyabb
már hatékony dózisban.
ARITMIÁK
• Elektromos kardioverzió végezhető
• A PM nem zavarja a terhességet.
• Az ICD alkalmazása kedvező az anya és
a magzat szempontjából
(44 közölt eset alapján, Natale A., Circulation, 1997.)
• Abláció végezhető - kis sugárterhelés
mellett, lehetőleg a harmadik
trimeszterben
“Recurrence Rates of Arrhythmias During Pregnancy
in Women with Previous Tachyarrhythmia and Impact
on Fetal and Neonatal Outcomes”
Silversides C, Am J Cardiol, 2006
Silversides C, Am J Cardiol, 2006
Silversides C, Am J Cardiol, 2006
Peripartum cardiomyopathia
(PPCM)
Karen Sliwa, James Fett, Uri Elkayam, Lancet 2006
EF peri- és postpartum
Karen Sliwa, James Fett, Uri Elkayam, Lancet 2006
Karen Sliwa, James Fett, Uri Elkayam, Lancet 2006
CORONARIA BETEGSÉG
 Korábbi intervenció ill. ACBG műtét
 Postinfarctusos beteg
 Acut coronaria syndroma
 PCI
 Acut Myocardialis Infarctus
James AH et al. Circulation, 2006
James AH et al.
Circulation, 2006
ALACSONY KOCKÁZATÚ BETEGEK
1. Kis v. közepes shunt, pulmonális
hipertonia nélkül
2. Enyhe v. közepes fokú billentyű
regurgitáció ill. szűkület
3. Enyhe v. közepes fokú kiáramlási pálya
szűkület
4. Homograft- al élők
5. Operált Fallot-tetralógia, ha nincsenek
jelentős reziduális elváltozások
(22q11 deléció szindróma, FISH)
AZ ALACSONY KOCKÁZATÚ
BETEGEK GONDOZÁSA
• 3 havonta követés
• Magzati echocardiográfia
(a 16. héten)
• Normál úton történő szülés
epidurális anesztéziában
Billentyűbetegségek
- nagy kockázat•
•
•
•
•
•
•
•
Anamnézis cardiovascularis esemény vagy aritmia
NYHA > 2 vagy cyanosis
Szisztémás kamra dysfunctio (EF<40%)
PHT (JK-i systémás nyomás>50%RR)
BK-i kiáramlási obstrukció:
súlyos AS (area <1cm2, sebesség >4m/s)
tünetes vagy súlyos MS
Súlyos MR vagy AR + NYHA III vagy IV
Mechanikus műbillentyű
Marfan sd ± AR
Kis kockázat: 1.enyhe vagy közepes AS vagy MS;
2. regurgitatio norm + BK méret és funkció
TGA INTRA-ATRIÁLIS MŰTÉT
(Mustard, Senning)
FONTAN