Transcript A kórházi kezelések száma megháromszorozódott 25 év alatt

Szívelégtelenség
Dr. Piróth Zsolt
GOKI
Budapest, 2013. 04. 11.
A szívelégtelenség definíciója
Olyan kóros strukturális, vagy funkcionális szíveltérés,
amely a szervek adekvát perfusioját megakadályozza
normál töltőnyomások mellett, vagy azt csak emelkedett
töltőnyomások mellett teszi lehetővé
Klinikailag általában típusos tünetegyüttes, vagy fizikális
jelek együtteseként diagnosztizáljuk, ezek azonban gyakran
aspecifikusak, vagy adekvát kezelés mellett hiányoznak, így
a diagnosztika kulcsa az eltérések hátterében álló kardiogen
(myocardialis, valvularis, ritmus- vagy vezetési, ritkán
endo- vagy pericardialis) ok kimutatása
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
A HF népegészségügyi krízist jelent
Kórházi kezelések / 100,000 fő
A kórházi kezelések száma megháromszorozódott 25 év
250
alatt
200
65 év felett
150
100
45-64 évesek
50
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
Év
NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization;
1996.
A szívelégtelenség jellemzése
EF
Mérési pontatlanságok,
Gyenge korreláció a klinikummal
HF-REF vs HF-PEF
Időbeliség:
acut/chronicus,
stabil/dekompenzált,
de novo
NYHA
AMI után: Killip osztályozás
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
Az acut és a chronicus szívelégtelenség természetes
kórlefolyása
Myocardialis Viabilitás
Egészséges szív
Kezdeti
myocardialis
sérülés
Chronicus
szívelégtelenség
USA: 5 millió ember
Halál
EU: 10 millió ember
Első ADHF epizód:
Tüdőoedema, oedema
ER felvétel
Későbbi ADHF epizódok:
„Mentő” kezelések
ITO felvétel
Kezdeti fázis
Utolsó év
Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.
A HF súlyossága és a halál oka
NYHA II
NYHA III
HF
HF
12%
Egyéb
26%
59%
SCD
24%
Egyéb
SCD
64%
15%
n = 103
n = 103
NYHA IV
HF
Egyéb
33%
56%
SCD
11%
n = 27
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized
intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
A csökkent pumpafunkció okozta
neurohormonalis változások
Kezdetben adaptív (ÉLETMENTŐ!), tartóssá válással káros
Rövidtávú hatás
Hosszútávú hatás
Só- és vízretenció
Preload emelkedés
Tüdőbeli pangás,
anasarca
Vasoconstrictio
Vérnyomás
fenntartása az
életfontos szervek
számára
Fokozott
pumpaelégtelenség
(excessiv afterload),
fokozott myocardium
energiafelhasználás
Sympaticus aktiváció
Fokozott
szívfrekvencia,
ejectio
Fokozott myocardium
energiafelhasználás
Változás
Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach
A szívelégtelenség diagnosztikája
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
A szívelégtelenség kivizsgálása
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
A szívelégtelenség kivizsgálása II
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
A szívelégtelenség kivizsgálása III
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
Képalkotás szívelégtelenségben
Echocardiographia
MR: struktura, ischaemia, viabilitás
Kiemelt érték gyulladásos és infiltratív betegségekben
Funkcionális analízis limitált pitvari ritmuszavarokban
CAVE: Fém implantátumok, claustrophobia, gadolinium
veseelégtelenségben
SPECT: ischaemia, viabilitás
Coronarographia, FFR mérés
(CT: coronariák non-invazív képalkotása)
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
A szívelégtelenség kezelése
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
Szívelégtelenség csacsi analógiája
Digitalis
Lógass répát a csacsid elé
Diureticum, ACEI, vasodilatator
Végy le a málhából
Béta-blockoló
Vezess be sebességkorlátozást
Resynchronisatios kezelés
Növeld a csacsi hatékonyságát
A szívelégtelenség kezelése
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
A szívelégtelenség kezelése
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
A szívelégtelenség kezelése
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
Mit NE tünetes systolés HF-ben!
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
ICD szívelégtelenségben
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
CRT szívelégtelenségben
Eur H J 2012; 33: 1787-1847
Acut szívelégtelenség precipitátorai
Rhythmuszavar (pitvarfibrillatio, flattern, SVT, VT)
Hypertensiv excessus
Myocardialis ischaemia / infarctus
Anaemia
Pajzsmirigy betegség
Compliance hiánya (túlterhelés, gyógyszerelés)
Gyógyszeres interactio
Pulmonalis embolisatio
Infectio
Acut szívelégtelenség kezelése
Oxigén
Morfin
Anticoagulans?
Vasodilatator
Diureticum
Pozitív inotrop
Revascularisatio, szívsebészet
Mechanicus keringéstámogatás
Szívtransplantatio
Diureticumok
Congestiv tünetek esetén elengedhetetlenek
Randomizált vizsgálatban sohasem vizsgálták
Csúcshatású diureticum: furosemid
5-30’-en belül vasodilatator
Renalis Na, ion és víz excretio ↑
AHF-ben: neurohumoralis aktivációt ↓
Főleg ACS-ban a vasodilatatorok preferálandóak
>1 mg/kg felett reflex vasoconstrictiot okoz
Diureticumok
Klinikai súlyosságtól függő kezdőadag:
– Mérsékelt AHF: 20-40 mg FSD
– Súlyos AHF: 40-100 mg FSD
Klinikai válasznak megfelelő dózistitrálás
Folyadék retenció csökkenésekor dózis redukció
szükséges
Vesefunctio és ionogram szorosan követendő
Ionpótlás (K+, Mg2+ )
Diureticumok
Diureticum rezisztencia esetén:
– Só-víz bevitel megszorítása
– Hypovolaemia esetén folyadékpótlás
– Dózisemelés, beadás gyakoriságának ↑
– Folyamatos infusios adagolás
– Kombináció
– Pozitív inotrop kezelés
– ACE gátló adagjának mérséklése / elhagyása
– Extracorporalis folyadékelvétel
Vasodilatator
Nitrátok
– Csökkentik a pulm. pangást
– SV csökkentése nélkül
– Nem növelik a szív O2 igényét
– Venodilatator, arteriás dilatator
– Nitrát + kis dózisú FSD hatékonyabb, mint nagy
dózisú FSD
– Iv (20 μg/perc → 200 μg/perc), sl, po
– Hátrány: tolerancia 16-24 óra múlva
– Óvatosan aorta stenosis mellett, 90-100 Hgmm
SBP esetén
– Cél: 10 Hgmm-es középnyomás csökkentés
– 90 Hgmm SBP alatt elhagyni
Vasodilatator
Nitroprussid
–0,3 μg/kg/perc → 1 μg/kg/perc
–Súlyos hypertensiv szívelégtelenségben
–Acut mitralis regurgitatioban
–Invazív vérnyomás monitorozás!
–Toxicitás: metabolitjai cyanidok
–AMI-ban hatása kétséges: „coronary
steal”
Vasodilatator
• Nesiritide
–Recombináns BNP
–Arteriás, venás, coronariás
–Preload, afterload ↓, CO ↑,
–Nincs direkt inotrop hatása
–Natriuresis ↑, RAAS, symp. rendszer ↓
–Nitrátoknál hatékonyabb, kevesebb
mellékhatással
–Klinikai tapasztalat kevés
Pozitív inotrop szerek
Indikáció:
–perifériás hypoperfusio
–therapia refrakter pulm. oedema
Óvatosan használandók:
–Oxigén igényt növelik
–Ic. kálcium terhelést fokozzák ált.
–Haemodynamika javítása mellett
hosszútávú mortalitást növelik
Pozitív inotrop szerek
 Dopamin
– Endogén katekolamin
– Hatás dózisfüggő:
• < 2 μg/kg/perc: dopaminerg
• 2-5 μg/kg/perc: β-agonista
• 5-20μg/kg/perc: α-agonista
 Dobutamin:
– Hatás: β1:β2 =3:1
– Pozitív ino- és chronotrop, enyhe arteriás vasodilatatiot okoz, arrhythmogen
– Kevésbé tachycardizál, de f. a.-ban fr. ↑ ↑
– Pulmonalis nyomást, PCWP-t csökkenti ált.
• PDEI: milrinone
– Pozitív inotrop + vasodilatator
– CO ↑, PCWP ↓, SVR, PVR ↓
– Ischaemiás eredetű AHF-ben biztonságosságuk kétséges
 Digitalis:
– Hatékonyságuk nem csökken szívelégtelenségben
– DIG Study: tüneteket enyhíti, rehospitalizációs igényt mérsékli, mortalitást nem
befolyásolja
– Főleg tachycardia indukálta AHF-ben javasolt adásuk, AMI-ban?
Emissio HF kórházi kezelése után
 Az exacerbáló tényező megoldott
 A volumen status (legalább közel) optimális
 Sikeres átállás i. v.-ról p. o. diureticum kezelésre
 A beteg és családja educatioja teljes
 A gyógyszeres kezelés (legalább közel) optimális
 7-10 napon belüli kontroll
 Min. 24 órája stabil gyógyszeres kezelés
 Min. 24 órája i. v. diureticumra, ill. poz. inotrop kezelésre nem volt
szükség
 A beteg fennjár, functionalis kapacitása meghatározható
 Otthoni mérleg, gondozásbavétel megoldott
Köszönöm a
figyelmet!